匡安仁

·核醫(yī)學(xué)專欄特邀專家述評·

全面用好PET/CT，提高醫(yī)院綜合診治水平

匡安仁

（四川大學(xué)華西醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，四川成都610041）

核醫(yī)學(xué)與分子影像先驅(qū)Wagner教授曾預(yù)言，“PET/CT和核素治療是核醫(yī)學(xué)的未來”（the future of nuclear medicine lie in PET and therapy）。核醫(yī)學(xué)顯像從單模式、雙模式到多模式；診斷從定性、半定量到精準(zhǔn)定量；在精準(zhǔn)定量診斷基礎(chǔ)上發(fā)展個體化醫(yī)療。在分子探針、設(shè)備和顯像模式等方面已取得的巨大進(jìn)步，使核醫(yī)學(xué)全面進(jìn)入分子影像時代發(fā)展，Wagner教授的預(yù)言已成為現(xiàn)實(shí)。Dr.Val Lewmgton在2013年SNMMI年會開幕式做了題目為“放射分子治療已進(jìn)入主流醫(yī)學(xué)：我們已占領(lǐng)制高點(diǎn)了嗎？（molecular radiotherapy into mainstream:have we reached the tipping point?）”的專題報(bào)告，明確指出靶向顯像和靶向治療是核醫(yī)學(xué)與分子影像的發(fā)展方向。

《瀘州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)》這期共發(fā)表了15篇核醫(yī)學(xué)與分子影像的文章，內(nèi)容涉及診斷、治療、輻射防護(hù)及實(shí)驗(yàn)研究等方面，關(guān)于PET/CT、SPECT/CT及Micro PET/CT應(yīng)用的研究工作報(bào)道，說明該核醫(yī)學(xué)科已具備了先進(jìn)的全系列的分子影像設(shè)備及全面開展臨床和基礎(chǔ)研究的能力，特別是放射性藥物的研制方面展示了該團(tuán)隊(duì)研究工作的先進(jìn)性和創(chuàng)新性。

關(guān)于PET/CT顯像應(yīng)用及基礎(chǔ)研究的文章共9篇。蔡亮等探討了18F-FDG PET/CT顯像診斷甲狀腺疾病，特別是對甲狀腺機(jī)會瘤的診斷價值；黃占文等的研究結(jié)果顯示，18F-FDG PET/CT顯像對NSCLC縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效率高，有利于NSCLC患者的準(zhǔn)確分期；邱琳等分析了淋巴瘤患者18F-FDG PET/ CT顯像脾臟的影像特征，脾臟的體積、SUV值和放射性分布等指標(biāo)對診斷和評價淋巴瘤脾臟浸潤有較高價值；朱艷、王明霜和鄭文璐等利用18F-NaF PET/ CT骨顯像分別診斷肺癌和前列腺癌骨轉(zhuǎn)移，證明了18F-NaF PET/CT骨顯像的診斷效率高于99mTc-MDP骨顯像。

Wagner教授曾稱18F-FDG是“百年分子”。18FFDG是臨床廣泛應(yīng)用的廣譜診斷顯像探針，由于它能反映組織細(xì)胞的糖代謝水平，所以18F-FDG不僅被應(yīng)用于腫瘤的定性定位診斷及分期和再分期，還被廣泛用于療效和預(yù)后評價、探測以轉(zhuǎn)移灶為首發(fā)患者的腫瘤原發(fā)灶、放療靶區(qū)規(guī)劃及炎性與感染性疾病的診斷和療效評價等方面。能真正用好18FFDG這一探針和PET/CT這一設(shè)備，就可以全面提高醫(yī)院多學(xué)科對疾病的綜合診治能力。所以本文對18F-FDG PET/CT顯像探測首發(fā)為腫瘤轉(zhuǎn)移灶患者的腫瘤原發(fā)灶、放療靶區(qū)規(guī)劃及炎性與感染性疾病的診斷和療效評價等方面，及18F-NaF骨顯像進(jìn)行簡要介紹。

1.18F-FDGPET/CT顯像尋找以轉(zhuǎn)移灶為首發(fā)患者的腫瘤原發(fā)灶(carcinoma ofunknown primary,CUP)[1-2]

CUP的發(fā)病率排在腫瘤發(fā)病率的第7到第8位，CUP相關(guān)的死亡率排在腫瘤相關(guān)死亡率的第4位，CUP占腫瘤患者的2.3%～4.2%，經(jīng)年齡校正后的年發(fā)病率在美國為7～12/105，澳大利亞為18～19/ 105，荷蘭為5.3～6.7/105。CUP有較強(qiáng)的侵襲性，患者病情進(jìn)展較快，中位存活時間為2～10月。發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶有利于制定治療方案，有研究顯示發(fā)現(xiàn)了原發(fā)灶患者的預(yù)后好于未發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶的患者。

原發(fā)灶的搜尋應(yīng)聯(lián)合和重復(fù)應(yīng)用多種影像手段、實(shí)驗(yàn)室檢查和仔細(xì)的體格檢查，由于18F-FDG PET/CT顯像一次檢查就獲得全身的代謝和解剖結(jié)構(gòu)信息，所以探測CUP有其獨(dú)特的優(yōu)勢。

Roh等用18F-FDG PET/CT顯像診斷44例頸部發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移的CUP患者，敏感度為87.5%，明顯高于CT的43.7%。Nassenstein等對39例頸部轉(zhuǎn)移的CUP患者用多種影像方法探查原發(fā)灶，單獨(dú)CT診斷敏感度為13%，單獨(dú)18F-FDG PET顯像為26%，18F-FDG PET/CT顯像為28%。Freudenberg等對21例頸部轉(zhuǎn)移的CUP患者的研究結(jié)果為單獨(dú)CT診斷敏感度為23%，單獨(dú)18F-FDG PET顯像為52%，18FFDG PET/CT顯像為57%。

Gutzeit等對45例CUP患者的研究結(jié)果為單獨(dú)CT診斷敏感度為18%，單獨(dú)18F-FDG PET顯像為24%，18F-FDG PET/CT顯像為33%。Moller等薈萃分析了頸部以外轉(zhuǎn)移的CUP患者18F-FDG PET/CT顯像結(jié)果，納入4篇文獻(xiàn)，共152例患者，39.5%的患者明確診斷了原發(fā)灶，50%的原發(fā)灶在肺部，敏感度、特異度和準(zhǔn)確率分別為87%、88%和87.5%。另有幾項(xiàng)meta分析結(jié)果顯示，18F-FDG PET顯像對CUP患者原發(fā)灶的檢出率分別為41%、24.5%、43%和37%，明顯高于其他影像方法、組織活檢或通過隨訪來發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶。

盡管聯(lián)合多種方法，仍有相當(dāng)部分CUP患者未能發(fā)現(xiàn)腫瘤原發(fā)灶，其原因目前還不明確，推測可能是因?yàn)槟[瘤原發(fā)灶自發(fā)性消退、或者自身免疫作用導(dǎo)致腫瘤消失、或者是因原發(fā)灶太小未被發(fā)現(xiàn)。

2.18F-FDG PET/CT顯像用于腫瘤放療靶區(qū)規(guī)劃[3-4]

腫瘤放療靶區(qū)規(guī)劃的關(guān)鍵是如何準(zhǔn)確劃定腫瘤與正常組織之間的界限，傳統(tǒng)的靶區(qū)規(guī)劃依賴于CT的解剖圖像。PET/CT將代謝和解剖圖像融合，明顯提高鑒別活性腫瘤組織的能力，所以18F-FDG PET/ CT顯像用于放療靶區(qū)規(guī)劃可明顯改善療效，并降低由不同操作者導(dǎo)致的靶區(qū)規(guī)劃差異。

18F-FDG PET顯像用于放療靶區(qū)規(guī)劃的臨床應(yīng)用報(bào)道最早見于上世紀(jì)90年代，現(xiàn)在18F-FDG PET/ CT顯像不僅用于確定腫瘤放療靶區(qū)，還可改變10% ～30%患者的處置方案。一項(xiàng)納入111例患者的前瞻性研究顯示，68%（76/111）的患者通過18F-FDG PET/CT顯像改變了以下的一項(xiàng)或多項(xiàng)指標(biāo)：GTV（gross tumor volume)，腫瘤局部侵犯的范圍，放療的處方劑量，治療模式的改變，其中46%（35/76）的患者由于18F-FDG PET/CT顯像導(dǎo)致了治療方案的重大改變，如處方劑量、照射野設(shè)計(jì)或治療方法的改變。

盡管如此，18F-FDG PET/CT顯像用于放療靶區(qū)規(guī)劃仍存在很多問題，面臨的主要挑戰(zhàn)：代謝圖像與解剖結(jié)構(gòu)圖像配準(zhǔn)的精度問題、靶區(qū)邊界的最佳確定方法、PET容積效應(yīng)的影響和呼吸運(yùn)動導(dǎo)致的偽影等。

3.18F-FDGPET/CT顯像在感染和炎性疾病中的應(yīng)用[5-6]

由于炎癥細(xì)胞攝取18F-FDG增高，所以18FFDG PET/CT顯像可用于感染和炎性疾病的診斷及療效評價，如對于不明原因發(fā)熱的患者（fever ofunknown origin，F(xiàn)UO）用18F-FDG PET/CT顯像診斷感染和炎性病灶的部位和范圍，放射介入術(shù)后和血管外科術(shù)后用18F-FDG PET/CT顯像能準(zhǔn)確診斷移植物或軟組織的感染。18F-FDG PET/CT顯像診斷巨細(xì)胞動脈炎和多發(fā)性大動脈炎的特異度分別為89%和100%；18F-FDG PET/CT顯像診斷金屬物植入后感染的敏感度為91%～100%；對于FUO患者，18F-FDG PET/CT顯像可明確約50%患者病灶的部位和范圍。

綜合歐洲核醫(yī)學(xué)與分子影像學(xué)會（ENMM）和美國核醫(yī)學(xué)與分子影像學(xué)會（SNMMI）的關(guān)于18F-FDG PET/CT顯像在感染和炎癥疾病的應(yīng)用指南，診斷準(zhǔn)確率高于85%的適應(yīng)證是：結(jié)節(jié)病（sarcoidosis）、骨髓炎、椎間盤炎、FUO和血管炎。還需要進(jìn)一步證據(jù)支持的適應(yīng)證：肝和腎囊腫感染、懷疑血管內(nèi)植入物導(dǎo)致的感染、懷疑艾滋病患者的感染、評價結(jié)核病灶的活性。另已有文獻(xiàn)報(bào)告了18F-FDG PET/CT顯像在炎性腸道疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、自身免疫性胰腺炎和霉菌感染等方面的應(yīng)用，但上述指南還未將這些疾病列入適應(yīng)證。

4.18F-NaF骨顯像[7-8]

近年，隨著PET/CT應(yīng)用的逐步普及及99mTc發(fā)生器供不應(yīng)求，18F-NaF骨顯像的臨床應(yīng)用正在逐步增加。18F-NaF作為骨顯像劑是Blau等于1962年首次報(bào)道，18F-NaF于1972年首次在FDA注冊，2000年FDA再次發(fā)布了18F-NaF用于骨顯像的有效性和安全性。2011年2月美國癌癥研究所核醫(yī)學(xué)委員會（the American Board of Nuclear Medicine,the National Cancer Institute）向FDA建議推廣18F-NaF顯像診斷骨腫瘤的臨床應(yīng)用。

18F-NaF PET/CT骨顯像可早期診斷腫瘤骨轉(zhuǎn)移，有利于腫瘤患者的準(zhǔn)確分期，可確定穿刺部位，評價對治療的反應(yīng)。18F-NaF在骨骼系統(tǒng)的濃聚比99mTc-MDP高2倍，由于18F-NaF不與血漿蛋白結(jié)合，所以從血中清除快，能獲得高的骨/本底比值，從而獲得高質(zhì)量的圖像。18F-NaF PET/CT骨顯像是有效的定量顯像方法，PET/CT獲得的斷層圖像及代謝圖像與解剖結(jié)構(gòu)圖像的融合比99mTc-MDP的平面圖像的診斷效率更高。18F-NaF注射45～60 min就可顯像，比99mTc-MDP注射后等待顯像時間更短。18FNaF PET/CT骨顯像的適應(yīng)證為骨腫瘤、代謝性骨病、骨的退行性變和骨創(chuàng)傷。

Schirrmeister等的研究納入44例前列腺癌、肺癌和甲狀腺癌的患者，18F-NaF骨顯像發(fā)現(xiàn)15例患者共96個轉(zhuǎn)移灶，99mTc-MDP骨顯像僅發(fā)現(xiàn)其中的46個轉(zhuǎn)移灶。Bury等納入110例患者進(jìn)行研究，比較18F-NaF骨顯像與99mTc-MDP骨顯像的診斷效率，兩種方法的敏感度都達(dá)到90%，18F-NaF骨顯像的特異度為98%，而99mTc-MDP骨顯像的特異度為61%。Even-Sapir等納入44例前列腺癌患者，研究結(jié)果為：敏感度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值，99mTc-MDP全身平面顯像為：70%、57%、64%和55%；99mTc-MDP全身平面顯像加斷層為：92%、82%、86%和90%；18F-NaF PET骨顯像為：100%、62%、74%和100%；18F-NaF PET/CT骨顯像100%、100%、100%和100%。

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（2015-07-10收稿）

R699.8

A

10.3969/j.issn.1000-2669.2015.04.001

匡安仁（1949-），男，教授，博導(dǎo)，E-mail：kuanganren@263.net