賈天野，湯一葦，曲芬

·特別報道·

美國艱難梭菌感染臨床診治相關(guān)指南摘要

賈天野，湯一葦，曲芬

艱難梭菌感染是醫(yī)源性腹瀉的重要原因。本文綜合2010年美國衛(wèi)生保健流行病學(xué)會和美國感染病學(xué)會制訂的《成人艱難梭菌感染臨床診治實踐指南》和美國專家2013年形成的《艱難梭菌感染診治預(yù)防指南》，對艱難梭菌感染的診斷、治療和預(yù)防進(jìn)行摘要介紹。

艱難梭菌；腹瀉；診斷；治療學(xué)

艱難梭菌感染（Clostridium difficile infection, CDI）是抗生素相關(guān)性腹瀉的主要原因，15%～25%抗生素相關(guān)性腹瀉由CDI引起，并且這個比例仍在快速上升[1]。2002年艱難梭菌（Clostridium difficile, CD）的一種新型NAP1/BI/O27型的感染在北美和歐洲暴發(fā)，該型比其他菌株引起的臨床癥狀更加嚴(yán)重且傳播性更強(qiáng)，導(dǎo)致CDI發(fā)病率快速增加，并有易復(fù)發(fā)及預(yù)后差的特點[2-4]。CDI的整體發(fā)病率在美國一些地區(qū)已超過耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染而成為醫(yī)療相關(guān)感染中最常見的問題[5]。在美國，2008年由CDI造成的直接經(jīng)濟(jì)損失達(dá)48億美元；加拿大的CDI發(fā)病率從1997年的3.8/萬住院天數(shù)上升到2005年的9.5/萬住院天數(shù)；中國有限的研究顯示CDI的發(fā)病率為17.1/萬住院患者[6]，而干細(xì)胞移植患者發(fā)病率達(dá)27%[7]。為加強(qiáng)對CDI的認(rèn)識，本文綜合2010年美國衛(wèi)生保健流行病學(xué)會和美國感染病學(xué)會制訂的《成人艱難梭菌感染臨床診治實踐指南》[8]和美國專家2013年形成的《艱難梭菌感染診治預(yù)防指南》[9]，對CDI的診斷、治療和預(yù)防要點摘譯如下。

1 CDI的臨床和實驗室診斷

1.1 CDI定義臨床癥狀主要表現(xiàn)為腹瀉，即在24 h內(nèi)有3次或以上的未成形大便；糞便中檢測到CD毒素或產(chǎn)生毒素的梭狀芽孢桿菌；腸鏡檢查或病理學(xué)檢查結(jié)果提示假膜性結(jié)腸炎；大部分患者有8周內(nèi)應(yīng)用抗菌藥物或抗腫瘤藥物治療史。

1.2 流行病學(xué)從2001年開始，診斷為“由艱難梭菌引起的腸道感染”的出院患者數(shù)量和比例都在快速上升，患者主要為65歲以上的人群，該年齡段患者數(shù)量是45～64歲年齡段患者的5倍。2002年在美國和加拿大多家醫(yī)院暴發(fā)了與使用氟喹諾酮類藥物有關(guān)的高毒力新型CD（NAP1/BI/ O27型流行株）感染，該菌株除了含有編碼毒素A和毒素B的基因外，還編碼一個共同毒素的基因tcdC，使該菌株引起的CDI傳播性更強(qiáng)，患者臨床癥狀更嚴(yán)重，并導(dǎo)致CDI的總體發(fā)病率快速上升，引起普遍關(guān)注。

研究表明，CDI常在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的環(huán)境中流行，患者住院期間定植感染的風(fēng)險在持續(xù)增加。CD無癥狀定植率在新生兒和小于1歲的嬰幼兒中最高，在重癥監(jiān)護(hù)病房的成年患者中是7%～26%，而長期住院的成年患者中是5%～7%，在健康成人中出現(xiàn)頻率較低。CD主要是通過糞-口途徑在人與人之間傳播。CDI的危險因素包括老年人、長期氟喹諾酮類抗生素應(yīng)用史、胃酸抑制藥物應(yīng)用史、免疫力低下人群、住重癥監(jiān)護(hù)病房、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作人員手消毒不嚴(yán)、醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施中環(huán)境的污染、特定的高風(fēng)險污染物（電子直腸溫度計、未清潔的臉盆或馬桶）以及患者之間的接觸等。

1.3 臨床表現(xiàn)CDI潛伏期為2～3 d，產(chǎn)毒素CD引起的CDI的臨床表現(xiàn)從無癥狀攜帶狀態(tài)到輕或中度感染，也可以表現(xiàn)為暴發(fā)性甚至是致命性的假膜性腸炎。假膜性腸炎通常表現(xiàn)為黏液便或便潛血陽性，罕見黑便或膿血便，患者常出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、腹部不適和外周血白細(xì)胞增多，近半數(shù)的患者有腸外表現(xiàn)如關(guān)節(jié)炎或菌血癥；嚴(yán)重者可發(fā)展為結(jié)腸梗阻或中毒性巨結(jié)腸。CDI的并發(fā)癥包括中毒性巨結(jié)腸、脫水、電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥、腸穿孔、低血壓、腎衰竭、全身炎癥反應(yīng)綜合征、敗血癥甚至死亡。

1.4 實驗室檢查長期應(yīng)用抗生素的患者出現(xiàn)腹瀉時，均應(yīng)該進(jìn)行CD相關(guān)檢測，檢測標(biāo)本只能是腹瀉患者的糞便，項目包括細(xì)胞培養(yǎng)的細(xì)胞毒素測定、CD毒素A和毒素B的酶免疫測定（enzyme immunoassay,EIA）、聚合酶鏈反應(yīng)和CD的厭氧培養(yǎng)。盡管受到大便厭氧培養(yǎng)速度緩慢以及靈敏度和特異度的限制，大便培養(yǎng)仍然必不可少，能為確定隔離和流行病學(xué)研究提供信息。

1.4.1 毒素檢測細(xì)胞毒素測定被認(rèn)為是CD檢測的“金標(biāo)準(zhǔn)”，診斷的靈敏度是67%～100%，但操作復(fù)雜，涉及細(xì)胞培養(yǎng)及觀察細(xì)胞的毒性作用。自從確定CD毒素與抗生素相關(guān)腸炎有關(guān)后，就開始將檢測CD產(chǎn)生的毒素A或毒素B作為主要診斷手段，其中毒素B的作用更重要。商品化的EIA試劑盒可以進(jìn)行毒素A和毒素B的聯(lián)合檢測，靈敏度為63%～94%，特異度為75%～100%。在美國，90%的實驗室采用了這種方法，因為與細(xì)胞毒素測定相比，此方法更容易、簡便且價廉，指南推薦進(jìn)行聯(lián)合毒素A和毒素B的檢測。

1.4.2 抗原檢測檢測CD通用抗原GDH（艱難梭狀芽孢桿菌產(chǎn)生的一種酶），此方法靈敏但不特異，因為產(chǎn)毒素和不產(chǎn)毒素的細(xì)菌都可產(chǎn)生這種酶。檢測GDH通常用以進(jìn)行初步篩選，如果陽性再檢測毒素以確證。EIA方法檢測GDH的靈敏度達(dá)85%～95%，特異度達(dá)89%～99%，具有較高的陰性預(yù)測值，即如果GDH檢測陰性則無須再進(jìn)行細(xì)胞毒素檢測。

1.4.3 核酸擴(kuò)增試驗包括聚合酶鏈反應(yīng)、基因芯片技術(shù)以及環(huán)介導(dǎo)等溫擴(kuò)增技術(shù)，以檢測CD的毒素基因。該方法的靈敏度為77%～99%，特異度為94%～100%。以實時聚合酶鏈反應(yīng)為基礎(chǔ)的技術(shù)正被推薦成為檢測CD的首選診斷試驗。

1.4.4 培養(yǎng)檢測培養(yǎng)是實驗室診斷CDI的主要手段，而且也是流行病學(xué)研究必不可少的方法。使用含有絲氨酸、頭孢西丁和果糖的選擇培養(yǎng)基，加入?；悄懰猁}或溶菌酶可以提高CD的檢出率。此外，在使用培養(yǎng)平板前將其放置在厭氧環(huán)境中平衡可以獲得更好的結(jié)果。通過目測細(xì)菌菌落的典型形態(tài)和革蘭染色就可確定CD。CD的菌株特點是在培養(yǎng)48 h形成圓形不透明、邊緣不整齊、表面粗糙的菌落，紫外線照射可見黃綠色熒光。菌落革蘭染色為陽性或不定型桿菌。缺點是培養(yǎng)通常需要2～3 d，甚至長達(dá)9 d的時間才能得到結(jié)果，而且須配合毒素檢測，因為有10%或者更多的住院患者可能會有CD定植。對培養(yǎng)分離CD所需標(biāo)本的收集、運輸及選擇性培養(yǎng)基的質(zhì)量控制等環(huán)節(jié)均有嚴(yán)格要求。

1.4.5 其他檢測方法假膜性結(jié)腸炎可以通過乙狀結(jié)腸鏡或病理學(xué)檢查觀察假膜而進(jìn)行診斷。然而，通過這種直觀檢查技術(shù)查找到假膜時，只有51%～55%與臨床和實驗室診斷CDI的結(jié)果相符，包括CD培養(yǎng)陽性及大便細(xì)胞毒素檢測陽性。

2 CDI的治療

診斷CDI后，應(yīng)盡快停止使用相關(guān)抗生素，并積極進(jìn)行抗CDI治療，盡可能降低CDI復(fù)發(fā)的風(fēng)險（A-Ⅱ）；一旦病情嚴(yán)重或懷疑出現(xiàn)難治型CDI，盡快經(jīng)驗用藥（C-Ⅲ）；如果毒素檢測陰性，確定是否根據(jù)個人不同的狀況進(jìn)行治療（C-Ⅲ）；避免應(yīng)用腸蠕動藥物，以免掩蓋癥狀以及形成中毒性巨結(jié)腸（C-Ⅲ）。評價治療CDI藥物的效果，主要應(yīng)該考慮3個方面：消除癥狀的時間；初次緩解癥狀后復(fù)發(fā)的時間；發(fā)生主要并發(fā)癥的頻率，如確診30 d內(nèi)死亡、低血容量性或膿毒性休克、巨結(jié)腸、結(jié)腸穿孔、緊急結(jié)腸切除術(shù)或收治入住重癥監(jiān)護(hù)病房。

2.1 初期CDI的治療影響病情的嚴(yán)重和復(fù)雜程度的3個因素為年齡、外周血白細(xì)胞計數(shù)的峰值和血清肌酐的峰值。年齡大者較低的免疫功能對CD及其所產(chǎn)毒素的應(yīng)答情況差，外周血白細(xì)胞增多可能反映結(jié)腸炎癥的嚴(yán)重程度。在外周血白細(xì)胞達(dá)到15 000/mm3或者高于普通患者水平時，出現(xiàn)并發(fā)癥的可能性更大；當(dāng)外周血白細(xì)胞達(dá)到50 000/mm3時，預(yù)后較差。血清肌酐水平升高可能表明嚴(yán)重腹瀉引起的脫水或腎灌注不足（B-Ⅱ）。

甲硝唑為臨床用藥的首選，往往用于初次、輕中度CDI的治療，用量是500 mg/次，3次/d，連續(xù)服藥10～14 d（A-Ⅰ）；在甲硝唑治療無效或出現(xiàn)禁忌證或?qū)紫踹蚰褪艿那闆r下，采用萬古霉素治療，用量是125mg/次，4次/d，連續(xù)10～14 d（B-Ⅰ）；治療復(fù)雜的重度CDI時，口服萬古霉素（發(fā)生腸梗阻則經(jīng)直腸灌腸用藥）聯(lián)合靜脈注射甲硝唑，萬古霉素劑量是500 mg/次，4次/d，以及500 mg加100 ml 0.9%的氯化鈉溶液灌腸治療，1次/6h，甲硝唑用量是500 mg/次，每8小時靜脈注射（C-Ⅲ）。對于復(fù)雜CDI引起的腸梗阻，可能會減弱萬古霉素到達(dá)結(jié)腸，給予大劑量的口服和直腸萬古霉素給藥還須謹(jǐn)慎。靜脈注射免疫球蛋白（150～400mg/kg）的保守免疫療法可用于對其他療法不敏感的患者。

口服甲硝唑吸收快速而完全，只有6%～15%從大便中排出體外。糞便中甲硝唑的濃度能反映出其在結(jié)腸分泌的情況，開始治療后平均濃度快速降低：在水樣便中其濃度為9.3 mg/ml，而在成形大便中其濃度只有1.2mg/ml。因此，使用甲硝唑治療幾乎不超過14 d，特別是在腹瀉已經(jīng)基本控制住的情況下。相比之下，萬古霉素的吸收則較差，采用口服4次/d，125mg/次的治療方案，其在大便中濃度第2天可達(dá)67～760 mg/g，第4天則可達(dá)152～880mg/g。當(dāng)口服藥量加倍后，其在糞便中濃度更高。萬古霉素在糞便中的高濃度可貫穿整個療程。鑒于萬古霉素吸收效率很低，口服產(chǎn)生系統(tǒng)毒性的可能性較小。

其他治療藥物的研究顯示，夫西地酸和桿菌肽治療后CDI復(fù)發(fā)率更高，且治療效果并不理想；替考拉寧的治療效果可能不比甲硝唑和萬古霉素差，但是這種藥物在美國仍然未廣泛使用。

2.2 復(fù)發(fā)性CDI的治療加拿大報道有半數(shù)的CDI患者至少復(fù)發(fā)1次。首次復(fù)發(fā)的治療方案同初次，但須結(jié)合疾病程度，患者外周血白細(xì)胞計數(shù)在15 000個/mm3或更高（或血清肌酐水平升高）時，推薦使用萬古霉素治療，因為出現(xiàn)并發(fā)癥的可能性更大（A-Ⅱ）。除首次復(fù)發(fā)外，多次復(fù)發(fā)及需要長期治療的患者不推薦使用甲硝唑，以免體內(nèi)蓄積神經(jīng)毒性（B-Ⅱ）。2次或多次CDI復(fù)發(fā)者可使用萬古霉素或脈沖療法作為首選治療方案，其原則為：應(yīng)用萬古霉素125 mg/次，4次/d，持續(xù)10～14 d；之后將藥物的使用頻率降到2次/d，持續(xù)7 d；然后1次/d，持續(xù)7 d；最后每2～3天1次，持續(xù)2～8周。希望借此來切斷CD的營養(yǎng)供給，同時恢復(fù)腸道正常菌群的平衡。

沒有證據(jù)顯示益生菌在預(yù)防或治療復(fù)發(fā)的CDI中起作用。但給予復(fù)發(fā)性CDI患者輸注健康人的糞便取得很好的效果并受到關(guān)注，因為腸道正常菌群失衡是CDI的一個主要危險因素。當(dāng)然，這種方法實施起來限制頗多，在篩選糞便的捐獻(xiàn)者時須考慮到以下因素：時間、收集和處理從供體所得樣品、受體的準(zhǔn)備、途徑以及完成的手段等（例如通過鼻胃管或者灌腸）。

2.3 結(jié)腸切除術(shù)結(jié)腸切除術(shù)通常用于伴有結(jié)腸穿孔或急腹痛的巨結(jié)腸患者，也可將其用于由敗血癥引起的休克或器官（腎或肺）功能衰竭患者。首先檢測血清乳酸水平和外周血白細(xì)胞計數(shù)可能有助于決定進(jìn)一步的方案，因為血清乳酸水平上升到5 mmol/L，白細(xì)胞計數(shù)達(dá)到50 000/mm3時會大大增加圍手術(shù)期的病死率，手術(shù)失敗率達(dá)75%或更高。如果必須實施手術(shù)治療，可進(jìn)行保存直腸的結(jié)腸切除術(shù)。

3 CDI的預(yù)防和控制

無腹瀉的住院患者不推薦常規(guī)篩查CD（A-Ⅲ），無癥狀的攜帶者不推薦治療（B-Ⅰ）。CDI預(yù)防策略包括：減少暴露，預(yù)防水平傳播；一旦暴露，控制并減少患者發(fā)展為CDI的危險因素。

3.1 預(yù)防接觸傳播CD陽性患者是醫(yī)療機(jī)構(gòu)中傳播疾病的主要病源，其作為病源的可能性隨住院治療時間而呈線性增加，住院治療超過4周可以高達(dá)40%。減少接觸是預(yù)防CD醫(yī)院傳播的重要途徑之一。通?；颊弑┞队贑D有3種途徑：①接觸醫(yī)護(hù)人員，該人員的手有短暫的CD定植。②接觸了污染的環(huán)境。③直接接觸CDI患者。

預(yù)防接觸傳播強(qiáng)調(diào)在進(jìn)入CDI患者的房間前，醫(yī)護(hù)人員和探視者必須戴手套（A-Ⅰ）和著長衣；強(qiáng)調(diào)手衛(wèi)生（A-Ⅱ）；在CDI高發(fā)或疫情暴發(fā)期間，要求患者家屬和醫(yī)護(hù)人員在接觸或照顧C(jī)DI患者后用流水和肥皂（抗菌皂）洗手；CDI患者應(yīng)住單間病房，至少保證專用便桶，并加強(qiáng)患者排泄物的消毒管理。其中沾染CD芽孢的手是主要的污染源，醫(yī)護(hù)人員在接觸不同患者之間洗手能夠有效減少醫(yī)院感染。但須注意，CD芽孢對酒精高度抵抗，因此，使用含酒精的免洗洗手液不能降低CDI的發(fā)病率，使用含有抗菌劑的4%洗必泰葡萄糖酸洗滌后，CDI的殘留率降低為14%，明顯低于肥皂水洗手后的CDI殘留率（88%）。

3.2 確定和治療無癥狀攜帶者在有較高CD感染率（7.8～22.5/1000出院患者）的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，無癥狀攜帶者的數(shù)量可能比CDI患者的數(shù)量更多。雖然攜帶病原菌的醫(yī)護(hù)人員發(fā)生CDI的風(fēng)險很小，但他們可作為潛在傳染源將CD橫向傳染給其他患者，特別是免疫力低下的患者。對于免疫力低下的無癥狀定植患者，給予口服萬古霉素治療（500 mg，4次/d，服用7 d），同時對其所在環(huán)境進(jìn)行清理和消毒可減少CDI的發(fā)病率，而采用甲硝唑治療未能減少CDI的發(fā)病率。但是，采用萬古霉素治療后可能增加二次感染的風(fēng)險或者在停止治療后會延長攜帶時間。

3.3 環(huán)境清潔和消毒CD的傳播與環(huán)境污染密切相關(guān)，提高感染控制有效性的重要措施包括：改善醫(yī)院布局和環(huán)境條件，識別和清除環(huán)境中存在的CD（B-Ⅱ）。CD芽孢可在環(huán)境中生存幾個月甚至幾年，同時可在多種醫(yī)療設(shè)備表面檢測到，環(huán)境適宜（如含有溶菌酶）可促進(jìn)芽孢出芽，CD的檢出率會增加。使用一次性電子直腸溫度計（B-Ⅱ）、對CDI高發(fā)區(qū)域使用含氯消毒劑或其他有效殺滅芽孢的消毒劑對污染環(huán)境進(jìn)行消毒，都可以減少CDI的發(fā)病率。在減少環(huán)境中CD水平方面，含磷酸緩沖液的次氯酸鹽（1600 ppm可用氯，pH7.6）比無緩沖液的次氯酸鹽（500 ppm可用氯）更有效，高濃度氯（1000～5000 ppm）可能比低濃度氯更能有效殺死芽孢，但須注意其潛在的缺點，包括腐蝕性、氣味過大以及可能引發(fā)過敏等。然而，流行CD毒株包括NAP1/BI/027型的體外試驗證明，對非含氯消毒劑（清潔劑或過氧化氫）的亞抑菌濃度的應(yīng)用，反而增加芽孢的增殖能力，使細(xì)菌長期停留在環(huán)境中。對CDI患者接觸者進(jìn)行隔離可有效控制疫情。

3.4 抗菌藥物的限制使用最大限度減少抗菌藥物使用頻率和抗菌藥物處方的數(shù)量以及縮短治療持續(xù)時間是減少CDI風(fēng)險的有效措施。研究表明85%的CDI患者在癥狀出現(xiàn)前4周就接受了抗菌藥物治療。應(yīng)用克林霉素與CDI發(fā)病率有顯著相關(guān)性?？刂迫^孢菌素總用量使CDI發(fā)病率顯著降低，而用哌拉西林/他唑巴坦代替三代頭孢菌素使CDI發(fā)病率降低了52%。NAP1/BI/027型CD的暴發(fā)與喹諾酮類藥物的使用相關(guān)，而且應(yīng)用加替沙星發(fā)生CD的風(fēng)險比左氧氟沙星更高?？咕幬锏氖褂脩?yīng)依據(jù)當(dāng)?shù)氐牧餍胁W(xué)調(diào)查和存在的CD菌株，限制使用高風(fēng)險抗菌藥物以降低CD的感染率。

3.5 益生菌的使用目前不推薦使用益生菌來預(yù)防CDI，僅有少數(shù)的數(shù)據(jù)支持這種方法，而且這種方法還有潛在的出血性感染的風(fēng)險。

[1]Bartlett JG.Clinical practice.Antibiotic-associated diarrhea［J］.N Engl JMed,2002,346(5):334-349.

[2]Goorhuis A,Van deer Kooi T,Vaessen N,et al.Spread and epidemiology of Clostridium difficile polymerase chain reaction ribotype 027/toxinotype III in The Netherlands［J］.Clin Infect Dis, 2007,45(6):695-703.

[3]Bauer MP,Notermans DW,van Benthem BH,et al.Clostridium difficile infection in Europe:a hospital-based survey［J］.Lancet, 2011,377(9759):63-73.

[4]Dubberke ER,Olsen MA.Burden of Clostridium difficile on the healthcare system［J］.Clin Infect Dis,2012,55(Suppl 2):S88-S92.

[5]Miller BA,Chen LF,Sexton DJ,et al.Comparison of the burdens of hospital-onset,healthcare facility-associated Clostridium difficile Infection and of healthcare-associated infection due tomethicillin-resistant Staphylococcus aureus in community hospitals［J］. Infect Control Hosp Epidemiol,2011,32(4):387-390.

[6]Huang H,Fang H,Weintraub A,et al.Distinct ribotypes and rates of antimicrobial drug resistance in Clostridium difficile from Shanghai and Stockholm［J］.Clin Microbiol Infect,2009,15(12): 1170-1173.

[7]Jin K,Wang S,Huang Z,et al.Clostridium difficile infections in China［J］.JBiomed Res,2010,24(6):411-416.

[8]Cohen SH,Gerding DN,Johnson S,et al.Clinical practice guidelines for Clostridium difficile infection in adults:2010 update by the society for healthcare epidemiology of America(SHEA)and the infectious diseases society of America(IDSA)［J］.Infect Control Hosp Epidemiol,2010,31(5):431-455.

[9]Surawicz CM,Brandt LJ,Binion DG,et al.Guidelines for diagnosis,treatment,and prevention of Clostridium difficile infections［J］.Am JGastroenterol,2013,108(4):478-498.

（2015-05-07收稿 2015-06-15修回）

（責(zé)任編委 王永怡 本文編輯 張云輝）

Key points of American guidelines for the diagnosis and treatment of Clostridium difficile infection

JIA Tian-ye,TANG Yi-wei,QU Fen*
Clinical Laboratory Center,302 Hospital of PLA,Beijing 100039,China
*Corresponding author,E-mail:qf302@163.com

Clostridium difficile infection remains themost important cause ofhealthcare-associated diarrhea.Thisarticle focuses on the key points of the diagnosis,treatment and prevention of Clostridium difficile infection included in 2010 clinical practice guidelines for Clostridium difficile infection in adults recommended by the society for healthcare epidemiology of America and the infectious diseases society of America and guidelines for diagnosis,treatment,and prevention of Clostridium difficile infections published in American JournalofGastroenterology in 2013.

Clostridium difficile;diarrhea;diagnosis;therapeutics

R378.8

A

1007-8134(2015)04-0193-04

10.3969/j.issn.1007-8134.2015.04.001

100039北京，解放軍第三○二醫(yī)院臨床檢驗醫(yī)學(xué)中心（賈田野、曲芬）；10065紐約，斯隆-凱特琳腫瘤紀(jì)念醫(yī)院臨床微生物科康奈爾大學(xué)醫(yī)學(xué)院（湯一葦）

曲芬，E-mail:qf302@163.com