楊先騰，田曉濱，胡如印，孫 立，韓 偉，李 博

（貴州省人民醫(yī)院骨科，貴陽(yáng)550002）

三踝骨折是踝關(guān)節(jié)骨折中較復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，約占全身骨折的3.9%［1］。在治療中，若早期處理不當(dāng)，可導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)骨折畸形愈合和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。踝關(guān)節(jié)骨折治療的目標(biāo)是將骨折脫位解剖復(fù)位，并維持致骨折愈合，最終使踝關(guān)節(jié)恢復(fù)良好的功能［2］。筆者于2008年3月至2012年12月，采用骨折切開復(fù)位，空心螺釘結(jié)合解剖型鎖定接骨板固定治療33例三踝骨折患者，取得較滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者33例，其中男16例，女17例，年齡15～72歲，平均40.3歲。所有病例均為閉合性損傷，車禍致傷8例，摔傷13例，扭傷12例，均為單側(cè)踝關(guān)節(jié)骨折。8例患者合并有下脛腓聯(lián)合損傷，7例合并有踝關(guān)節(jié)脫位。三踝骨折采 用Danis-Weber分 型［3］，A 型9 例，B 型14 例，C 型10 例。三踝骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)參照Browner［4］診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除單踝、雙踝、Pilon 骨折；排除開放性踝關(guān)節(jié)骨折?；颊呷朐汉?，先行術(shù)前X 線及CT 三維成像檢查，合并踝關(guān)節(jié)脫位的7例及移位明顯患者先行手法復(fù)位，所有患者術(shù)前石膏功能位固定，抬高患肢，應(yīng)用活血化淤藥物、脫水消腫治療，注意觀察有無(wú)水泡形成，如有水泡形成及時(shí)抽吸處理。傷后7～10d踝關(guān)節(jié)腫脹消退后盡早手術(shù)，均無(wú)急診手術(shù)病例。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 28例患者采用氣管插管全身麻醉，5例患者采用連續(xù)硬膜外麻醉?；贾笸壬现寡獛В颊呔∑脚P位，常規(guī)消毒鋪巾。先采用腓骨后外側(cè)縱行切口，顯露外踝骨折斷端，直視下復(fù)位后，選用大博腓骨遠(yuǎn)端解剖型鎖定接骨板固定骨折。后踝骨折均通過外踝切口進(jìn)行顯露，根據(jù)術(shù)前CT檢查，8例患者后踝骨折移位較輕，固定外踝骨折前先固定后。19例患者移位明顯，先將外踝骨折復(fù)位后通過下脛腓后韌帶牽拉作用間接復(fù)位后踝骨塊。所有患者復(fù)位后踝骨折塊后予巾鉗或者克氏針臨時(shí)固定，C 臂透視判斷后踝骨折解剖復(fù)位，從前向后用1～2枚直徑4.0mm 長(zhǎng)4.0～5.5cm 空心螺釘固定。同時(shí)，2例患者合并下脛腓聯(lián)合分離通過該切口處理，用1枚松質(zhì)骨螺釘踝關(guān)節(jié)水平上方約2.0cm 平行關(guān)節(jié)線，由腓骨側(cè)向前約25°～30°，斜向脛骨遠(yuǎn)端干骺部擰入固定3 層骨皮質(zhì)。再于內(nèi)踝內(nèi)側(cè)作一弧形切口，暴露骨折斷端，復(fù)位后巾鉗或克氏針臨時(shí)固定，定位克氏針引導(dǎo)下鉆孔、測(cè)深后，選用合適長(zhǎng)度2枚或2枚以上大博空心釘垂直于骨折線固定，骨折塊較大時(shí)選用大博直徑4.0mm 空心釘固定，骨塊較小時(shí)選用直徑3.0mm 大博雙螺紋加壓螺釘固定。術(shù)畢徹底沖洗，預(yù)防碎骨片遺留于關(guān)節(jié)腔，逐層縫合切口，加壓包扎后松止血帶。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后予以術(shù)區(qū)冷療24h以利于減輕術(shù)后疼痛及腫脹，術(shù)后麻醉清醒后即開始下肢主動(dòng)肌肉收縮訓(xùn)練，術(shù)后2周開始在床上逐步行踝關(guān)節(jié)主、被動(dòng)功能鍛煉，6～8周逐漸開始逐漸負(fù)重活動(dòng)。術(shù)后抬高患肢，消腫、改善微循環(huán)治療。術(shù)前30min及術(shù)后24h內(nèi)使用抗生素預(yù)防感染。

1.2.3 評(píng)價(jià)方法 術(shù)后1、3、6、9、12個(gè)月定期門診隨訪，術(shù)后12個(gè)月骨折愈合后手術(shù)取出內(nèi)固定，以后每年隨訪1次，隨訪時(shí)間6～48 個(gè)月，對(duì)術(shù)后恢復(fù)情況選用美國(guó)足踝協(xié)會(huì)（AOFAS）系統(tǒng)［5］進(jìn)行評(píng)分。

2 結(jié) 果

所有患者入院經(jīng)消腫治療均一期行骨折切開復(fù)位內(nèi)固定，無(wú)外固定架固定患者。手術(shù)由筆者參與的同一組醫(yī)師完成，手術(shù)時(shí)間68～106min，術(shù)中出血約50～280mL。筆者參與患者圍術(shù)期管理并定期進(jìn)行隨訪。3例患者術(shù)后出現(xiàn)傷口愈合障礙，傷口少許滲液，傷口皮緣部分表皮組織發(fā)黑，經(jīng)予高壓氧治療及加強(qiáng)換藥處理后傷口愈合，無(wú)感染及骨不愈合發(fā)生，無(wú)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)發(fā)生，骨折均達(dá)到臨床愈合，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，參照AOFAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為88～95分，平均92分，療效滿意。

典型病例：女，70歲，行走時(shí)扭傷致三踝骨折。傷后7d接受切開復(fù)位、空心螺釘結(jié)合解剖型鎖定接骨板固定術(shù)。術(shù)前及術(shù)后影像學(xué)資料，見圖1。

3 討 論

踝關(guān)節(jié)是人體重要的負(fù)重關(guān)節(jié)，三踝骨折治療過程中，恢復(fù)踝穴的解剖結(jié)構(gòu)及穩(wěn)定性是目前公認(rèn)的觀點(diǎn)［6］。手法難以解剖復(fù)位三踝骨折，且保守治療難以維持骨折的穩(wěn)定性，主要以手術(shù)治療為主。在手術(shù)的時(shí)機(jī)把握、內(nèi)固定選擇、骨折復(fù)位固定順序等方面是骨科醫(yī)師主要探討的問題。對(duì)于閉合性的踝關(guān)節(jié)骨折，通常認(rèn)為手術(shù)時(shí)機(jī)有兩個(gè)，一是傷后6～8h發(fā)生明顯腫脹之前，一是在腫脹高峰期過后，一般為傷后7～10d。王滿宜等［2］認(rèn)為選擇哪個(gè)手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)于治療結(jié)果沒有影響。Breederveld等［7］經(jīng)研究亦認(rèn)為早期手術(shù)和晚期手術(shù)的療效是一致的。但急診手術(shù)會(huì)縮短住院時(shí)間，減少患者痛苦，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；1周后手術(shù)，復(fù)位及固定的難度會(huì)有所增加。筆者對(duì)于所有患者均選擇傷后7～10d腫脹消退后手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)軟組織分離顯露容易，骨折復(fù)位及固定未遇見明顯困難。因此，本研究認(rèn)為傷后7～10d進(jìn)行手術(shù)，時(shí)機(jī)是合適的。特別對(duì)于年齡較大患者，有充分的時(shí)間進(jìn)行術(shù)前檢查，利于發(fā)現(xiàn)合并的相關(guān)內(nèi)科疾病并進(jìn)行糾正處理，可以降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

外踝骨折固定方法較多，有交叉克氏針固定、克氏針張力帶、單獨(dú)螺釘或者接骨板螺釘?shù)裙潭ǖ?。本組患者中，外踝均選擇接骨板螺釘固定。骨折解剖復(fù)位后，選擇腓骨遠(yuǎn)端鎖定截骨板固定，骨折遠(yuǎn)端選擇2～3枚或者更多螺釘鎖定固定即可獲得良好穩(wěn)定性，便于術(shù)后早期功能鍛煉。術(shù)中沒有遇到外踝骨塊特別細(xì)小無(wú)法用螺釘固定之情況。遠(yuǎn)端螺釘固定時(shí)，需要注意螺釘不易過長(zhǎng)，以免進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。Carr等［8］不提倡用鋼板螺釘固定，訴其因外踝處軟組織薄弱，皮下組織剝離過多可導(dǎo)致骨折不愈合，另外鋼板于皮下突出會(huì)給患者帶來(lái)額外的痛苦。筆者運(yùn)用接骨板固定后未出現(xiàn)傷口愈合不良、內(nèi)固定外露、感染等并發(fā)癥，患者無(wú)疼痛等不適感。術(shù)中選擇切口時(shí)順腓骨后緣繞后踝弧形全層切開直至深筋膜，不作皮下剝離，將全層皮瓣向前翻轉(zhuǎn)后顯露骨折端，便于術(shù)畢切口縫合，使內(nèi)固定不直接位于切口直下方。放置接骨板時(shí)注意方向位置，必要時(shí)予接骨板遠(yuǎn)端適當(dāng)塑性，避免遠(yuǎn)端突出于皮下。內(nèi)踝骨折均選用2～3枚空心拉力螺釘固定，能達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定骨折塊，有效防旋轉(zhuǎn)移位。骨塊較大時(shí)選用4.0mm 空心拉力螺釘固定，骨折塊較小時(shí)選用3.0 mm 雙螺紋加壓螺釘固定。雙螺紋加壓螺釘能對(duì)骨塊進(jìn)行雙向加壓，抗拔出能力強(qiáng)。對(duì)于不能運(yùn)用4 mm 空心拉力螺釘固定的內(nèi)踝小骨塊，3.0mm 雙螺紋加壓螺釘多數(shù)情況下是適合的，術(shù)中注意設(shè)計(jì)螺釘?shù)奈恢眉胺较?，?jīng)透視定位準(zhǔn)確后再鉆孔擰入螺釘固定，以確保一次置釘成功。一般認(rèn)為，后踝骨折涉及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面25%以上，骨折移位超過2.0mm 以上時(shí)，需要手術(shù)切開復(fù)位。多數(shù)學(xué)者報(bào)道選擇螺釘由后向前固定骨塊，本研究選擇由前向后固定骨折塊。術(shù)中由外后或內(nèi)后用手指觸摸骨折塊后，采用間接復(fù)位技術(shù)進(jìn)行復(fù)位，點(diǎn)式復(fù)位鉗臨時(shí)固定。于前方切開1.0cm 小切口，由前向后鉆入定位導(dǎo)針，透視定位準(zhǔn)確后鉆孔擰入1～2枚空心拉力螺釘固定骨折塊。術(shù)中注意螺釘由后方穿出后側(cè)皮質(zhì)1～2螺紋，如過短，把持力較差，如過長(zhǎng)，則有可能磨損跟腱。由前向后固定具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）術(shù)中患者取平臥位，由前向后固定操作方便，不需調(diào)整體位；（2）二次手術(shù)取出內(nèi)固定時(shí)創(chuàng)傷較小，操作相對(duì)容易；（3）后方骨塊在手指觸摸下采用間接復(fù)位技術(shù)，一般不用直視下進(jìn)行復(fù)位固定，對(duì)局部損傷小，不破壞局部血運(yùn)，有利于骨愈合。對(duì)于后踝骨折通常選用1枚螺釘固定，因下脛腓后韌帶完整性存在，1 枚螺釘固定后即可達(dá)到有效固定。

目前三踝骨折的固定順序仍存在爭(zhēng)議，徐奇等［9］認(rèn)為通過采用外踝后側(cè)弧形切口可同時(shí)顯露外踝及后踝，再通過內(nèi)踝后緣的弧形切口，直視下觀察到后踝及內(nèi)踝骨折塊，固定順序?yàn)楹篚滓煌怩滓粌?nèi)踝。Grenshaw 等［10］亦強(qiáng)調(diào)按后、外、內(nèi)踩順序進(jìn)行。AO 組織主張通過腓骨后緣的切口先固定腓骨，后固定后踝，再通過內(nèi)踝切口固定內(nèi)踝。本組患者選用外踝-后踝-內(nèi)踝固定順序19例，后踝-外踝-內(nèi)踝固定8例。筆者的經(jīng)驗(yàn)是：因外踝具有其負(fù)重的重要性及維持踝穴穩(wěn)定的重要性，其本身軸線與腓骨干之間向外成10°～15°外翻角，術(shù)中應(yīng)盡可能先復(fù)位外踝，恢復(fù)外踩的長(zhǎng)度及解剖，將外踝作為內(nèi)、后踝骨折復(fù)位的參照，有利于內(nèi)踝和后踝的復(fù)位。如果術(shù)中探查見后踝骨折簡(jiǎn)單，移位較輕亦可先直接固定。

對(duì)于下脛腓聯(lián)合損傷是否需要固定，仍有較多爭(zhēng)議。目前普遍認(rèn)同固定下脛腓聯(lián)合的指征是：（1）內(nèi)踝三角韌帶損傷，腓骨骨折高于踝關(guān)節(jié)水平間隙上方3.0cm；（2）下脛腓聯(lián)合損傷合并有腓骨近端骨折；（3）陳舊性下脛腓聯(lián)合分離。AO 組織主張根據(jù)術(shù)中情況決定是否固定下脛腓聯(lián)合，術(shù)中采用Cotton試驗(yàn)判定下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定性，如不穩(wěn)定則需將其固定。筆者根據(jù)AO 組織建議于術(shù)中采用Cotton試驗(yàn)，有2例患者內(nèi)外踝固定后評(píng)估下脛胖聯(lián)合處不穩(wěn)，給予固定。在踝關(guān)節(jié)水平間隙上方2.0～3.0cm，平行于脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，由腓骨側(cè)向前傾斜25°～30°固定3層皮質(zhì)。于術(shù)后12周取出下脛腓聯(lián)合螺釘，避免螺釘疲勞斷裂。

通過本組病例觀察，三踝骨折應(yīng)行手術(shù)治療，準(zhǔn)確的骨折復(fù)位和合適、堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，盡早的功能鍛煉是治療關(guān)鍵；內(nèi)、后踝螺釘結(jié)合外踝解剖型鎖定接骨板可提供堅(jiān)強(qiáng)固定，適合大多數(shù)三踝骨折，能有效維持骨折復(fù)位直至骨愈合，便于早期行功能鍛煉，并發(fā)癥較少，操作簡(jiǎn)單，療效滿意，是三踝骨折值得推廣的手術(shù)固定方法。

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