陳 明，王 潤，柳 靖

(東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院泌尿外科，江蘇南京 210009)

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陰莖假體植入術(shù)的臨床應(yīng)用與手術(shù)技巧(附光盤)

陳 明，王 潤，柳 靖

(東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院泌尿外科，江蘇南京 210009)

陰莖勃起功能障礙患者在接受藥物及其他保守治療后仍不能獲得滿意勃起時，陰莖假體植入術(shù)是理想的選擇。陰莖假體植入后，無論患者本人還是其性伴侶都有很高的性生活滿意度。近年來，國內(nèi)接受陰莖假體植入術(shù)的患者越來越多。本文主要介紹陰莖假體植入術(shù)的臨床應(yīng)用與手術(shù)技巧。

勃起功能障礙；陰莖假體植入術(shù)

陰莖勃起功能障礙(erectile dysfunction，ED)是中老年男性的常見病，據(jù)MMAS(Massachusetts Male Aging Study)研究表明在40～70歲的美國男性中約有52%患有不同程度的ED，近年來國內(nèi)多個ED流行性病學(xué)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)國人有同樣高的發(fā)病率[1]。盡管大多數(shù)ED患者可通過口服5型磷酸二酯酶抑制劑(phosphodiesterase type 5 inhibitors，PDE5i)等方法進(jìn)行有效治療，但仍有約20% 的ED 患者在接受多種保守治療后仍不能獲得滿意的勃起。在美國泌尿外科學(xué)會(American Urological Association，AUA)、歐洲泌尿外科學(xué)會(European Urological Association， EAU)以及中華醫(yī)學(xué)會男科學(xué)分會的ED診療指南中，陰莖假體植入(penile prosthesis implantation，PPI)作為ED 的第三線療法是口服藥物及其他治療無效的ED患者唯一理想的選擇，同時，中國食品與藥品質(zhì)量監(jiān)督管理局(Chinese Food and Drug Administration of Quality Supervision, FDA)在2000年也已批準(zhǔn)陰莖假體植入術(shù)在國內(nèi)施行。隨著陰莖假體設(shè)計與材料的不斷完善、陰莖假體植入手術(shù)技術(shù)的日趨成熟、術(shù)后并發(fā)癥的逐漸減少、術(shù)后患者性生活滿意度的不斷提高，國內(nèi)接受陰莖假體植入的患者也在逐年增加。辛鐘成等[2]回顧性分析了他們近10年完成的224例陰莖假體植入術(shù)的病例資料，結(jié)果顯示陰莖假體植入術(shù)對中國的ED患者是安全有效的。

1 陰莖假體植入術(shù)的臨床應(yīng)用

陰莖假體通?？煞譃榉桥蛎浶秃涂膳蛎浶蛢煞N。目前臨床常用的是三件套可膨脹性假體。三件套可膨脹性假體包括成對的圓柱體、儲水囊、泵3個部件，患者植入三件套假體后，陰莖外觀上接近生理疲軟和勃起狀態(tài)，同時具有隱蔽性好的特點，它的出現(xiàn)和完善使陰莖假體植入術(shù)發(fā)生了革命性的變化。目前國際上使用較多的三件套假體是AMS 700系列以及Coloplast/Mentor Alpha 1系列等。近年來，親水涂層、加抑菌涂層的假體的出現(xiàn)降低了陰莖假體植入術(shù)的術(shù)后感染機(jī)率。一項對14項臨床研究中9 910例假體植入術(shù)的薈萃分析顯示未用抑菌涂層的假體植入術(shù)術(shù)后感染率為2.32%，采用親水涂層的假體術(shù)后感染率為1.11%，而采用加抑菌涂層的假體的術(shù)后感染率低至0.55%[3]。

陰莖假體植入術(shù)的適應(yīng)證為其他方法治療無效的器質(zhì)性ED患者，如骨盆骨折、盆腔手術(shù)、脊髓損傷、高血壓、高血脂、糖尿病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致ED患者。值得我們特別關(guān)注的是國外前列腺癌患者在陰莖假體植入術(shù)中所占的比例。一項回顧性研究對美國醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)Commercial 和Medicare的數(shù)據(jù)庫中近11年施行陰莖假體植入術(shù)的1 365例和1 225例患者的資料進(jìn)行分析，結(jié)果顯示前列腺癌患者分別占到39%和46%，而在Johns Hopkins醫(yī)院接受假體植入術(shù)的391例患者中51%有前列腺癌[4]。近年來，國內(nèi)前列腺癌發(fā)病率有升高趨勢，在前列腺癌根治術(shù)、放療等治療手段對疾病有效治療控制的同時，對患者勃起功能的損傷也需引起國內(nèi)同仁的關(guān)注。Peyronie’s病、陰莖異常勃起、海綿體纖維化等陰莖疾病繼發(fā)的ED也是陰莖假體植入術(shù)的適應(yīng)證。CHUNG等[5]對138例采用AMS 700 CX和Coloplast/Mentor Titan的假體植入治療的Peyronie’s病患者5年的隨訪結(jié)果顯示患者術(shù)后療效滿意。

假體的選擇應(yīng)在患者充分了解不同假體的特點、使用方法及注意事項后，根據(jù)患者的意愿和病情，由醫(yī)患雙方共同決定。一般除存在明顯的禁忌證的ED患者外，所有準(zhǔn)備行陰莖假體植入的ED患者首先推薦使用三件套膨脹性假體。其他假體目前主要應(yīng)用于特定的患者群，如嚴(yán)重的周圍神經(jīng)疾病以及截癱的患者，可考慮植入單件套假體。兩件套假體一般用于儲水囊放置有困難或有禁忌的患者，如放療或盆腔手術(shù)導(dǎo)致恥骨后間隙閉塞以及骨盆內(nèi)有移植腎的患者。

2 陰莖假體植入術(shù)的手術(shù)技巧

筆者在科室名譽(yù)主任美國王潤教授的協(xié)助下于國內(nèi)較早開展了陰莖假體植入術(shù)，積累了一定的手術(shù)經(jīng)驗，這里主要以三件套可膨脹性假體為例介紹陰莖假體植入術(shù)的手術(shù)技術(shù)。陰莖假體植入術(shù)主要有兩種手術(shù)入路：經(jīng)陰莖陰囊徑路和經(jīng)恥骨上徑路。經(jīng)陰莖陰囊徑路的優(yōu)勢在于提供了良好的手術(shù)視野，利于陰莖腳的暴露以及陰莖背神經(jīng)的保護(hù)，同時術(shù)者可以在直視下放置泵。它的缺點是儲水囊不能在直視下植入膀胱前間隙，對既往有盆腔手術(shù)史的患者有一定困難。采用經(jīng)恥骨上徑路，術(shù)者可以在直視下將儲水囊植入膀胱前間隙，但泵放置困難，還存在損傷陰莖背神經(jīng)的風(fēng)險。我們多采用經(jīng)陰莖陰囊徑路。

手術(shù)開始后首先留置導(dǎo)尿管，避免損傷尿道。在陰莖陰囊交界處橫行或縱行切開皮膚，切口長約4 cm，逐層切開皮下組織、肉膜、筋膜，顯露陰莖部尿道，再向兩側(cè)陰莖腳分離顯露陰莖海綿體。在陰莖海綿體根部選定切口位置，在切口兩側(cè)留置3-0可吸收線后切開海綿體白膜1 cm，使用海綿體擴(kuò)張器擴(kuò)張海綿體近端和遠(yuǎn)端，測量海綿體隧道的長度，擴(kuò)張時需注意角度和力度，防止損傷陰莖海綿體縱隔、白膜和尿道。陰莖海綿體縱隔穿孔一般不需處理，白膜穿孔則需行修補(bǔ)術(shù)。尿道穿孔屬于較嚴(yán)重的并發(fā)癥，需在行尿道修補(bǔ)術(shù)后1月再考慮二期行陰莖假體植入。

選擇合適的圓柱體是陰莖假體植入術(shù)成功與否的關(guān)鍵，一般根據(jù)陰莖海綿體隧道的測量長度和擴(kuò)張器的直徑選擇合適的圓柱體，我們的標(biāo)準(zhǔn)是長度小于海綿體隧道0.5 cm，直徑小于擴(kuò)張器0.1 cm。同時其他助手配制抗菌素溶液，一般按慶大霉素32萬U、青霉素60萬U單位加入1 000 mL生理鹽水的比例配制。選擇合適型號假體，注水排盡圓柱體、儲水囊、泵的空氣后連接檢驗各部件功能是否正常，用套硅膠管的血管鉗夾閉各部件管路，置入抗菌素溶液中待用。置入圓柱體前用抗生素溶液沖洗海綿體隧道腔，待兩側(cè)陰莖海綿體擴(kuò)張并證實陰莖海綿體切口與圓柱體輸出管位置合適后，將圓柱體插入海綿體遠(yuǎn)端，在Keith針和縫線引導(dǎo)下將圓柱體帶入海綿體內(nèi)，確保圓柱體尖端位于海綿體最末端的陰莖頭下方。將圓柱體近端插入陰莖腳，檢查圓柱體有無扭曲折疊并及時調(diào)整后閉合切口。

儲水囊一般放置于恥骨后的膀胱前間隙(Retzius space)，術(shù)者用食指經(jīng)外環(huán)口戳過精索內(nèi)下側(cè)橫筋膜，再在恥骨上分離出膀胱前間隙。HENRY等[6]通過對尸體解剖對該間隙相關(guān)的恥骨結(jié)節(jié)、膀胱、腹股溝環(huán)以及髂外靜脈的位置關(guān)系做了詳盡的測量研究，有較高的臨床指導(dǎo)價值。對于盆腔手術(shù)后膀胱前間隙分離困難的患者還可以選擇將儲水囊放置在腹壁下腹直肌和腹橫肌之間或者腹橫肌和腹膜之間，STEMBER等[7]的研究顯示陰莖假體的儲水囊放置在腹壁下同樣是安全的。最后在陰囊最低位正中皮膚與肉膜之間分離出大小約4 cm×4 cm的間隙安置泵。儲水囊注入純凈的無菌生理鹽水，調(diào)整圓柱體、儲水囊、泵的進(jìn)出管路長度并連接各部件，擠壓泵觀察陰莖勃起和疲軟情況，確認(rèn)各部件工作正常后縫合切口。

術(shù)畢應(yīng)輕度充盈圓柱體，將陰莖保持在半勃起狀態(tài)，傷口加壓包扎防止血腫形成，術(shù)后常規(guī)使用抗生素。術(shù)后24 h可拔除尿管。術(shù)后2周后開始膨脹試驗，使患者逐步學(xué)會假體的使用方法。術(shù)后2月可嘗試性交。假體機(jī)械故障和感染是主要的術(shù)后并發(fā)癥，操作技術(shù)與細(xì)節(jié)處理的完善與提高，是減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。

3 小結(jié)與展望

陰莖假體尤其是三件套可膨脹性假體具有屈伸自如、柔韌兼顧、隱蔽舒適的特點，對于保守治療方法無效的ED患者具有廣泛的臨床應(yīng)用前景。隨著國際上高科技含量的新型假體的出現(xiàn)和應(yīng)用、國產(chǎn)假體的問世和成熟、國內(nèi)泌尿男科醫(yī)生手術(shù)操作熟練程度的不斷提高，這些因素必將促使陰莖假體植入術(shù)在國內(nèi)的推廣。

[1] HONG K, XU QQ, ZHAO YP. et al. Andrology in China: current status and 10 years’ progress[J]. Asian J Androl， 2011，13(4): 512-518.

[2] SONG WD, YUAN YM, CUI WS, et al. Penile prosthesis implantation in Chinese patients with severe erectile dysfunction: 10-year experience[J]. Asian J Androl，2013， 15(5): 658-661.

[3] MANDAVA SH, SEREFOGLU EC, FREIER MT. et al. Infection retardant coated inflatable penile prostheses decrease the incidence of infection: a systematic review and meta-analysis[J]. J Urol， 2012， 188(5): 1855-1860.

[4] SEGAL RL, CAMPER SB, BURNETT AL.Modern utilization of penile prosthesis surgery: a national claim registry analysis[J]. Int J Impot Res， 2014， 26(5): 167-171.

[5] CHUNG E, SOLOMON M, DEYOUNG L.et al.Comparison between AMS 700TMCX and ColoplastTMtitan inflatable penile prosthesis for Peyronie’s disease treatment and remodeling: clinical outcomes and patient satisfaction[J]. J Sex Med，2013， 10(11): 2855-2860.

[6] HENRY G, HSIAO W, KARPMAN E. et al. A guide for inflatable penile prosthesis reservoir placement: pertinent anatomical measurements of the retropubic space[J]. J Sex Med，2014，11(1): 273-278.

[7] STEMBER DS, GARBER BB, PERITO PE. Outcomes of abdominal wall reservoir placement in inflatable penile prosthesis implantation: a safe and efficacious alternative to the space of Retzius[J]. J Sex Med，2014， 11(2): 605-612.

(編輯 王 瑋)

Penile prosthesis implantation: clinical application and surgical techniques

CHEN Ming, WANG Run, LIU Jing

(Department of Urology, Zhongda Hospital Affiliated to Southeast University, Nanjing 210009, China)

Penile prosthesis implantation (PPI) may be considered for patients with severe erectile dysfunction who do not respond to pharmacotherapy or other non-surgical treatments as it produces the highest satisfaction rate among the treatment options. The number of patients undergoing PPI is increasing in recent years in China. In this review, clinical application and surgical techniques of PPI are introduced.

erectile dysfunction; penile prosthesis implantation

2014-10-08

2014-11-03

陳明(1963-)，男(漢族)，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師.研究方向：泌尿系腫瘤及男性生殖的基礎(chǔ)與臨床研究.E-mail：mingchen0712@hotmail.com

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10.3969/j.issn.1009-8291.2015-01-001