劉光香，費夏瑋，張士偉，趙曉智，汪 維，李笑弓，郭宏騫

(南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院泌尿外科，江蘇南京 210008)

·臨床研究·

X線聯(lián)合B超定位下微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術治療復雜性腎結石286例分析

劉光香，費夏瑋，張士偉，趙曉智，汪 維，李笑弓，郭宏騫

(南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院泌尿外科，江蘇南京 210008)

目的 探討X線聯(lián)合B超定位在微創(chuàng)經(jīng)皮腎碎石術(mPCNL)治療復雜性腎結石中的安全性和臨床療效。方法 2007年08月至2013年08月，采用X線聯(lián)合B超定位引導穿刺建立經(jīng)皮腎鏡通道行mPCNL術治療286例復雜性腎結石，分別建立1～3個工作通道，同期或分期進行碎石處理，對手術時間、手術并發(fā)癥、結石清除率等臨床資料進行分析。 結果 286例均成功建立經(jīng)皮腎通道，256例行Ⅰ期碎石術，21例行Ⅱ期，9例行Ⅲ期；19例因結石殘留術后配合體外沖擊波(ESWL)治療；無發(fā)生腸道、肝、脾、肺等臟器損傷；術后出現(xiàn)尿源性膿毒癥3例；術后一月總凈石率93.7%(268/286)，手術時間35～168 min，平均(49.5±18.0)min，平均X線曝露時間(2.5±1.3)min/例次，平均住院時間(8.5±2.6)d。結論 X線聯(lián)合B超定位引導經(jīng)皮腎鏡碎石術治療復雜性腎結石，可提高穿刺的準確性和成功率，增加一期結石清除率，減少并發(fā)癥，減少放射線損害。

經(jīng)皮腎鏡取石術；超聲；X線；腎結石

經(jīng)皮腎鏡碎石術(percutaneous nephrolithotomy, PCNL)是目前治療上尿路結石的首選治療方法之一，在國內(nèi)各大中心主要以經(jīng)皮微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(minimally invasive PCNL，mPCNL)為主，術中建立理想的經(jīng)皮腎穿刺通道是該手術成功的堡壘。目前國內(nèi)術中引導定位的方式分為兩類：C臂X線和B超。2007年08月至2013年08采用X線聯(lián)合B超術中穿刺引導mPCNL術治療286例復雜性腎結石，一期清石率高，療效滿意，并發(fā)癥少，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本組患者286例，其中男性197例，女性89例；年齡18～69歲，平均(46.8±11.4)歲；左腎結石181例，右腎結石92例，雙腎結石13例。主要臨床表現(xiàn)為腰背區(qū)酸脹不適128例，膿尿9例，血尿38，反復感染8例，無明顯臨床癥狀者103例。全部病例均經(jīng)泌尿系超聲、泌尿系平片(plain film of kidney-ureter-bladder，KUB)、靜脈腎盂造影(intravenous pyelography, IVP)或CT泌尿系結石三維重建確診。結石長徑1.9～6.5 cm，平均(4.2±1.9)cm。其中完全性鹿角形腎結石192例，既往患側腎臟開放手術或mPCNL者59例，孤立腎腎結石28例?；寄I無明顯或輕度腎積水206例(側)，中度腎積水57例(側)，重度腎積水23例(側)。術前行中段尿培養(yǎng)+計數(shù)+藥敏，常規(guī)KUB、B超、CT檢查，明確診斷，并顯示有無腎盂、腎盞積水；根據(jù)KUB測量結石大小。合并高血壓病71例，糖尿病29例，泌尿系感染32例，腎功能不全13例。

1.2 病例入選與排除標準復雜性腎結石的入選標準如下：①單發(fā)或多發(fā)性大結石(結石最大徑>2.5 cm)、鹿角形結石、部分鹿角形結石；②經(jīng)多次體外沖擊波碎石失敗者；③既往因腎結石曾行開放取石或mPCNL結石復發(fā)者；④因大結石梗阻引起腎功能受損者。排除標準：①未糾正的全身出血性疾??；②未接受正規(guī)治療的急性尿路感染或腎積膿；③嚴重心肺疾病，不能耐受麻醉者；④脊柱嚴重后凸或側彎畸形。

1.3 手術方法所有患者均在全麻下進行，首先取截石位，患側輸尿管留置F5輸尿管導管至腎盂，轉為俯臥位，腎區(qū)腹部下墊一枕使腰背成低拱形，患側腰凸彎，使肋間隙增寬。結合術前KUB、CT、B超檢查結石位置選擇穿刺點，穿刺點常位于腋后線與肩胛線之間的第12肋緣下或第11肋間。先進行B超定位，了解患腎的結構、結石的部位以及周圍臟器情況，測量皮膚至目標腎盞的距離，確定穿刺通道，用18 G穿刺針依照超聲引導穿刺線的方向與深度穿刺，避開腸道、肝、脾、胸膜等器官，穿刺針進入目標腎盞有落空感或有尿液溢出證實穿刺成功。此時啟用X線C臂機，從預先留置的F5輸尿管導管內(nèi)注入稀釋的泛影葡胺，觀察穿刺針已達目標盞，然后通過穿刺針芯將斑馬導絲放入集合系統(tǒng)，并在透視下觀察導絲放置情況，導絲最佳的位置是通過腎盂進入同側輸尿管或導絲盤旋于腎盂內(nèi)，在導絲引導下依次使用F12～F18的筋膜擴張器擴張通道，從F12開始，以F2遞增，擴張至F16～18，留置F16～18的Peel-away塑料薄鞘，建立經(jīng)皮腎取石、碎石通道。用8/9.8輸尿管硬鏡經(jīng)通道進入腎臟集合系統(tǒng)，以氣壓彈道碎石機或鈥激光擊碎結石，較大的結石用取石鉗將其夾出，粉碎的小結石則在灌注泵水流的驅動下經(jīng)造瘺鞘流出，一般先清理腎盂或目標盞的結石，然后利用輸尿管鏡上下擺動尋找其他各盞結石或腎盂結石，并進行碎石。在手術結束前再次啟動C臂機了解結石殘留情況，以利于有目標的查找結石。如結石不能一次取凈或術中出血較多導致視野不清時，可通過腎盞順行放置雙J管至膀胱，并留置腎造瘺管，5～7 d后再次行第二次取石。術后常規(guī)留置F5雙J管和F16或18硅膠腎造瘺管，常規(guī)術后第二天復查KUB，了解結石的殘留及雙J管的位置。一般術后3～5 d天拔除腎造瘺管，雙J管一般在術后4～8周內(nèi)拔除。

2 結 果

286例共建立了經(jīng)皮腎穿刺358通道，其中單側腎臟1個通道227例，2個通道46例，3個通道13例；256例行Ⅰ期碎石術，21例行Ⅱ期碎石術，9例行Ⅲ期碎石術；19例因結石殘留術后配合體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave llithotripsy,ESWL)治療，5例術后輸血，3例因出血嚴重需行選擇性腎動脈栓塞治療；無發(fā)生腸道、肝、脾、肺等臟器損傷；術后出現(xiàn)尿源性膿毒癥3例；手術前后肌酐無明顯變化(其中術前合并慢性腎功能不全者，術后血肌酐較前有所改善)。本組病例術后1月總凈石率93.7%(268/286)，手術時間35～168 min，平均(49.5±18.0)min，平均X線曝露時間(2.5±1.3)min/例次，平均住院時間(8.5±2.6)d。

3 討 論

復雜性腎結石包括鹿角形結石、多發(fā)結石、孤立腎結石、既往開放術后結石復發(fā)、異位腎結石、馬蹄腎結石或者直徑>2.5 cm的腎盂結石[1-2]。既往對于復雜性腎結石的治療方案主要以開放取石為主，但是開放性手術具有創(chuàng)傷大、恢復慢、并發(fā)癥多等缺點，目前mPCNL已逐步取代既往的開放手術成為復雜性腎結石的首選手術方式。

目標腎盞的穿刺是mPCNL的一個重要環(huán)節(jié)，直接關系到手術的效果、術中出血量、手術中的副損傷、甚至手術的成功與否。因此，一定在影像學引導下精確定位穿刺，禁止盲目穿刺，以免引起不必要的副損傷。目前穿刺引導的方式有CT、X線和B超，國外學者認為CT是最安全快捷的定位方式[3]，而國內(nèi)常用C臂X線和B超定位引導，兩者各有優(yōu)缺點。

X線定位：X線透視能實時監(jiān)視穿刺、擴張、導絲和筋膜擴張器置入的全過程，有效避免導絲外逸、通道擴張過深或過淺及假道形成等意外情況的發(fā)生；手術結束前還可以用來判斷是否存在殘余結石；是大多數(shù)泌尿外科醫(yī)生比較熟悉的一種定位方式，具有學習曲線短、易于掌握的特點。但是，X線圖像是二維平面圖像，對腎臟集合系統(tǒng)和結石位置缺乏空間立體信息，極大地增加了損傷周圍臟器的風險，降低了穿刺的成功率。X線對醫(yī)生和患者均有一定程度放射性損傷[4-5]，但是通過適當?shù)腦線防護，可以將損害程度盡可能地減少。

B超定位：B超定位具有便捷、準確、可良好地顯示透X線結石、不需要造影劑等優(yōu)點[6]。通過B超實時提供穿刺通道的三維立體信息，它不但能清楚分辨腎臟各組腎盞的前后及結石的位置、腎實質的厚度，還可以了解穿刺路徑的組織器官結構、穿刺方向和深度，有效提高穿刺定位的準確性，明顯提高穿刺成功率。但同時也有不足：術中無法清晰監(jiān)視通道擴張、建立的全過程，不能像X線那樣能夠清晰地全貌顯示結石、腎盞、導絲及擴張器之間的位置關系;對于無積水腎結石的病例，由于結石腎盂間隙小，放置導絲時容易出現(xiàn)“導絲放置困難、外逸”情況，引起假道形成甚至腎臟貫通傷。另外，對于肥胖的患者由于皮下及腎周脂肪較厚，使超聲能量過度衰減，影響聲像圖的清晰度，尤其會影響對穿刺針頭深度的判斷。

X線聯(lián)合B超定位進行引導穿刺建立經(jīng)皮腎通道，是一種更安全、準確的方法，實現(xiàn)了兩種定位方式的取長補短[7]。在穿刺階段利用B超定位可以避免周圍臟器的損傷，有效地提高了目標盞穿刺的成功率，減少了多次穿刺引起的腎臟損傷及放射線暴露時間，同時縮短了手術時間及并發(fā)癥；利用X線監(jiān)視下完成導絲的置入、通道的擴張過程，可以避免導絲外逸和擴張過深或過淺，提高了通道建立的成功率和安全性；在碎石結束前行X線透視評估有無結石殘留，提高了結石的清除率。

本組病例術后1月總凈石率93.7%(268/286)，凈石率稍高于國內(nèi)同類報道[7]。無發(fā)生腸道、肝、脾、肺等臟器損傷，平均X線曝露時間2.5 min/例次，X線曝露時間明顯低于單純X線定位引導PCNL[4]。

總之，X線聯(lián)合B超定位引導mPCNL治療復雜性腎結石可以明顯提高目標腎盞的穿刺成功率和一期結石清除率，減少手術并發(fā)癥和放射暴露，是一項值得臨床推廣的技術。

[1] EL-NAHAS AR, ERAKY I, SHOKEIR AA, et al. Factors affecting stone-free rate and complications of percutaneous nephrolithotomy for treatment of staghorn stone[J]. Urology, 2012, 79(6):1236-1241.

[2] RESORLU B, KARA C, OGUZ U, et al. Percutaneous nephrolithotomy for complex caliceal and staghorn stones in patients with solitary kidney[J]. Urol Res, 2011, 39(3):171-176.

[3] MATLAGA BR, SHAH OD, ZAGORIA RJ, et al. Computerized tomography guided access for percutaneous nephrostolithotomy[J]. J Urol, 2003, 170(1):45-47.

[4] KUMARI G, KUMAR P, WADHWA P, et al. Radiation exposure to the patient and operating room personnel during percutaneous nephrolithotomy[J]. Int Urol Nephrol, 2006, 38(2):207-210.

[5] MAJIDPOUR HS. Risk of radiation exposure during PCNL[J]. Urol J, 2010, 7(2): 87-89.

[6] 劉慶祚，王科，趙俊杰，等. B超引導下經(jīng)皮腎鏡取石術治療上尿路結石1289例臨床總結[J].中華泌尿外科雜志，2010,10:683-686.

[7] WANG Y, JIANG F, HOU Y, et al. Doppler ultrasound and X-ray-guided percutaneous nephrolithotomy with one-step balloon dilation for complex renal stones[J]. Urol Int, 2013, 91(3):326-330.

(編輯 何宏靈)

X-ray and ultrasound guided minimally invasive percutaneous nephrolithotomy for complex renal stones

LIU Guang-xiang, FEI Xia-wei, ZHANG Shi-wei, ZHAO Xiao-zhi, WANG Wei, LI Xiao-gong, GUO Hong-qian

(Department of Urology,Nanjing Drum Tower Hospital, Affiliated Hospital of Medical School of Nanjing University, Nanjing 210008, China)

Objective To assess the safety and efficacy of ultrasound and X-ray guided minimally invasive percutaneous nephrolithotomy (mPCNL) in the treatment of complex renal stones. Methods Data of 286 renal stone patients who underwent mPCNLs during August 2007 and August 2013 were retrospectively analyzed. Ultrasound and X-ray guided mPCNL was performed under general anesthesia. Results The 286 patients included 197 male and 89 female, with a mean age of (46.8±11.4) years. The mean operation time was(49.5±18.0)min (ranging 35～168 min). The average fluoroscopic screening time was (2.50±1.31) min (ranging 2～8 min). Successful access to the collecting system was 100% (286/286). No severe complications occurred. One month after operation, the stone-free rate increased to 93.7%(268/286). Conclusions Ultrasound combined with X-ray to guide mPCNL for the management of complex renal stones is safe and effective with high stone-free rate and short operation time.

percutaneous nephrolithotomy; ultrasound; X-ray; renal stone

2014-09-12

2014-10-22

國家青年科學基金項目(No.81302542)、南京市醫(yī)藥衛(wèi)生科研課題(No.YKK13055)

李笑弓，主任醫(yī)師.E-mail：lxg6691@126.com

劉光香(1977-)，男(漢族)，碩士，主治醫(yī)師，從事泌尿生殖系腫瘤、微創(chuàng)泌尿外科、腎移植基礎與臨床研究.E-mail：dr.liuguangxiang@gmail.com

R697

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2015-01-005