楊 敏，何雨芩，郎秀瓊，陳 強，黃智勇，白智宏，陳東風，王正國

（1.第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所消化內科，重慶400042；2.重慶大學通信工程學院 400030；3.西南大學教員教育學院，重慶400715；4.第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所，重慶400042）

隨著社會因素和醫(yī)療環(huán)境的不斷變化，醫(yī)學教學的內外部環(huán)境也產生了變化［1－2］。在臨床實習中，教員和學員可能面臨諸多復雜的問題，如學員面臨著就業(yè)與考研的兩難境遇、面臨醫(yī)療糾紛及醫(yī)患矛盾等沖擊，這些可影響臨床實習，甚至導致臨床教學質量下滑。消化內科學是一門實踐性及專業(yè)性很強的學科，尤其是臨床實習階段，該階段是培養(yǎng)學員正確臨床思維的重要階段，是學員成長的必經之路，亦是搭建知識框架使之系統(tǒng)化的一個過程［3］。隨著消化系統(tǒng)疾病學診療新技術不斷涌現和發(fā)展，短暫的實習階段要求學員掌握的內容較多而難。如何利用有限的實習時間將課堂理論知識與臨床實踐有機結合起來，解決理論和實踐脫節(jié)的問題，更好地培養(yǎng)學員的臨床動手和綜合分析能力，值得進一步深入探討。

本文通過分析消化內科臨床實習特點和現狀，提出一種“以高度概括性地理論講授及專題講座為基礎，以提升床旁教學質量、培訓良好臨床思維能力為核心，以臨床技能培訓為補充的三位一體的整體化臨床實習模式”，三者有機結合、相互滲透、互為補充，其核心思路是將后期的臨床實習教學看作一個整體來完成，將整體化、抽象化的教學概念具體化，幫助學員對所學知識提煉和總結，并保證臨床教學設計的程序性和可操作性。

針對本院2009～2010級五年制本科專業(yè)的實習學員，本研究表明：與常規(guī)的臨床實習教學比較（62例），“三位一體的整體化臨床實習”組（74例）的學員出科綜合理論考試成績及臨床技能考核綜合成績（包括病史采集、病例分析、消化內科常規(guī)操作技能、腹部體格檢查、影像病理資料及實驗室指標的分析等）差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。另外，問卷調查研究表明，學員對“三位一體的整體化臨床實習”教學模式的贊成支持率為94.37%（67/71）。由此提示，“三位一體的整體化臨床實習”教學模式比常規(guī)的臨床實習教學的效果更好，提高了臨床實習的教學質量，同時可促使學員提高分析問題、解決問題能力及正確的臨床思維能力。

盡管這一整體化臨床實習教學模式有明顯的優(yōu)越性，但在消化內科的實踐存在一定的困難和挑戰(zhàn)，本文對其產生的原因進行了分析，并提出對策與建議。

1 消化內科臨床實習模式存在的主要弊端

目前，消化內科臨床實習模式存在的主要弊端包括：（1）實習時間相對較短，內容交叉重復，課程設置缺乏宏觀統(tǒng)籌及整體優(yōu)化，過分強調消化內科學自身的概念、規(guī)律等邏輯體系，忽視了不同學科之間的相互交叉與滲透，導致學員負擔過重、但所學知識單一、適應面窄；（2）部分學員未能從傳統(tǒng)灌輸式、填鴨式教學方法中脫離出來，重理論、輕實踐，側重對臨床癥狀、病理及影像學表現與診療原則的講解，輕視操作技能、科研能力和臨床思維能力的訓練，缺乏醫(yī)患交流與溝通技巧的訓練，難以彌補理論知識和臨床實踐脫節(jié)的弊端；（3）尚欠缺高度概括性、整合性的理論基礎與臨床專業(yè)知識的講授或專題講座。

2 開展實施三位一體整體化臨床實習模式存在的困難

2.1 帶教教員的因素，難以實現精良師資帶教 精良師資帶教是成功開展三位一體的整體化臨床實習模式的基礎［4－5］。目前參與帶教的教員多為中、青年主治醫(yī)生或高年資住院醫(yī)生，他們的日常臨床醫(yī)療工作非常繁重（負責患者、出門診、內鏡操作等），甚至處于超負荷工作狀態(tài)，還需承擔教學、科研任務，如發(fā)表論文與基金申請等，使得教員沒有足夠的時間和精力專注實習帶教。另外，即使醫(yī)院和科室對臨床實習教學給予極大的重視，但目前對臨床教員的考評、晉升多以臨床醫(yī)療工作、學術論文及科研基金為主，而費時費力的實習帶教工作尚缺乏有效客觀考核指標。另外，因實習時間短，一般約3周，教員和學員之間難以產生濃厚的師生情誼。上述因素使得教員難以將有限的精力十分積極的投向教學工作，難以在有限的實習時間內給學員傳授最核心、最精華的內容，難以通過床邊教學彌補課堂授課的局限性。

2.2 患者方面的因素，難以落實獨立動手的實踐操作 消化內科急難危重癥患者多（如消化道大出血、重癥急性胰腺炎、消化道晚期腫瘤、肝硬化失代償等），部分患者伴有焦慮、抑郁狀態(tài)，不愿與學員交流病情或配合查體，對臨床教學工作心存抵觸，導致學員就無法順利完成教學任務；另外，消化內科診療新技術的發(fā)展日新月異（內鏡下早癌的診療技術、內鏡下膽道取石及支架置入、超聲內鏡診療等技術），消化病學的教學內容，臨床技能操作多（如腹穿、胃管、空腸營養(yǎng)管、腸梗阻管、胃鏡、腸鏡等），因擔心并發(fā)癥的發(fā)生或操作失敗，患者存在恐懼心理，不愿讓臨床經驗不足的學員操作，導致學員實踐機會減少，影響實習生對臨床技能的掌握。此外，近年來存在醫(yī)患關系緊張和醫(yī)患糾紛增加，患者的維權意識亦增強，有的不負責任的媒體為爭奪眼球對醫(yī)患糾紛、醫(yī)療事故大肆渲染，夸大扭曲事實真相，導致醫(yī)患互不信任、雙方對立情緒或隔閡加重，為了保護學員，避免帶教引發(fā)醫(yī)患糾紛，帶教教員亦不敢輕易放手讓學員獨立操作，導致學員親自動手進行實踐操作等體驗感悟式教學難以落實［6－7］。

2.3 學員自身方面的因素，難以實現系統(tǒng)的臨床技能培訓近年來，隨著醫(yī)學本科的擴招，嚴峻的就業(yè)壓力隨之而來，在臨床實習中后期，正好面臨考研、擇業(yè)等重要人生選擇，有的學員把大部分的時間和精力投入到研究生備考中，而不考研或考研失敗的學員到處找工作或就業(yè)面試，犧牲了難能寶貴的臨床實習時間，很難保證消化臨床實習教學質量［8］。筆者在問卷調查中亦發(fā)現64.7%的實習學員表現出對畢業(yè)后的就業(yè)狀態(tài)感到過分擔心和困惑；考研的學員中，70.5%的學員在臨床實習中“一心二用”；有50.8%的學員擔心所學專業(yè)知識不能學以致用。另外，有的學員適應能力弱，缺乏主觀能動性、創(chuàng)新意識差，在實習中處于被動狀態(tài)，不積極不主動的觀摩學習；還有的學員怕吃苦、怕臟累，只是很被動地跟在教員后面，不愿深入到病房，來到患者身邊學習；另有的學員因擔心操作不成功會受到教學訓斥或因患者抵觸情緒不配合，致使學員動手機會減少，甚至對實習失去興趣。上述因素導致在臨床實習教學中，難以規(guī)范實現消化系統(tǒng)的臨床技能培訓。

3 解決消化內科三位一體的整體化臨床實習模式問題的對策

3.1 提高帶教教員素質、責任心和積極性 臨床實習帶教教員責任重大，工作好壞直接關系到學員臨床實習效果［9］，教員要充分意識到自身所擔負的神圣使命，樹立起強烈的責任意識，樹立愛崗敬業(yè)、無私奉獻良好形象。為保證臨床實習教學質量，消化內科堅持以人為本，不僅對教員給予足夠的關心、重視，充分肯定他們的重要作用，還對教員的職稱晉升、獎勵機會等做了適當傾斜。同時，消化內科采取了如下對策來解決問題：安排教學經驗豐富、具有良好醫(yī)德醫(yī)風、工作態(tài)度嚴謹的教員帶教；高度重視教學人才隊伍建設，定期對帶教教員進行集中培訓，如集體備課、試講，操作技能培訓，尤其是開展了“青年教員操作技能崗位練兵”和“精品實習示范課”等教學活動，并落實好傳、幫、帶等工作，從而提高教員自身綜合素質，使其具備堅實的理論知識與規(guī)范的臨床操作技能；還組織帶教教員學習教學改革和研究的相關文件，使教員充分理解臨床實習教學的目的意義、內容和要求?？剖疫€組建了教學督導專家小組，定期督導、考核教員帶教能力，把教員的醫(yī)德醫(yī)風、臨床教學、科研素質等方面作為考核的重要指標。上述措施有效地提高了消化內科臨床實習的教學水平，保證教學效果。

3.2 加強醫(yī)患溝通，采用形式多樣的床邊教學，規(guī)范臨床技能訓練 在消化內科的臨床實習中，開展了醫(yī)患溝通方面的講座，對學員加強了醫(yī)患交流和溝通的技能培訓。在培養(yǎng)學員臨床思維的同時，讓學員早期接觸患者，針對患者不同病情開展多形式、多層面的溝通，注重強化學員語言藝術的親切性、知識性和通俗易懂性。另外，在實習前預先選好患者，提前與患者就實習事宜進行良好溝通，減少醫(yī)患矛盾醫(yī)療糾紛的發(fā)生。在三位一體的整體化臨床實習模式中，床邊教學扮演極其重要的角色，將直接影響整體化臨床實習教學質量。為此，消化內科采取了“專職脫產帶教”措施，即教員全脫產，主要從事臨床實習教學工作，并根據科室運行情況進行宏觀掌控。在消化內科每周都有針對學員的4～6h的專題講座，還采用邊講邊示范、多媒體教學、典型病例分析及討論、內鏡圖像、影像學及病理資料等多種形式的教學。當遇有罕見或疑難重癥病例時，組織學員查找大量的文獻資料，引導學員有理有據的分析患者病情，并通過學生代表發(fā)言和集體討論，并讓學員充分熟悉并掌握診斷思維和治療方案等各個環(huán)節(jié)的原則和規(guī)律，從而培養(yǎng)學員良好的臨床思維的能力。

3.3 引導學員合理安排時間，加強系統(tǒng)性臨床技能培訓 消化內科和教學主管部門建立了有效的協作管理機制，并及時處理學員學習和生活中出現的困難，引導學員合理安排時間，使他們意識到因考研和擇業(yè)，荒渡實習的態(tài)度是不可取的。在實習期間，嚴格督促學員遵守實習紀律和制度，對于參加考研或找工作的這部分學員，亦要做好對消化內科典型病例的病史采集、體格檢查、病例匯報、書寫病歷，跟隨上級醫(yī)師查房、觀摩穿刺操作技術，并積極參加科室死亡和疑難病例討論，讓學員掌握對常見消化系統(tǒng)疾病的診療的基本方法和要求。消化內科技能培訓內容專業(yè)性很強且操作多，要求學員主動參與這些操作。操作前要求學員熟悉患者病情，明白穿刺必要性，并關注操作的適應證、禁忌證，并做好急救處理準備；操作時親自觀察和指導學員，操作后及時認真點評和總結；當經驗積累到一定程度時，學員可在在教員的指導和監(jiān)督下獨立進行操作，爭取使每一位消化科學習的學員都可獲得培訓機會，極大地促進了學員臨床技能的提高，彌補了課堂授課和床邊教學的不足。

總之，在消化內科實施三位一體的整體化臨床實習模式的實踐證明，該模式在理論聯系實際，豐富學員臨床知識，強化臨床思維，提高臨床技能方面優(yōu)勢明顯，但還面臨一些困難與挑戰(zhàn)，隨著整體化臨床教學的不斷推進，相信可摸索出一套科學嚴謹、行之有效消化內科臨床實習教學新模式。

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