甘 泉，劉 煒

（紅河州第一人民醫(yī)院，云南 紅河 661400）

橈骨遠(yuǎn)端骨折是指距橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面3cm 以內(nèi)的骨折。荷蘭進(jìn)行的一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查報(bào)道該骨折總的發(fā)病率是42/10 000 人［1］。79 歲以上發(fā)病率更高，在所有的男女比例是1:1.4。在大于50歲的患者，該比例變?yōu)?:6［1］。所有前臂骨折的74%發(fā)生在橈骨遠(yuǎn)端［2］目前治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的方法仍以傳統(tǒng)的手法復(fù)位石膏外固定居多。此方法對(duì)橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外的簡(jiǎn)單骨折可以獲得較滿意的療效，但對(duì)不穩(wěn)定的橈骨遠(yuǎn)端粉碎性移位骨折需要解剖復(fù)位，并使用合適的固定和制動(dòng)裝置來(lái)維持復(fù)位。ALtissimi 等［3］發(fā)現(xiàn)只用石膏治療的病例中，71%又出現(xiàn)了原來(lái)的畸形。因此需要一些方法來(lái)維持穩(wěn)定，增強(qiáng)背側(cè)皮質(zhì)。其中之一就是通過(guò)閉合復(fù)位并內(nèi)外固定來(lái)實(shí)現(xiàn)。筆者對(duì)2012 年至2014 年6 月應(yīng)用外固定支架加有限內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折取得了良好的效果，報(bào)告如下：

資料與方法 一、一般資料 本組62 例，其中男41 例，女21 例;年齡23 ～71 歲，平均年齡47 歲;左側(cè)25 例，右側(cè)37 例。受傷原因:跌倒傷46 例，車禍傷16 例。均為新鮮骨折。骨折分類按AO 分型［2］，B3 型4 例，C1 型19 例，C2 型29 例，C3型10 例。于傷后1h ～8d 手術(shù)39 例均為開(kāi)放骨折，擇期手術(shù)23 例。

二、手術(shù)方法 在臂叢麻醉下，C 型臂透視下手法牽引整復(fù)骨折，糾正干骺端側(cè)方及成角移位，恢復(fù)尺偏角及掌傾角，最大限度恢復(fù)橈骨長(zhǎng)度，調(diào)整牽引力量，最后達(dá)到下尺橈關(guān)節(jié)（DRUJ）移位及塌陷不超過(guò)2mm，至骨折整體復(fù)位滿意后，第一根克氏針向尺側(cè)通過(guò)橈骨莖突從橈骨干尺側(cè)皮質(zhì)穿出，第二根針在橈骨的背尺角穿向掌側(cè)橈側(cè)，固定位置在透視引導(dǎo)下進(jìn)行，兩根克氏針交叉通過(guò)骨折線穿過(guò)干骺端粉碎區(qū)域的橈骨干皮質(zhì)。之后在第二掌骨和前臂遠(yuǎn)端標(biāo)記外固定釘?shù)姆胖貌课?，近端掌?cè)釘放置在與掌側(cè)水平面大約呈45°，前臂釘放置在靠近第一背側(cè)間隙露出肌肉的部位，橈骨固定釘直徑3. 5mm，掌骨固定釘3. 0mm。置釘時(shí)銳性切開(kāi)皮膚用2 把止血鉗交替、輕柔鈍性分開(kāi)皮下組織達(dá)骨骼，用血管鉗加持住骨骼，在張開(kāi)之血管鉗間放入套鉆筒保護(hù)下鉆孔達(dá)對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)，然后旋入螺釘，注意每一切口必須保護(hù)橈神經(jīng)感覺(jué)分支和軟組織。安裝外固定架，使橈腕關(guān)節(jié)輕度的分開(kāi)和腕關(guān)節(jié)幾乎中立位，見(jiàn)圖1。應(yīng)用外固定技術(shù)，一些細(xì)節(jié)需要嚴(yán)格的注意，如果骨折復(fù)位前放置固定釘，骨折復(fù)位后，穿釘部位的皮膚張力會(huì)有改變。骨折精確的復(fù)位后再放置外固定釘可以避免這一問(wèn)題[4]。

附圖 患者，男，23 歲，高處墜落傷至橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折術(shù)后

三、術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染3 ～5d，固定架放置后，手指必須立即開(kāi)始活動(dòng)，包括拇指，釘?shù)揽兹缬锌p合待拆線不用再包扎，每日用碘伏擦洗釘?shù)揽冢３制つw清潔干燥，經(jīng)常檢查支架各關(guān)節(jié)螺釘?shù)姆€(wěn)定性，發(fā)現(xiàn)松動(dòng)及時(shí)調(diào)整，同時(shí)術(shù)后2 天、2 周復(fù)查X 線片。對(duì)C2 型骨折，因骨折缺損粉碎不嚴(yán)重，一般在術(shù)后4 ～5周可帶外固定架行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉，復(fù)查X 線片可見(jiàn)已有骨性連接，可拔除克氏針或解除支架，行腕關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練。對(duì)骨折粉碎嚴(yán)重的C3 骨折患者可于術(shù)后6 ～10 周開(kāi)始功能鍛煉，少數(shù)甚至可延長(zhǎng)至術(shù)后3 個(gè)月。拆除外固定架應(yīng)根據(jù)骨折愈合情況，本組一般在6 ～10 周拆除，平均7 周，拆除后予正確的康復(fù)治療。

結(jié) 果 本組均獲得隨訪，時(shí)間5～22(8.6±2.7)個(gè)月。骨折均臨床愈合，X 線片上見(jiàn)骨小梁穿過(guò)骨折線。末次隨訪至少在拆除外固定支架3個(gè)月以上。療效按Dienst功能標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估:優(yōu)30例，良26例，可6 例，優(yōu)良率90.3%。無(wú)針孔感染、第2 掌骨骨折、醫(yī)源性損傷等并發(fā)癥發(fā)生。62 例開(kāi)放性骨折經(jīng)徹底清創(chuàng)本法治療后未發(fā)生感染。

討 論 采用閉合復(fù)位外固定架加有限內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端復(fù)雜骨折，能夠很好地解決橈骨短縮、骨折塊再移位等并發(fā)癥。本組中62 例采用外固定架加有限內(nèi)固定，放置固定架前，應(yīng)用簡(jiǎn)單的克氏針維持復(fù)位。外固定的功能是堅(jiān)強(qiáng)的中和裝置而不是維持骨折位置的專用方式［5］。經(jīng)過(guò)整復(fù)外固定后，術(shù)后進(jìn)行外固定支架調(diào)整時(shí)，不必過(guò)于擔(dān)心骨折的移位、角度的丟失，并可適當(dāng)提早進(jìn)行腕關(guān)節(jié)的功能鍛煉。橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療的關(guān)鍵是恢復(fù)并維持關(guān)節(jié)面原有的形態(tài)和橈骨原有的軸向長(zhǎng)度。研究表明，DRUJ 移位2 mm以上時(shí)，橈腕關(guān)節(jié)面的應(yīng)力分布和受力面積將發(fā)生改變，這是造成以后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎并影響腕關(guān)節(jié)功能的主要原因發(fā)，其發(fā)生率為30%［6］。因此，對(duì)于手法難以復(fù)位或復(fù)位后無(wú)法保持穩(wěn)定的橈骨遠(yuǎn)端骨折，采取手術(shù)方法以恢復(fù)腕關(guān)節(jié)的解剖關(guān)系是非常必要的。外固定技術(shù)不需要腕部分離（對(duì)手指活動(dòng)和最終腕部活動(dòng)兩者都是有害的）來(lái)維持復(fù)位。另加克氏針也可明顯改善骨折穩(wěn)定，從而促進(jìn)骨折愈合［7］?？傊?，外固定支架結(jié)合內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折具有牢固可靠，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，對(duì)骨折端的血供影響小，無(wú)須二次手術(shù)，門診即可拆除等諸多優(yōu)點(diǎn)。特別是對(duì)于老年骨質(zhì)疏松患者的橈骨遠(yuǎn)端骨折，比其他方法有更高的穩(wěn)定性［8］。

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