曹重陽，羅慶華 綜述，蒙華慶審校

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心理衛(wèi)生中心 400016）

肌萎縮脊髓側(cè)索硬化癥（Amyotrophic lateral sclerosis，ALS）是侵犯脊髓前角細(xì)胞、腦干后角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元、皮質(zhì)錐體細(xì)胞及錐體束，具有上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元并存損害的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。患者多數(shù)表現(xiàn)為進(jìn)行性四肢乏力（如握力下降、步履蹣跚，占80%）及延髓功能障礙（如構(gòu)音困難、吞咽困難，占20%），在疾病診斷后平均3年內(nèi)死于呼吸衰竭［1］，因此又以“漸凍癥”之名為社會大眾所關(guān)注。除了軀體活動(dòng)受限，前額葉認(rèn)知功能損害也很明顯，半數(shù)左右患者存在額葉執(zhí)行功能受損［2］。

到目前為止尚無治療ALS有效方法［3］，主要以控制癥狀及提高生活質(zhì)量（quality of life，QOL）為目的［1］。既往認(rèn)為患者軀體功能障礙越重，生活質(zhì)量越低［4］，但越來越多研究發(fā)現(xiàn)，即使軀體功能尚可，若患者存在焦慮抑郁情緒，生活質(zhì)量同樣低［5］，進(jìn)而使患者更易拒絕使用輔助呼吸、進(jìn)食等延長生命的措施［6］，直接影響預(yù)后，且產(chǎn)生抑郁情緒與病程無關(guān)。抑郁癥在ALS患者中發(fā)病率為11%～15%［7］，較一般人群更為常見，但實(shí)際存在抑郁癥狀的人數(shù)遠(yuǎn)高于此［8－9］。因此，對有焦慮抑郁的肌萎縮脊髓側(cè)索硬化癥患者進(jìn)行干預(yù)是十分必要的。

目前對ALS焦慮抑郁癥狀的治療主要分為藥物、心理干預(yù)及加強(qiáng)社會及技術(shù)支持和體育鍛煉等療法。

1 藥物治療

1.1 抗抑郁藥物治療 Kurt等［8］研究表明，阿米替林、舍曲林、氟西汀及帕羅西汀等常用藥物抗抑郁效果類似。阿米替林除可以減輕抑郁情緒，還可改善失眠及多涎癥狀，適合同時(shí)有失眠及吞咽困難的ALS患者。若逐漸加量至300mg/d、連續(xù)使用4～8周后抑郁癥狀仍未消失，需改用SSRIs［8］。對于一般患者，建議首選SSRIs（舍曲林、氟西汀及帕羅西汀），因SSRIs較阿米替林（TCAs）起效更快、不良反應(yīng)更小，這點(diǎn)對終末期患者尤為重要［8］。

1.2 抗焦慮藥物治療 目前尚無肌萎縮脊髓側(cè)索硬化癥患者服用抗焦慮藥物的對照研究。神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生常使用苯二氮卓類藥物（地西泮、勞拉西泮、阿普唑侖）及丁螺環(huán)酮以緩解患者的焦慮情緒［8］。Kurt等［8］相信在緩解患者恐懼與擔(dān)憂上，抗焦慮藥比任何改善呼吸功能的設(shè)備都有效，Anja Kurt則認(rèn)為每一個(gè)終末期患者都應(yīng)使用抗焦慮藥以改善生活質(zhì)量。

2 心理干預(yù)

盡管研究發(fā)現(xiàn)心理壓力越低的ALS患者生存時(shí)間越長，生活質(zhì)量越高［3］，但對肌萎縮脊髓側(cè)索硬化癥患者的心理干預(yù)并未得到充分的重視［10］，研究也比較少，可能與實(shí)際操作難度極大有關(guān)。Pagnini等［13］撰文提出：“肌萎縮脊髓側(cè)索硬化癥心理干預(yù)研究：時(shí)不可待”，闡述了研究的迫切性。

2.1 認(rèn)知行為療法 認(rèn)知行為療法是通過改變個(gè)體對某些事物不合理的看法與態(tài)度以改變心理問題的方法。對多種慢性疾病合并焦慮抑郁癥狀的患者治療有效，心理學(xué)家相信該療法同樣適用于肌萎縮脊髓側(cè)索硬化癥患者。應(yīng)對策略訓(xùn)練是認(rèn)知行為治療重要的組成部分。Francesco等［11］使用《運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病應(yīng)對方式量表》對85名ALS患者在疾病不同階段進(jìn)行了應(yīng)對策略調(diào)查，分析顯示積極的態(tài)度/行為與適應(yīng)性應(yīng)對策略是相互影響的，而認(rèn)知再評價(jià)、重新構(gòu)想與積極尋找支持、有效溝通等均是應(yīng)對不斷惡化病情的有效策略［12］。Kurt等［8］對1名伴有嚴(yán)重抑郁癥狀的肌萎縮脊髓側(cè)索硬化癥患者進(jìn)行心理治療及個(gè)案報(bào)道，在使用抗抑郁藥物起效后進(jìn)行心理干預(yù)，與患者探討可以改善患者情緒的生活事件，鼓勵(lì)其每2小時(shí)記錄情緒狀態(tài)及產(chǎn)生該情緒的原因，最后針對負(fù)性情緒進(jìn)行認(rèn)知行為治療。經(jīng)過4個(gè)月6次訪視，患者自述情緒狀態(tài)較前改善，但每周仍有1～2次出現(xiàn)移除呼吸機(jī)的想法。作者認(rèn)為藥物聯(lián)合認(rèn)知行為療法是值得推廣的，并對認(rèn)知行為治療提出幾點(diǎn)建議及該實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步研究的方向，但實(shí)驗(yàn)中患者情緒水平及生活質(zhì)量的改善缺乏數(shù)據(jù)支持，無法得出認(rèn)知行為治療對改善肌萎縮脊髓側(cè)索硬化癥患者焦慮抑郁癥狀有效的結(jié)論［13］。

2.2 催眠治療 催眠療法是當(dāng)代最早出現(xiàn)且作用確切的心理干預(yù)手段，被作為偏頭痛、多發(fā)性硬化、纖維肌痛綜合征等多種神經(jīng)障礙的輔助治療手段。Palmieri等［14］對8名肌萎縮脊髓側(cè)索硬化癥患者進(jìn)行了催眠（包括催眠治療和自我催眠訓(xùn)練），治療前后對患者或家屬/護(hù)理者焦慮抑郁水平、軀體癥狀及生存質(zhì)量進(jìn)行評分。結(jié)果顯示，經(jīng)過1個(gè)月的治療和訓(xùn)練，患者焦慮抑郁水平降低，人際交往及軀體癥狀得以改善，最意外的是家屬/護(hù)理者的焦慮水平也下降。而家屬/護(hù)理者情緒改善后可以給予患者更好的支持及照顧。該實(shí)驗(yàn)為臨床醫(yī)生提出了一種新的治療思路。

2.3 冥想 通過冥想可以獲得更加安詳及平衡的情緒，以緩解壓力、培養(yǎng)情緒的適應(yīng)性，這點(diǎn)被證明在普通人群及許多慢性疾病患者身上同樣適用。Pagnini等［15］將正念減壓法（MBSR）進(jìn)行改良后（包括音樂治療、氣功瑜伽、呼吸控制、寬恕訓(xùn)練等方面）運(yùn)用于8例ALS患者，作者提到因?yàn)橼は胫委熐捌谛鑼⒆⒁饬杏谧陨砀杏X，可能加重患者的失落和無望感，直面自己的恐懼與無力感也是冥想治療重要的組部分，產(chǎn)生強(qiáng)烈的憤怒和悲傷同樣是不可避免的，以上均可影響治療效果，但作者相信，冥想最終可以為患者提供克服不良情緒的辦法，下一步作者計(jì)劃進(jìn)行隨機(jī)對照研究來檢驗(yàn)冥想治療的作用。

3 社會支持系統(tǒng)

大量實(shí)驗(yàn)強(qiáng)調(diào)家屬/護(hù)理者和社會支持對提高ALS患者生活質(zhì)量的重要性，支持越好的患者產(chǎn)生焦慮與抑郁的概率相對越低［16－18］，而患者情緒狀態(tài)越好，其護(hù)理者/家屬焦慮水平越低［14］，患者神經(jīng)癥狀越重，護(hù)理者/家屬心理壓力越大［19］。所以心理干預(yù)不僅僅關(guān)乎患者個(gè)人，還應(yīng)包括其他護(hù)理者/家屬，整個(gè)社會也應(yīng)該提高對肌萎縮脊髓側(cè)索硬化癥的認(rèn)識，從各個(gè)方面加強(qiáng)對患者的支持［20－23］。

4 體育鍛煉

既往部分專家認(rèn)為鍛煉可能引起“過度使用性虛弱（overuse weakness）”從而加重病情，但 Chen等［24］提出，體育鍛煉對肌萎縮脊髓側(cè)索硬化癥患者是利大于弊的，進(jìn)行鍛煉的患者不僅軀體功能評分較對照組高，而且生活質(zhì)量也高于未進(jìn)行鍛煉的患者［17］。Ribeiro等［25］經(jīng)過對3例有痙攣癥狀的ALS患者進(jìn)行瑜伽訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)瑜伽可以緩解痙攣癥狀。Chen等［24］特別建議為早期ALS患者制定個(gè)體化、循序漸進(jìn)、有效監(jiān)督的持續(xù)鍛煉計(jì)劃以改善軀體功能和提高生活質(zhì)量。

5 技術(shù)支持

ALS可以影響、最終使患者喪失語言能力，產(chǎn)生孤獨(dú)、無忘及無助感。Gordon等［1］對48例肌萎縮脊髓側(cè)索硬化癥患者的隨機(jī)對照研究發(fā)現(xiàn)，充分表達(dá)出消極情緒和感受可以改善心理健康水平，尤其是對表達(dá)情緒有困難的患者，而心理干預(yù)、社會家庭支持等同樣需要交流，所以借助科技設(shè)備幫助患者恢復(fù)社會功能、感受生活樂趣是十分有必要的。眼球跟蹤交流器和機(jī)－腦接口（BCI）均為近年來發(fā)明的輔助ALS患者溝通交流的工具，Caligari等［22］及Sellers等［23］通過實(shí)驗(yàn)證明使用輔助交流工具的患者生活質(zhì)量較未使用者高，使用者的家屬/護(hù)理者的壓力也相應(yīng)減輕，由此可見，使用輔助溝通工具對患者及家屬都是有利的。

6 總 結(jié)

肌萎縮脊髓側(cè)索硬化癥是一種慢性、進(jìn)行性加重的上下神經(jīng)元損傷性疾病，大多數(shù)患者死于呼吸衰竭，可對患者及護(hù)理者/家屬造成嚴(yán)重心理影響。本病尚無有效治療方法。研究發(fā)現(xiàn)心理壓力越低的患者生活質(zhì)量越高，預(yù)后相對越好，其護(hù)理者/家屬焦慮程度也越低，且焦慮抑郁情緒在肌萎縮脊髓側(cè)索硬化癥患者中是極為常見的。由此可見，對ALS患者焦慮抑郁癥狀的干預(yù)是十分必要的。盡管實(shí)驗(yàn)證明藥物治療對緩解患者焦慮抑郁情緒是有效的，但使用的患者仍為數(shù)不多，提示醫(yī)生需識別患者的情緒障礙并可以給予藥物干預(yù)。藥物起效時(shí)間、用藥劑量、改善情緒的療效、是否可以及如何改善認(rèn)知功能需要做進(jìn)一步研究，以指導(dǎo)臨床治療［26］。研究發(fā)現(xiàn)心理壓力越低的肌萎縮脊髓側(cè)索硬化癥患者生存時(shí)間越長，生活質(zhì)量也越高，但對肌萎縮脊髓側(cè)索硬化癥患者的心理干預(yù)并未得到充分的重視，這方面的研究也很少，與諸多關(guān)于研究引起肌萎縮脊髓側(cè)索硬化癥患者情緒障礙因素的文章相比，對如何進(jìn)行心理干預(yù)、可能遇到的問題及如何解決、不同心理干預(yù)方法有效性比較等方面的研究更具有迫切性。

目前已有學(xué)者對少數(shù)肌萎縮脊髓側(cè)索硬化癥患者進(jìn)行認(rèn)知行為療法、催眠及冥想等治療并進(jìn)行了報(bào)道，發(fā)現(xiàn)心理干預(yù)可以緩解焦慮抑郁情緒、提高生活質(zhì)量，但由于多數(shù)實(shí)驗(yàn)樣本量小或缺少老年患者等缺陷，不能得出肯定的結(jié)論，可通過多中心研究以明確。由于疾病本身特點(diǎn)，對肌萎縮脊髓側(cè)索硬化癥進(jìn)行心理干預(yù)難度相當(dāng)大，治療者需要借助更多的方法、付出更多的耐心與精力取得患者的信任并進(jìn)行治療，一旦發(fā)現(xiàn)矛盾需盡快解決。認(rèn)知行為治療與催眠、冥想相比，對患者溝通交流能力有更高的要求，充分利用其尚未喪失語言及表情能力的階段，即疾病初期幫助患者學(xué)習(xí)更有效的應(yīng)對策略、進(jìn)行自我催眠和冥想訓(xùn)練，療效可能會更好。心理干預(yù)不應(yīng)只針對于患者，家屬/護(hù)理者的心理狀況及改善同樣值得關(guān)注。

生物反饋、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激、放松訓(xùn)練、有氧運(yùn)動(dòng)、瑜伽等是治療焦慮抑郁障礙有效方法。運(yùn)動(dòng)在緩解ALS患者軀體癥狀、提高生活質(zhì)量的同時(shí)是否對情緒有改善作用，仍缺乏數(shù)據(jù)支持。目前尚無其他治療手段應(yīng)用于ALS患者的報(bào)道，這為未來提出了研究思路。

目前對肌萎縮脊髓側(cè)索硬化癥患者的治療是包括心理干預(yù)在內(nèi)的多學(xué)科綜合治療［1］，最大程度的延長患者生存時(shí)間及提高其生活質(zhì)量，綜上所述，在疾病早期即對肌萎縮脊髓側(cè)索硬化癥患者焦慮抑郁癥狀干預(yù)是十分重要的，對無論是藥物、心理干預(yù)或其他治療方法的進(jìn)一步研究，都是非常迫切和必要的。

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