陸源源

（1．南京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，南京210001；2．劉永年名中醫(yī)工作室，南京210001）

劉永年教授應(yīng)用平衡升降法治療老年血壓相關(guān)性眩暈

陸源源1，2

（1．南京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，南京210001；2．劉永年名中醫(yī)工作室，南京210001）

劉永年教授認(rèn)為，老年高血壓是其本為肝腎陰虛，其標(biāo)為“痰濁”“瘀血”的本虛標(biāo)實(shí)之證。與血壓相關(guān)的眩暈發(fā)作由肝體用失和導(dǎo)致氣機(jī)異常變動(dòng)產(chǎn)生，升降失常是陰陽平衡失調(diào)、輕竅失聰，眩暈發(fā)作的扳機(jī)點(diǎn)。人臥則血?dú)w于肝，則肝體實(shí)用強(qiáng)；站立時(shí)藏血減少，則肝體虛而用弱，是體位性血壓改變所致眩暈的病機(jī)。臨床上采用標(biāo)本兼顧、清養(yǎng)結(jié)合的方式，從肝論治血壓相關(guān)性眩暈，通過燮理陰陽、平衡升降氣機(jī)之法，使肝體得養(yǎng)、肝用得展，則眩暈自止。

平衡升降；老年人；血壓相關(guān)性眩暈；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；劉永年

劉永年，南京市中醫(yī)院主任中醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師，國(guó)家級(jí)名中醫(yī)，享受國(guó)務(wù)院特殊津貼，全國(guó)第二、三、四、五批名中醫(yī)藥專家?guī)煶泄ぷ髦笇?dǎo)老師，對(duì)診治多種疑難內(nèi)科疾病學(xué)驗(yàn)俱豐。根據(jù)其多年臨證體會(huì)，創(chuàng)制“平衡升降”法治療眩暈是劉老“從肝論治”疑難內(nèi)科疾病的又一特色，現(xiàn)將老師應(yīng)用該理論治療血壓相關(guān)性眩暈的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病機(jī)認(rèn)識(shí)

高血壓歸屬于中醫(yī)學(xué)“眩暈”“頭痛”范疇，《內(nèi)經(jīng)》中“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”［1］是對(duì)高血壓的最早的認(rèn)識(shí)，老齡人群由于氣血漸衰、功能減退，其高血壓的基本特點(diǎn)與中青年不同，目前多認(rèn)為其本為肝腎陰虛，其標(biāo)“痰濁”“瘀血”，為本虛標(biāo)實(shí)之證［2］，臨床可頭暈表現(xiàn)為目眩、口干、腰膝酸軟、耳鳴耳聾等癥狀。眩暈在中醫(yī)學(xué)中又稱“眩運(yùn)”或“眩冒”，明代李梃《醫(yī)學(xué)入門》謂“眩言其黑，運(yùn)言其轉(zhuǎn)，冒言其昏”。眩即眼花或眼前發(fā)黑，視物模糊；暈即指頭暈或感覺自身或外界景物旋轉(zhuǎn)，兩者常同時(shí)并見，故統(tǒng)稱為“眩暈”［3］。眩暈［4］在高血壓病患者中發(fā)生率高 ，在老齡人群中易造成跌仆等繼發(fā)損害，尤其受到重視。老人肝腎陰虛，水不涵木，肝陽上亢；肝風(fēng)亦可以挾痰、挾瘀上犯出現(xiàn)眩暈之癥。與血壓相關(guān)眩暈常見于兩種情況，其一為血壓較平素水平明顯升高時(shí)；其二為血壓快速波動(dòng)之時(shí)（如體位性血壓波動(dòng)）。劉老認(rèn)為眩暈辨證雖有虛實(shí)兩端，臟腑、氣血、陰陽虛實(shí)之別，與血壓相關(guān)的眩暈發(fā)作與氣機(jī)異常變動(dòng) ，升降失常［5］是使陰陽平衡失調(diào)、輕竅失聰，眩暈發(fā)作的扳機(jī)點(diǎn)。氣機(jī)變動(dòng)與患者的情緒、睡眠、飲食結(jié)構(gòu)等因素的變動(dòng)，造成老人血壓的波動(dòng)；而體質(zhì)、年齡、基礎(chǔ)疾病狀態(tài)等因素的可以造成因體位改變而引起的血壓波動(dòng)，如常見于老人的體位性低血壓。生活習(xí)慣的調(diào)整可以減少前者引起的血壓波動(dòng)，而針對(duì)后者體質(zhì)及疾病相關(guān)的血壓波動(dòng)，中醫(yī)藥則具有明顯優(yōu)勢(shì)［6-8］。

2 從肝論治，重視肝氣

中醫(yī)治療高血壓病以調(diào)整臟腑虧損、陰陽失衡，糾正氣血逆亂 ，祛除風(fēng)、火、痰、瘀等實(shí)邪為原則［9-10］。研究［11］發(fā)現(xiàn)，肝腎陰虛是老年高血壓患者的最常見的癥候，針對(duì)治療老年高血壓中藥913個(gè)復(fù)方的拆方研究發(fā)現(xiàn)，頻次最多的4類中藥依次是補(bǔ)虛藥、活血化瘀藥、平肝熄風(fēng)藥、芳香化濕藥，歸腎、脾、肝經(jīng)類藥物占78.55%。針對(duì)老年常見的高血壓波動(dòng)造成的眩暈，劉老根據(jù)老年患者的體質(zhì)特點(diǎn)多采用標(biāo)本兼顧、清養(yǎng)結(jié)合的方式，根據(jù)臨床特點(diǎn)辨證施治，與多數(shù)醫(yī)家的認(rèn)識(shí)及用藥習(xí)慣接近。但在針對(duì)復(fù)雜原因?qū)е碌难獕合嚓P(guān)性眩暈如體位性低血壓治療上，則選用從肝論治［12-14］，重視肝氣虛證的客觀存在 ，肝氣虛證［15］在眩暈的發(fā)生中有一定的辨治意義，劉老認(rèn)為肝氣虛證成因大致為：稟賦柔弱，陽氣虛餒，肝氣為之不振；情志所傷，氣滯失疏，肝用不展，久則因郁致傷，導(dǎo)致肝氣不敷；或?yàn)楦误w不充，陰血不及，無以滋養(yǎng)化生肝用，陰病及陽，肝氣不支。且肝脾、肝腎之間木土互用，母子相依，?？衫奂案螝?，肝氣虛證乃由生焉。體位性低血壓造成的血壓波動(dòng)多發(fā)生在老齡人群中，患者在臥位時(shí)眩暈病不明顯，常于起坐時(shí)發(fā)作眩暈甚至?xí)炟?，該病歸屬于“眩暈”范疇，又不同于常見意義的眩暈，該病之眩暈由血壓劇烈變動(dòng)引發(fā)，瞬間發(fā)生從肝用太過之亢逆，向疏泄不及之清陽不升轉(zhuǎn)化，難以用常見病機(jī)解釋，劉老認(rèn)為其病機(jī)為肝體用失調(diào)，氣機(jī)逆亂，將其辨為肝氣虛、肝陰虛，疏泄異常，肝用不展。人臥則血?dú)w于肝，肝“體”藏血充盈，陰血相對(duì)過度則“體實(shí)用強(qiáng)”，疏泄太過，肝氣沖逆而上血壓上升；站立時(shí)則由靜轉(zhuǎn)動(dòng)，血液釋放至周身，肝“體”藏血相對(duì)減少，“體虛用弱”，疏泄不及而致血壓下降。

“肝欲酸”“肝苦急，急食肝以緩之”（《內(nèi)經(jīng)》），秦伯未依此制定出治療肝病的基本法則，即：補(bǔ)肝用酸味；緩肝用甘味；疏肝用辛味；清肝用苦味。老師認(rèn)為，酸甘化陰，辛甘化陽，苦寒瀉火，甘寒生津。補(bǔ)肝氣之藥，諸如黃芪、黨參、肉蓯蓉、菟絲子、巴戟天、黃精、山茱萸、小茴香為首選。肝虛則易生寒，又當(dāng)投以附子、肉桂、淫羊藿、仙茅、羊肝、鹿角、干姜、紫石英、吳茱萸之類。如張錫純以黃芪為補(bǔ)肝要藥，曾云：“用一切補(bǔ)肝之藥不效，當(dāng)重用黃芪，為主，而少佐以理氣之品?！比桓误w陰而用陽，臨證宜在補(bǔ)益肝腎之陰的基礎(chǔ)上加用益氣溫陽之品，且忌不可過分溫燥，恐傷陰之弊。

3 平衡升降，逆勢(shì)而發(fā)

肝用表現(xiàn)為肝的疏泄作用，通過氣機(jī)的升降出入實(shí)現(xiàn)，因此在具體治法上，通過調(diào)整氣機(jī)升降出入，達(dá)到對(duì)肝用的調(diào)整，眩暈因氣機(jī)變“動(dòng)”而作，針對(duì)“動(dòng)”為治療靶點(diǎn)［16］，劉老提出“平衡升降”，含義有二，其一：尋求氣機(jī)之和調(diào)之方法；其二：“升降平衡”是治療結(jié)果、目標(biāo)，升降趨于平衡，氣機(jī)秩序則眩暈自止［17］。肝之病理病機(jī)復(fù)雜，古代文獻(xiàn)記載治肝之法內(nèi)容豐富，王旭高有治肝30法、李冠仙有治肝10法，老師認(rèn)為簡(jiǎn)而言之，可以概括為疏、抑、清、養(yǎng)4法。針對(duì)血壓波動(dòng)引起的眩暈結(jié)合老人的臟腑特點(diǎn)以養(yǎng)代清或清養(yǎng)并重，其中養(yǎng)法當(dāng)包括溫肝、暖肝，補(bǔ)益肝氣之意法。在該病的治療中老師還提出“逆勢(shì)而發(fā)”的觀點(diǎn)，逆勢(shì)其含義有二，其一：病勢(shì)。眩暈病位在腦，位置為人體最高，其發(fā)病之時(shí)，邪氣向上擾動(dòng)清空秩序，病勢(shì)向上，治療當(dāng)逆其病勢(shì)，誘導(dǎo)氣機(jī)向下；其二：藥勢(shì)。應(yīng)用藥物的升降浮沉之性及性味歸經(jīng)，順應(yīng)臟腑氣機(jī)升降之本勢(shì)，逆氣機(jī)之亂勢(shì)。如太子參、葛根、荷葉、川芎、潼蒺藜、白蒺藜、鉤藤性升提清氣，用以升提清氣，振奮肝用；而枳殼、半夏、珍珠母、磁石、牡蠣、煅草決明、石決明、熟地黃、山茱萸、白芍等其性質(zhì)向下滋潤(rùn)潛降，用之降亢逆之肝陽。

4 病案舉例

張某，女，76歲，因“反復(fù)頭暈3月余”于2014年5月22日初診，發(fā)作時(shí)閉目難立，天旋地轉(zhuǎn)，突發(fā)意識(shí)喪失，繼而暈倒在地，無大小便失禁，約1～2 min意識(shí)恢復(fù)，在江蘇省某醫(yī)院診斷為臥位高血壓—立位低血壓綜合征，干燥綜合征。就診時(shí)睡眠尚可，納谷欠馨，時(shí)伴惡心，情緒欠佳，舌尖紅無苔，脈細(xì)弦。辨為陰虧液燥，木郁失達(dá)，氣血升降失衡，擬方：太子參12 g，葛根10 g，荷葉12 g，參三七3 g，潼蒺藜、白蒺藜各10 g，枸杞子10 g，懷牛膝10 g，桑寄生10 g，合歡皮12 g，火麻仁10 g，肉蓯蓉10 g，石斛6 g，枳殼10 g，炒竹茹10 g，海螵蛸10 g，煅草決明、石決明各10 g。7劑。水煎服，1劑／d，2次／d。5月29日2診：頭暈疲憊乃至?xí)炟识蛔灾?，服藥后略有改善，坐位尚能支撐，但立位仍感頭暈，情緒焦慮不安，胃納略遜，口干思飲，大便排解不爽，舌尖紅，脈細(xì)弦。仍辨為木郁失達(dá)，氣血嚴(yán)重失衡。擬方：1）起床前1 h：太子參12 g，葛根10 g，天麻10 g，荷葉10 g，潼蒺藜、白蒺藜各10 g，川芎10 g，丹參12 g，枸杞子10 g，桑寄生10 g。7劑。2）睡前1 h：豆衣12 g，枳殼10 g，竹茹10 g，景天三七12 g，煅草決明、石決明各10 g，白芍10 g，石斛6 g，合歡皮12 g，黃芩10 g，麥芽10 g。7劑。2方服法均為水煎服，1劑／2 d，1次／d。7月24日3診：立位時(shí)仍有飄忽感，能慢走百米，大便偏干，面部泛紅，口干不喜干食，苔黃膩，脈小弦。處方：太子參12 g，山藥10 g，葛根10 g，牡丹皮10 g，山茱萸10 g，潼蒺藜、白蒺藜各10 g，三七3 g，丹參10 g，小胡麻10 g，石斛6 g，赤芍、白芍各10 g，黑大豆12 g。7劑。水煎服，1劑／d，2次／d。8月2日4診：口干漸潤(rùn)，血壓變動(dòng)較前平穩(wěn)，頭暈減輕，偶感發(fā)飄、下肢疲乏，寐安，唇紅，大便干結(jié)，苔中淡黃，邊質(zhì)偏紅，脈細(xì)弦。治循原法。處方：太子參12 g，葛根10 g，枸杞子10 g，生地黃10 g，山茱萸10 g，紫丹參10 g，三七3 g，潼蒺藜、白蒺藜各10 g，黑大豆12 g，石斛6 g，肉蓯蓉10 g，玉竹12 g，桑寄生12 g。14劑。水煎服，1劑／d，2次／d。后血壓漸平穩(wěn)，目前仍在隨訪治療期間。

按：該患者高齡女性，素患干燥綜合征，除口鼻干燥、大便干燥、面紅、唇紅、舌紅、脈弦等肝腎陰虛表現(xiàn)外，發(fā)病前有情緒刺激，辨證符合肝腎陰虛，肝陽上亢，但無法解釋體位變動(dòng)而發(fā)眩暈?zāi)酥習(xí)炟?。劉老將其辨為肝氣虛、肝陰虛，疏泄異常，肝用不展，其肝氣虛弱建立在肝腎陰虛基礎(chǔ)上，當(dāng)以大隊(duì)滋補(bǔ)肝腎藥物為基礎(chǔ)，借助藥物之向上、輕清、升提之藥勢(shì)，補(bǔ)益升舉肝氣。2診時(shí)分白晝、睡前兩種情況對(duì)待，在起床前1 h，為防止肝氣不升的眩暈?zāi)酥列菘说那闆r，在補(bǔ)益肝腎基礎(chǔ)上應(yīng)用太子參、葛根、荷葉、川芎、潼白蒺藜諸具升性之藥，助養(yǎng)肝氣之虛，增強(qiáng)肝之疏泄；在睡前，為防止肝陽亢逆化風(fēng)，誘發(fā)心腦血管不良事件，給予穭豆衣、枳殼、竹茹、煅草決明、石決明、白芍、黃芩、麥芽舒抑潛降之品。3診時(shí)，雖站立感飄忽，但已能行走百余米，可見2診之辨治精良，后經(jīng)4月余調(diào)治，以肝用不疏，氣血升降失衡為基本病機(jī)，平衡氣機(jī)升降為法，病情漸趨穩(wěn)定，現(xiàn)已能自行至醫(yī)院復(fù)診。目前患者仍在隨訪治療期間。

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Professor LIU Yongnian's experience on treating blood pressure related vertigo among aged

LU Yuanyuan1，2
（1．No.3 Affiliated Hospital of Nanjing University of Traditional Chinese Medicine，Nanjing 210001，China；2．LIU Yongnian's Studio of Traditional Chinese Medicine，Nanjing 210001，China）

Professor LIU Yongnian holds that senile hypertension is caused by yin deficiency in the liver and kidney and has the syndrome of turbid phlegm and blood stasis．The occurrence of vertigo caused by the fluctuation of blood pressure is the consequence of reversed qi flowing and liver malfunctioning．The abnormal qi movement triggers the unbalance between yi and yang，leading to absent-mindedness and vertigo．By taking a supine position，the blood congregates in the liver and enhances liver functions；by taking an orthostatic position，the blood contained in the liver is reduced and weakens liver functions．This is the pathogenesis of how change of body positions causes vertigo．Professor LIU adopts an approach that deals with both manifestation and root cause of disease by eliminating pathogenic qi and nourishing the body．In his clinical practices，he treats the disease through liver by regulating qi movement and coordinating yin and yang to restore liver functions．As the liver functions are restored，vertigo is to be cured．

regulating qi movement；elderly；senile hypertension vertigo；famous doctor's experience；LIU Yongnian

R255.3

A

2095-6258（2015）05-0936-03

10．13463／j．cnki．cczyy．2015．05．019

2015-02-29）

全國(guó)名老中醫(yī)傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目（國(guó)中醫(yī)藥人教發(fā)［2011］41）。

陸源源（1975-），女，碩士研究生，副教授，副主任中醫(yī)師，主要從事中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)分泌疾病診療。