白小平，李海宇

違反醫(yī)療告知義務(wù)的侵權(quán)責(zé)任分析

白小平，李海宇

摘要：醫(yī)療告知義務(wù)的法定化以保障患者的人格權(quán)為前提，強(qiáng)調(diào)尊重患者的自主決定權(quán)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反醫(yī)療告知義務(wù)，擔(dān)負(fù)特殊侵權(quán)責(zé)任，適宜采用無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任的歸責(zé)原則。對(duì)患者造成損害的應(yīng)賠償實(shí)際損失；對(duì)患者未造成損害的，應(yīng)糾正侵權(quán)行為，并對(duì)患者進(jìn)行適當(dāng)補(bǔ)償。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療告知義務(wù)；特殊侵權(quán)行為；無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任；損害賠償

關(guān)于醫(yī)療告知義務(wù)究竟是合同約定義務(wù)還是法定義務(wù)，曾經(jīng)長(zhǎng)期存在爭(zhēng)議。我國(guó)《侵權(quán)責(zé)任法》第55條將違反醫(yī)療告知義務(wù)作為醫(yī)療侵權(quán)行為的構(gòu)成要件，結(jié)束了這種爭(zhēng)議。但是，醫(yī)療機(jī)構(gòu)怎樣告知才算履行了義務(wù)，違反告知義務(wù)是不是必然產(chǎn)生侵權(quán)損害賠償、怎樣賠償，這些問(wèn)題在法學(xué)界和醫(yī)學(xué)界仍然有爭(zhēng)議。

一、關(guān)于醫(yī)療告知義務(wù)與告知行為

在實(shí)施醫(yī)療行為的過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員有義務(wù)向患者本人或者其近親屬，如實(shí)交代有關(guān)疾病診斷情況、疾病發(fā)展情況和采取的治療措施及其存在的風(fēng)險(xiǎn)。目前，大多數(shù)國(guó)家已將這種義務(wù)認(rèn)定為一項(xiàng)法定義務(wù)［1］。將醫(yī)療告知義務(wù)從約定義務(wù)變?yōu)榉ǘx務(wù)，這是尊重人的自由意志和維護(hù)人類(lèi)社會(huì)倫理文明的結(jié)果。針對(duì)強(qiáng)制對(duì)人體進(jìn)行醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)、非法交易人體器官、拐賣(mài)嬰幼兒、欺詐性醫(yī)療消費(fèi)等反人倫行為，將醫(yī)療告知義務(wù)法定化是維護(hù)患者人格利益的重要舉措。從立法角度看，醫(yī)療告知義務(wù)是以患者的知情權(quán)和對(duì)自身肉體的決定權(quán)等基本人格權(quán)為義務(wù)基礎(chǔ)的，此等基本人格權(quán)不得以私人合意為處分原則，其處分條件需要強(qiáng)制性的法律予以約束。從醫(yī)學(xué)角度看，經(jīng)醫(yī)療告知而獲得患者同意是實(shí)施醫(yī)療行為的基礎(chǔ)，一般情況下，若非患者了解要進(jìn)行的醫(yī)療行為并接受該醫(yī)療行為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能單方采取相關(guān)醫(yī)療措施。從社會(huì)文明角度看，醫(yī)療告知義務(wù)的法定化是社會(huì)進(jìn)步的體現(xiàn)，它是對(duì)患者這個(gè)“人”的尊重，是把人真正當(dāng)作人的社會(huì)倫理價(jià)值的體現(xiàn)。因此，醫(yī)療告知義務(wù)的法定化是社會(huì)倫理道德在法律上的反映，體現(xiàn)了法律對(duì)患者人格利益的強(qiáng)制維護(hù)。對(duì)醫(yī)療告知義務(wù)法定化的倫理認(rèn)識(shí)，既是分析違反醫(yī)療告知義務(wù)侵權(quán)責(zé)任所需貫徹的基本理念，也是正確理解違反醫(yī)療告知義務(wù)侵權(quán)損害賠償?shù)乃枷牖A(chǔ)。

從醫(yī)療實(shí)踐來(lái)看，存在醫(yī)務(wù)人員專(zhuān)業(yè)判斷的“告知”與患者及其近親屬非專(zhuān)業(yè)判斷的“同意”之間的矛盾，因而需要對(duì)醫(yī)療告知義務(wù)的內(nèi)容和注意義務(wù)提出明確要求。醫(yī)療告知義務(wù)的內(nèi)容可概括為以下幾點(diǎn)：（1）以醫(yī)學(xué)診斷、客觀的醫(yī)療檔案和專(zhuān)業(yè)詢(xún)問(wèn)為告知前提。（2）客觀全面地披露處于患者位置所需要的相關(guān)信息，包括說(shuō)明病情及后果、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、可替代的醫(yī)療方案、醫(yī)療的預(yù)想效果及改善措施、醫(yī)療行為成功幾率和發(fā)生不確定危險(xiǎn)時(shí)的應(yīng)對(duì)措施等情況。（3）客觀公正地披露醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體情況，如設(shè)備條件、醫(yī)療水平和醫(yī)務(wù)人員能力等。（4）通俗易懂地向患者及其近親屬披露相關(guān)信息。（5）需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，應(yīng)取得患者及其近親屬對(duì)全部診斷和治療措施的書(shū)面同意。當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的專(zhuān)業(yè)性醫(yī)療告知與患者及其近親屬的非專(zhuān)業(yè)性判斷發(fā)生矛盾時(shí)，基于醫(yī)療告知義務(wù)的倫理觀念，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)尊重患者及其近親屬在聽(tīng)取披露的信息后基于內(nèi)心真實(shí)意思而作出的選擇。這是法律和道德的要求，無(wú)關(guān)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德操守。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療告知義務(wù)上僅負(fù)專(zhuān)家的注意義務(wù)，進(jìn)行了客觀、全面、規(guī)范、及時(shí)地告知，即產(chǎn)生告知的法律效力。

醫(yī)療告知義務(wù)關(guān)系存在于醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、患者及其近親屬之間。醫(yī)療告知義務(wù)的主體為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間是代表關(guān)系，在違反醫(yī)療告知義務(wù)的侵權(quán)責(zé)任中，醫(yī)務(wù)人員的相關(guān)過(guò)錯(cuò)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)部排除性規(guī)定，不得對(duì)患者損害賠償構(gòu)成抗辯事由。醫(yī)療告知義務(wù)的對(duì)象為患者及其近親屬，從尊重患者的人格權(quán)的倫理觀念出發(fā)，患者應(yīng)為第一位序的告知對(duì)象，取得患者的同意才是醫(yī)療告知義務(wù)的根本目的。除非在特殊情況下無(wú)法或不宜向患者說(shuō)明的，患者的近親屬才可以成為第一位序的告知對(duì)象。這里的“特殊情況”，主要是指患者已無(wú)意識(shí)判斷能力，或者為無(wú)民事行為能力人。在必需搶救生命垂?；颊叩染o急情況下，進(jìn)行強(qiáng)制性的醫(yī)療承諾，則不受醫(yī)療告知義務(wù)對(duì)象位序原則的限制；不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，應(yīng)該立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。

二、關(guān)于違反告知義務(wù)的侵權(quán)責(zé)任

根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第55條第1款的規(guī)定，違反醫(yī)療告知義務(wù)的侵權(quán)責(zé)任構(gòu)成要件包括：（1）違反或未盡醫(yī)療告知義務(wù)，包括未進(jìn)行告知、部分告知、告知有歧義、違反告知位序原則等；（2）造成患者損害；（3）違反或未盡醫(yī)療告知義務(wù)與造成患者損害之間有因果關(guān)系。未將侵權(quán)行為人的過(guò)錯(cuò)作為構(gòu)成要件。違反醫(yī)療告知義務(wù)的侵權(quán)責(zé)任屬特殊侵權(quán)責(zé)任，而非法學(xué)界或醫(yī)學(xué)界有些學(xué)者［2］所主張的“一般侵權(quán)責(zé)任”。

學(xué)界和司法界多數(shù)主張違反醫(yī)療告知義務(wù)的侵權(quán)責(zé)任，采用過(guò)錯(cuò)推定的歸責(zé)原則，即對(duì)違反告知義務(wù)的侵權(quán)責(zé)任的認(rèn)定，患者無(wú)需證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員的過(guò)錯(cuò)，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)只有證明自己沒(méi)有過(guò)錯(cuò)才能解除賠償負(fù)擔(dān)。實(shí)踐中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明自己沒(méi)有告知上的過(guò)錯(cuò)，通常是以取得患者的同意書(shū)為據(jù)。在對(duì)醫(yī)療告知義務(wù)采取規(guī)范化管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這種過(guò)錯(cuò)推定設(shè)計(jì)就顯得多余。醫(yī)務(wù)人員實(shí)施醫(yī)療行為時(shí)，未征得患者本人或近親屬的同意，也非搶救生命垂危的患者等緊急情況，而采取了告知以外的醫(yī)療措施，未給患者造成損害，不承擔(dān)賠償責(zé)任，但這種情況實(shí)際上也使得患者的人格權(quán)處于不利的境地。

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)和倫理道德的發(fā)展，民事侵權(quán)責(zé)任的歸責(zé)原則是由強(qiáng)調(diào)侵權(quán)人主觀因素而向強(qiáng)調(diào)客觀因素轉(zhuǎn)變。越來(lái)越多的民事責(zé)任是以客觀要件為判斷標(biāo)準(zhǔn)，主要表現(xiàn)為對(duì)過(guò)錯(cuò)推定的歸責(zé)原則和無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任的歸責(zé)原則的適用。過(guò)錯(cuò)推定責(zé)任與過(guò)錯(cuò)責(zé)任的區(qū)別在于，侵權(quán)人負(fù)有舉證其主觀上是否存有過(guò)錯(cuò)的義務(wù)，一般采取舉證責(zé)任倒置的證據(jù)分配規(guī)則，“仍然是基于過(guò)錯(cuò)的責(zé)任，仍保留了過(guò)錯(cuò)責(zé)任的教育和預(yù)防的職能”［3］，在有些情況下會(huì)導(dǎo)致侵權(quán)人不承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任的結(jié)果。過(guò)錯(cuò)推定責(zé)任與無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任的區(qū)別在于，在民事責(zé)任的構(gòu)成要件上是否考慮主觀過(guò)錯(cuò)的因素。無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任一般以特殊的違法行為、公害致?lián)p、危險(xiǎn)產(chǎn)品、危險(xiǎn)行為或結(jié)果為構(gòu)成要素，不需考慮當(dāng)事人的主觀過(guò)錯(cuò)，歸責(zé)方式強(qiáng)調(diào)維護(hù)社會(huì)公共利益，通過(guò)立法強(qiáng)制采取“扶弱抑強(qiáng)”的道德性法律救濟(jì)措施，只具有恢復(fù)權(quán)利的性質(zhì)［4］。

對(duì)于違反醫(yī)療告知義務(wù)的侵權(quán)責(zé)任，筆者認(rèn)為立法的重點(diǎn)不在于過(guò)錯(cuò)推定的規(guī)則建設(shè)，而是應(yīng)如何對(duì)其進(jìn)行規(guī)范的問(wèn)題。對(duì)違反法定告知義務(wù)的責(zé)任適用過(guò)錯(cuò)推定，有為醫(yī)療機(jī)構(gòu)減負(fù)之嫌，不利于維護(hù)良好的醫(yī)患關(guān)系。就《侵權(quán)責(zé)任法》的相關(guān)規(guī)定來(lái)看，不能就認(rèn)為對(duì)此采取了過(guò)錯(cuò)推定，其實(shí)也可以理解為無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反或未盡告知義務(wù)，且不存在免責(zé)事由 （搶救生命垂危的患者等緊急情況）的，就應(yīng)當(dāng)承擔(dān)不利后果。違反醫(yī)療告知義務(wù)侵權(quán)責(zé)任的歸責(zé)原則的變換，根本原因在于此類(lèi)具有維護(hù)社會(huì)倫理特殊關(guān)系的歸責(zé)基礎(chǔ)，應(yīng)是一般的社會(huì)責(zé)任而非當(dāng)事人個(gè)體的過(guò)錯(cuò)。違反醫(yī)療告知義務(wù)的侵權(quán)責(zé)任屬特殊侵權(quán)責(zé)任，應(yīng)采用無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任的歸責(zé)原則。理由如下：（1）對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員而言，醫(yī)療告知義務(wù)僅負(fù)專(zhuān)家注意義務(wù)，只要能客觀、全面、規(guī)范、及時(shí)地告知，就可避免責(zé)任承擔(dān)。將醫(yī)療告知義務(wù)法定化后，對(duì)明知的義務(wù)采用過(guò)錯(cuò)推定的設(shè)置也已無(wú)必要。（2）對(duì)患者及其近親屬而言，要讓其證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)，或醫(yī)療機(jī)構(gòu)自證其有無(wú)過(guò)錯(cuò)，都是很困難的事。應(yīng)將此違反法定義務(wù)情形交由司法機(jī)構(gòu)來(lái)裁判。（3）對(duì)社會(huì)而言，維護(hù)患者的人格利益高于其他財(cái)產(chǎn)權(quán)益，無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任的設(shè)定體現(xiàn)了對(duì)患者人格的尊重。（4）醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員確實(shí)已盡告知義務(wù)，但仍發(fā)生相關(guān)損害的，可以適用醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任和醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任來(lái)救濟(jì)；確屬不可知、不可控風(fēng)險(xiǎn)的，則應(yīng)按社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)原則來(lái)處理，而不宜再考慮過(guò)錯(cuò)推定責(zé)任。

三、關(guān)于違反告知義務(wù)的損害賠償

將違反醫(yī)療告知義務(wù)的侵權(quán)責(zé)任按無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任來(lái)規(guī)制，這對(duì)規(guī)范醫(yī)療告知行為、尊重患者的人格權(quán)、改善醫(yī)患關(guān)系、維護(hù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理都具有積極的意義。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員能正確理解醫(yī)療告知的倫理觀念、準(zhǔn)確掌握醫(yī)療告知的內(nèi)容和位序原則，那么就可以有效地防止不利后果的負(fù)擔(dān)。這樣，違反醫(yī)療告知義務(wù)的損害賠償可以分為2種情況：一是基于違反醫(yī)療告知義務(wù)的專(zhuān)家注意義務(wù)，而產(chǎn)生損害賠償；二是基于醫(yī)療告知中的不可知風(fēng)險(xiǎn)而產(chǎn)生的損害賠償。

違反專(zhuān)家注意義務(wù)，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員未能客觀、全面、規(guī)范、及時(shí)地告知，或者違反了告知位序。對(duì)患者造成損害的，應(yīng)按患者的實(shí)際損失進(jìn)行賠償，同時(shí)患者可以依據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第22條的規(guī)定請(qǐng)求精神損害賠償。對(duì)患者未造成損害的，基于對(duì)患者的“自我決定權(quán)”和“人格尊嚴(yán)權(quán)”的保護(hù)，也應(yīng)予糾正，患者可請(qǐng)求精神損害賠償。

由醫(yī)療告知中的不可知風(fēng)險(xiǎn)，可產(chǎn)生替代的責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療告知僅是對(duì)可知、可控及可預(yù)測(cè)的風(fēng)險(xiǎn)的告知。由于人類(lèi)疾病的復(fù)雜程度和現(xiàn)有診療技術(shù)水平的局限，有很多風(fēng)險(xiǎn)因素是不可知的，如果要把這種風(fēng)險(xiǎn)附加在告知義務(wù)中，則對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員來(lái)說(shuō)有失公允。將違反醫(yī)療告知義務(wù)的侵權(quán)責(zé)任按無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任來(lái)設(shè)計(jì)，本身有一個(gè)法律和社會(huì)性的目的考慮：對(duì)于特殊的違法行為、公害致?lián)p、危險(xiǎn)產(chǎn)品、危險(xiǎn)行為或結(jié)果致?lián)p，法律應(yīng)救助弱者；有些風(fēng)險(xiǎn)需要全社會(huì)來(lái)共同分擔(dān)，以維護(hù)社會(huì)共同體共生向前發(fā)展。因此，對(duì)于醫(yī)療告知中的不可知風(fēng)險(xiǎn)致?lián)p的，可以通過(guò)設(shè)立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金等方式對(duì)患者進(jìn)行救助，維護(hù)患者的權(quán)益。

由社會(huì)分擔(dān)醫(yī)療告知中的不可知風(fēng)險(xiǎn)，是民事侵權(quán)救濟(jì)社會(huì)化的表現(xiàn)。民事侵權(quán)責(zé)任社會(huì)化研究，多針對(duì)環(huán)境侵權(quán)領(lǐng)域。在環(huán)境民事侵權(quán)領(lǐng)域，民法的邊界是過(guò)錯(cuò)的客觀化和過(guò)錯(cuò)推定，至于對(duì)無(wú)過(guò)錯(cuò)污染受害者的救濟(jì)，應(yīng)主要從非民法的機(jī)制中尋求解決之策。公法上的國(guó)家賠償制度，社會(huì)法上的建立在國(guó)家補(bǔ)償基礎(chǔ)上的基金制度與建立在國(guó)家扶持基礎(chǔ)上的社會(huì)保險(xiǎn)制度，都能夠在民法領(lǐng)域之外實(shí)現(xiàn)對(duì)無(wú)過(guò)錯(cuò)污染受害者的救濟(jì)［5］。同樣，對(duì)于適用無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任的醫(yī)療告知義務(wù)，其中的不可知風(fēng)險(xiǎn)也理應(yīng)由社會(huì)共同承擔(dān)。當(dāng)然，這種賠償與實(shí)際損害并不完全一致，它更傾向于道義上的補(bǔ)償而非法律上的制裁，是為使受害人得到及時(shí)、充分有效的救濟(jì)，避免個(gè)人遭受沉重的負(fù)擔(dān)［6］。

四、結(jié)語(yǔ)

違反醫(yī)療告知義務(wù)的侵權(quán)行為，屬于特殊的侵權(quán)行為，具有獨(dú)特的倫理和法理基礎(chǔ)。醫(yī)療告知義務(wù)法定化，根本目的在于維護(hù)患者的人身利益和人格權(quán)。為避免發(fā)生侵權(quán)行為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員需要正確認(rèn)識(shí)告知義務(wù)的倫理價(jià)值，以人為本，規(guī)范管理，依法全面履行告知義務(wù)，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。

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（編輯：米盛）

中圖分類(lèi)號(hào)：D923.7

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1673-1999（2015）11-0021-02

作者簡(jiǎn)介：白小平（1973-），男，蘭州理工大學(xué)（甘肅蘭州730050）法學(xué)院副教授，碩士生導(dǎo)師，研究方向?yàn)樯鐣?huì)法、經(jīng)濟(jì)法、勞動(dòng)關(guān)系；李海宇（1991-），男，蘭州理工大學(xué)馬克思主義學(xué)院2013級(jí)碩士研究生。

收稿日期：2015-08-17