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一起學(xué)校內(nèi)腺病毒引起的急性呼吸道感染疫情暴發(fā)調(diào)查

馬久華，繆義香，焦?jié)?/p>

目的對一起學(xué)校內(nèi)急性呼吸道感染暴發(fā)疫情進行流行病學(xué)調(diào)查和病原學(xué)檢測，以明確診斷，控制疫情。方法開展現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查，核實搜索病例，分析疫情特征；采用病例對照研究分析危險因素；采集咽拭子標(biāo)本，運用RT-PCR方法進行病毒核酸檢測。結(jié)果共有病例43例，學(xué)生罹患率為1.31%，病例分布在4個班級，有明顯的集聚性。病例對照研究顯示與病例密切接觸是危險因素。12例的咽拭子標(biāo)本病毒核酸檢測顯示，8例腺病毒陽性。結(jié)論本次急性呼吸道感染疫情暴發(fā)由腺病毒引起，學(xué)生間密切接觸是主要的傳播方式。

腺病毒科感染；疾病暴發(fā)流行；學(xué)生

2014年5月江蘇省儀征市某學(xué)校報告有多名學(xué)生出現(xiàn)發(fā)熱、咽喉疼痛、咳嗽等癥狀，部分學(xué)生住院治療，集中在幾個班級內(nèi)。為明確病因，控制疫情，及時對該疫情開展了流行病學(xué)調(diào)查和病原學(xué)檢測，現(xiàn)將調(diào)查結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源查閱該校自2014年5月1日以來的晨檢和缺課缺勤記錄，同時對相關(guān)教師和保健教師進行訪談，調(diào)閱學(xué)生就診的3所醫(yī)療機構(gòu)的病例檔案。病例定義：疑似病例為“2014年5月1日以來，該校學(xué)生和教職工中出現(xiàn)發(fā)熱（體溫≥38℃）者，伴咳嗽、咽痛、頭痛等癥狀之一；有咽部充血或扁桃體紅腫等體征”。確診病例為“疑似病例咽拭子標(biāo)本中腺病毒PCR陽性者”。

1.2 方法運用描述性流行病學(xué)方法，分別制定病例和對照者流行病學(xué)調(diào)查表，收集基本信息、病例發(fā)病經(jīng)過和主要臨床表現(xiàn)、危險因素接觸情況等。采集病例咽拭子標(biāo)本，運用RT-PCR方法進行病毒核酸檢測，檢測項目包括流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、肺炎支原體等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理利用Excel2006建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析。計算相應(yīng)的發(fā)生率。2組間率的比較用四格表χ2檢驗或校正χ2檢驗，多組間率的比較用R×Cχ2檢驗或確切概率檢驗，兩兩比較用scheffe法。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 學(xué)校基本情況與疫情概況該校共有6個年級，63個班，在校學(xué)生3273人（男生1728人，女生1545人），教職工175人。學(xué)校有一個食堂，為學(xué)生提供午餐，所有飯菜進行統(tǒng)一加工，按照分餐制就餐，學(xué)生和教職工一起用餐。水源由市政提供，學(xué)校不提供學(xué)生飲用水，學(xué)生均自帶開水。學(xué)校無住校生、校車和浴室。

共搜索并確認病例43例，全部為學(xué)生，罹患率為1.31%（43/3273）；其中疑似35例，確診8例；有34例到醫(yī)院就診，住院治療12例，其中1例重癥轉(zhuǎn)院，無死亡病例。

2.2 臨床表現(xiàn)主要癥狀有發(fā)熱［體溫39.7℃（38.0～41.0℃），熱程3 d（1～7 d）］（100%）、咽痛（74.42%）、咳嗽（65.12%）、乏力（53.49%）、流涕（27.91%）、咳痰（20.93%）、鼻塞（16.28%）和頭痛（11.63%）。主要體征有咽部充血（90.70%）和扁桃體腫大（67.44%）。34例經(jīng)正規(guī)醫(yī)院診治，診斷患有扁桃體炎（50.00%）、支氣管炎或肺炎（38.26%）和普通感冒（11.76%）。12例住院病例檢查有呼吸音粗（83.33%）、肺紋理增粗（91.67%）、WBC上升［（10.7～15.7）×109/L］（58.33%）、中性粒細胞上升（79.0%～82.1%）（91.67%）和淋巴細胞下降（7.7%～12.2%）（83.33%）。除1例重癥病例外，其他病例肝功能、腎功能和心肌酶譜檢查均正常。病程6.5 d（4～15 d），預(yù)后良好。重癥患兒為男性，10歲，就診時查右下肺有濕啰音；X線胸片顯示右下肺膈面上可見斑片狀稍高密度影，邊緣模糊；尿蛋白陽性，心肌酶譜偏高（ALT 263 U/L、AST 414 U/L、GGT 81 U/L、乳酸脫氫酶838 U/L、肌酸激酶623 U/L、肌酸激酶同工酶26 U/L）；給予紅霉素和頭孢塞肟抗感染及對癥治療。反復(fù)高熱，精神欠佳，3 d后轉(zhuǎn)至南京兒童醫(yī)院以重癥肺炎治療，住院約2周后痊愈出院。

2.3 流行病學(xué)特征

2.3.1 時間分布首發(fā)病例5月12日出現(xiàn)癥狀，5月14日就診入院，所在的四（4）班從5月16日起開始出現(xiàn)病例，其他班級從5月20日起陸續(xù)開始出現(xiàn)病例，5月22日達到高峰，末例病例出現(xiàn)在6月3日，整個疫情持續(xù)23 d。流行曲線提示為人人增殖模式（圖1）。

圖1 儀征市某小學(xué)腺病毒引起的急性呼吸道感染病例發(fā)病時間分布Figure 1 Time distribution of the onset of acute respiratory disease caused by adenoviruse in a primary school of Yizheng City

2.3.2 班級分布共有4個班級出現(xiàn)病例，分別為四（4）班（31例）、四（5）班（7例）、五（2）班（4例）和五（6）班（1例），各班級罹患率分別為52.54%（31/59）、11.67%（7/60）、6.90%（4/58）和1.96%（1/51），班級罹患率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=60.712，P＜0.001），其中四（4）班罹患率明顯高于其他班級（P均＜0.001），其他班級罹患率之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。各班級病例首發(fā)時間順序依次為四（4）班、四（5）班、五（2）班和五（6）班。其中四（4）班和四（5）班相鄰，發(fā)病呈現(xiàn)明顯聚集性。

2.3.3 人群分布4個班級中男生病例24例，性別罹患率為19.83%（24/121）；女生病例19例，性別罹患率為17.76%（19/107），二者差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.160，P=0.689）。年齡分布為10～12歲。

2.4 采取的防控措施5月28日當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制（疾控）部門接到報告后，當(dāng)天起即對學(xué)校和醫(yī)院開展調(diào)查，提出并落實以下措施：加強晨檢和病例隨訪，對發(fā)熱伴咳嗽或扁桃體腫大的學(xué)生進行每日搜索報告，要求新發(fā)病例到正規(guī)醫(yī)療機構(gòu)診治；每天了解所有病例診治情況，患病學(xué)生于臨床癥狀消失后5 d方可復(fù)課；保持教室開窗通風(fēng)和環(huán)境清潔，加強餐廳、廁所等環(huán)境消毒；學(xué)校暫停較大規(guī)模的集體性活動；開展健康教育，包括對學(xué)生、家長和醫(yī)療機構(gòu)多層次和多形式的宣傳活動；相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)加強急性、聚集性呼吸道感染病例的診治和報告。

2.5 危險因素調(diào)查本次疫情的流行曲線呈現(xiàn)人人增殖模式。病例主要集中在四（4）班和四（5）班，且2個班級位置相鄰，發(fā)病呈明顯聚集性?，F(xiàn)場訪談發(fā)現(xiàn)，首發(fā)病例發(fā)病后，其相鄰座位學(xué)生相繼發(fā)病，并逐步向相鄰的四（5）班蔓延。五（2）班首發(fā)病例（發(fā)病時間為5月24日）與四（4）班的一個病例是好友，經(jīng)常一起玩耍，接觸密切。以上信息提示與病例（如同班相鄰座位的同學(xué)、一起玩耍的好友）的密切接觸可能是引起本次疫情暴發(fā)的原因。

為驗證假設(shè)，在病例集中的四（4）班和四（5）班開展了發(fā)病危險因素調(diào)查，2個班級中發(fā)病的學(xué)生為病例組，未發(fā)病的學(xué)生為對照組，調(diào)查和比較病例組與對照組病例暴露、疫苗接種史、外出史和個人衛(wèi)生習(xí)慣等情況。共調(diào)查病例組38例，對照組81人，結(jié)果顯示，與病例密切接觸是發(fā)病的可能危險因素（χ2＝10.600，P=0.001），其他因素暫未發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計學(xué)意義上的關(guān)聯(lián)。見表1。

2.6 實驗室檢測采集了8例住院病例和4例門診病例咽拭子標(biāo)本，經(jīng)江蘇省疾控中心實驗室運用RT-PCR方法進行病毒核酸檢測，檢測項目包括流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、肺炎支原體等。結(jié)果顯示8例住院病例中的7例和4例門診病例中的1例腺病毒陽性，陽性率為8/12。

表1 儀征市某小學(xué)腺病毒感染危險因素分析[例(%)]Table 1 Risk factors of adenovirus infection in a primary school of Yizheng City[cases(%)]

3 討論

兒童呼吸道病毒感染的病原多樣，目前常見的有合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒、人冠狀病毒、人偏肺病毒及近年新發(fā)現(xiàn)的人博卡病毒等[1-2]。腺病毒可引起人畜共患的急性傳染病，常侵犯呼吸道及消化道黏膜、眼結(jié)膜和淋巴結(jié)等，腺病毒相關(guān)的急性呼吸道感染多見于新兵、學(xué)生和托幼兒童[3]，主要表現(xiàn)為高熱、咳嗽、咽痛和扁桃體腫大，部分引起肺炎[4-5]。該病毒具有較強的傳染性，波及范圍廣，可通過呼吸道飛沫以及人與人接觸傳播，在學(xué)校、托幼機構(gòu)、部隊和醫(yī)院易引起暴發(fā)[6-8]。

根據(jù)臨床特征、流行病學(xué)調(diào)查和實驗室檢測結(jié)果，可以判定本次疫情是由腺病毒引起的急性呼吸道感染暴發(fā)。病例訪談和病例對照研究結(jié)果顯示，學(xué)生之間的密切接觸可能是此次暴發(fā)的最主要危險因素。本次調(diào)查時發(fā)現(xiàn)，學(xué)校晨檢和病例隔離制度落實不嚴格，部分病例仍帶病上課，復(fù)課時間把握不嚴，導(dǎo)致此次疫情持續(xù)時間較長。本次調(diào)查開始時間已經(jīng)處于疫情的末期，疫情已經(jīng)基本完成自然流行過程。該校在當(dāng)?shù)貫檗k學(xué)條件較好、管理較正規(guī)的學(xué)校，尚且存在晨檢、病例隔離等傳染病防治措施不到位的現(xiàn)象，其他學(xué)校可能存在更大的隱患。本次調(diào)查存在一定的局限性，比如未能追溯到首例病例的感染來源，以及暴露因素分析中疑似病例和對照者未經(jīng)過實驗室檢測等。

本次疫情病例的主要表現(xiàn)為高熱、咳嗽、咽痛和扁桃體腫大。43例病例中有12例住院，主要表現(xiàn)為扁桃體炎或支氣管炎，其中1例重癥患兒反復(fù)高熱，右下肺斑片狀高密度影，血液生化檢查提示肝功能和心肌酶譜指標(biāo)升高，這與相關(guān)報道相似[9]。近年來，腺病毒感染導(dǎo)致的重癥肺炎也越來越受到醫(yī)務(wù)工作者的廣泛關(guān)注[10]。腺病毒引起的呼吸道感染主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咽痛等癥狀，缺乏其他特異性表現(xiàn)，基層醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對此病毒感染認識不足，加之缺乏病原學(xué)實驗室檢測能力，不易辨別。此次疫情部分病例白細胞偏高（58%），加之12例住院病例中5例肺炎支原體快速培養(yǎng)陽性（有研究報道肺炎支原體快速培養(yǎng)假陽性率很高[11]），臨床多考慮為支原體感染或細菌感染，給予消炎抗菌治療，忽略了疫情的發(fā)現(xiàn)與控制，采取措施較晚，使得健康人群與病例接觸較為充分，增加了感染機會。

腺病毒傳染性較大，致病力較強，應(yīng)在學(xué)校、托幼機構(gòu)及部隊等集體單位作為重點疾病進行防控，提高對此類疫情的監(jiān)測和預(yù)警。為此，在學(xué)校、托幼機構(gòu)等集體單位應(yīng)積極開展健康教育，督促學(xué)生養(yǎng)成良好的個人衛(wèi)生習(xí)慣；切實落實晨檢和病例隔離制度，避免帶病堅持上學(xué)，把好患病學(xué)生返校關(guān)；加強基層衛(wèi)生防疫人員、臨床醫(yī)師及學(xué)校校醫(yī)的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，增強對傳染病的警覺意識，學(xué)校等集體單位發(fā)現(xiàn)疾病聚集現(xiàn)象時，應(yīng)及時報告當(dāng)?shù)丶部夭块T，以便阻止疫情蔓延；基層疾控部門在處置類似疫情時，應(yīng)及時采集新發(fā)病例標(biāo)本進行病原學(xué)檢測，盡早明確感染原因，并及時將結(jié)果反饋醫(yī)院和疫情發(fā)生單位，以指導(dǎo)臨床診治和采取針對性防控措施。

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（2015-04-01收稿2015-06-27修回）

（責(zé)任編委曲芬本文編輯王姝）

Investigation of an outbreak of acute respiratory infection caused by adenovirus among students in a school

MA Jiu-hua,MIAO Yi-xiang,JIAO Jie
Department of Acute Infectious Disease Control,Yizheng Center for
Disease Control and Prevention,Yizheng,Jiangsu 211400,China

Objective Tomake epidemiological investigation and pathogen detection foran outbreak ofacute respiratory infection in a school,so as to confirm the diagnosis and to control the epidemic.M ethods A field epidemiological investigation was conducted to search and verify the cases,and the characteristics of the epidemic was analyzed.The case-control study wasmade to analyze the risk factors.The throat swabswere collected and the RT-PCR was used to detectnucleic acids of the virus.Results Forty-three caseswere found in theoutbreak ofacute respiratory infection,with theattack rate of1.3%in the students.The casescame from 4 classes, which suggested a clear clustering.The case-control study showed the risk factorwas the contactwith the cases.The throat swabs from 12 caseswere collected and the detection of thenucleic acids showed that8 swabswere positive for adenovirus.Conclusions The outbreak ofacute respiratory infection among students in the school is caused by adenovirus.Themainmode of transmission is close contactamong the students.

adenoviridae infections;disease outbreaks;students

R511.8

A

1007-8134(2015)04-0231-03

10.3969/j.issn.1007-8134.2015.04.011

211400，江蘇省儀征市疾病預(yù)防控制中心急性傳染病防制科（馬久華、焦?jié)崳し揽疲娏x香）