李航 趙耀瑞 楊憲法 孫光 徐勇 牛遠杰

·臨床研究·

雙側(cè)散發(fā)性腎癌的手術(shù)治療與預后特點分析

李航 趙耀瑞 楊憲法 孫光 徐勇 牛遠杰

目的探討雙側(cè)散發(fā)性腎癌(bilateral sporadic renal cell carcinoma, BSRCC)的手術(shù)治療與預后特點。方法回顧性分析2006～2013年診治的9例雙側(cè)腎癌患者的臨床特點。結(jié)果9例患者術(shù)后均未出現(xiàn)并發(fā)癥。7例為雙側(cè)透明細胞癌，2例為一側(cè)透明細胞癌，對側(cè)混合細胞型腫瘤。在隨訪的8～98個月中(中位隨訪時間68個月)，7例無瘤生存，1例術(shù)后出現(xiàn)腎癌肺部轉(zhuǎn)移并死亡，1例因術(shù)前喉癌的復發(fā)死亡。結(jié)論雙側(cè)腎癌主要病理類型為透明細胞癌,手術(shù)切除腫瘤是治療的最確切手段，但同時應注意患者腎功能的保護。

雙側(cè)腎癌； 保留腎單位手術(shù)； 透明細胞癌

雙側(cè)散發(fā)性腎癌(bilateral sporadic renal cell carcinoma, BSRCC)發(fā)病率低，臨床資料較少。大多數(shù)臨床醫(yī)生缺乏對BSRCC臨床特點的認識，在面對BSRCC患者時往往難以做出合適的治療方案選擇。為提高對BSRCC的認識，探索BSRCC患者可行的治療方案，本文回顧性分析了2006～2013年天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院診治的9例雙側(cè)腎癌患者的臨床特點，報告如下。

對象與方法

一、一般資料

2006年10月～2013年10月，天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院共收治腎癌患者1 300余例，診斷為BSRCC的患者共9例，大約占1%。其中男8例，女1例，男女比例為8∶1。年齡40～80歲，平均年齡61.2歲。1例患者既往有喉癌病史，術(shù)前已于外院行喉癌切除術(shù)及局部淋巴清掃術(shù)，就診時未見喉癌復發(fā)，其余8例患者既往無其他腫瘤病史。所有患者均無腎癌家族史及Von Hippel-Lindau綜合征病史。9例患者腫瘤直徑2～10 cm，平均直徑4.7 cm。根據(jù)2010年美國癌癥聯(lián)合會的腎癌TNM分期進行臨床分期，雙側(cè)腫瘤均為T1a期患者2例； 一側(cè)腫瘤T1a、對側(cè) T1b期患者3例；一側(cè)腫瘤T1a、對側(cè)T2a期患者3例；雙側(cè)腫瘤均為T2a期患者1例。位于腎臟上部的腫瘤3枚、中部10枚、下部5枚。因出現(xiàn)相關(guān)癥狀就診，隨后行B超檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤3例，其中因血尿伴腰痛就診1例、因血尿就診1例、因腰痛就診1例；因體檢發(fā)現(xiàn)6例。初診時均行B超檢查，提示腎占位性病變。入院后行CT、MRI、IVU等進一步檢查，所有患者均未發(fā)現(xiàn)明顯的局部淋巴轉(zhuǎn)移及遠處轉(zhuǎn)移，未見侵及集合系統(tǒng)；1例患者CT提示左腎門靜脈瘤栓，其余患者未見靜脈瘤栓。術(shù)前腎功能檢查，肌酐44.0～129.7 μmol/L，尿素氮4.1～6.6 mmol/L。

二、手術(shù)方法

9例患者均予以手術(shù)治療，其中行雙側(cè)保留腎單位手術(shù)(nephron sparing surgery ,NSS)3例；一側(cè)行根治性腎切除手術(shù)(radical nephrectomy , RN)，對側(cè)行NSS 4例；一側(cè)行RN，對側(cè)行NSS并行左側(cè)腎門靜脈瘤栓取出術(shù)1例；雙側(cè)行RN并于術(shù)后予以透析治療1例。9例患者中行一期雙側(cè)NSS手術(shù)1例，其余患者均予以分期手術(shù)治療。

結(jié) 果

術(shù)后病理檢查7例患者為雙側(cè)透明細胞癌(其中1例患者取出左側(cè)腎門靜脈瘤栓，病理示瘤栓內(nèi)包含透明細胞癌成分)，2例患者一側(cè)腫瘤為透明細胞癌，對側(cè)腫瘤為混合細胞型腫瘤。根據(jù)1982年WHO制定的Fuhrman分級劃分，所有腫瘤的組織學分級均為Ⅱ級，按1997年WHO推薦使用的分級標準所有患者均為高分化級別。術(shù)時均未見明顯遠處及淋巴轉(zhuǎn)移。末次手術(shù)后圍手術(shù)期腎功能檢查示：肌酐57.5～132.3 μmol/L，尿素氮4.4～12.7 mmol/L。腎功能均處于正常水平或代償期。本次隨訪時間8～98個月，中位隨訪時間68個月。隨訪期間，1例行一側(cè)RN、對側(cè)NSS治療的患者出現(xiàn)腎功能不全，隨訪到44個月時，肌酐達到222.0 μmol/L，此后基本維持于這一水平。截止最后一次隨訪，7例患者仍處于無進展生存狀態(tài)，未見腎癌的局部復發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移；1例患者術(shù)后39個月出現(xiàn)腎癌的肺部轉(zhuǎn)移并死亡；1例患者在末次手術(shù)8個月后死于喉癌復發(fā)。

討 論

雙側(cè)腎癌分為遺傳性及非遺傳性。遺傳性主要表現(xiàn)為陽性家族史或Von Hippel-Lindau綜合征病史。非遺傳性又稱為BSRCC，分為同時性BSRCC及異時性BSRCC。本組病例中8例患者為同時性BSRCC，1例患者為異時性BSRCC，其中同時性BSRCC顯著多于異時性BSRCC。這可能與部分患者首先發(fā)病的一側(cè)腎癌未能被及時發(fā)現(xiàn)，就診時已有雙側(cè)腎臟腫瘤出現(xiàn)，而誤將異時性BSRCC診斷為同時性BSRCC有關(guān)。

BSRCC的臨床特點與腎癌無明顯差異。主要因首發(fā)癥狀或體檢發(fā)現(xiàn)。由于檢查技術(shù)及人們健康意識的提高，單純由于血尿、腰痛、腫塊等癥狀就診的情況已少見。體檢逐漸成為發(fā)現(xiàn)疾病的主要手段，B超篩查有利于BSRCC的及時診斷及進一步治療，CT、MRI、IVU檢查可進一步明確腫瘤的大小、性質(zhì)、部位及分期、有無靜脈瘤栓、有無侵及集合系統(tǒng)和遠處轉(zhuǎn)移等。

BSRCC并非手術(shù)禁忌癥。RN是公認的可能治愈腎癌的方法。有證據(jù)表明根據(jù)腫瘤的類型、大小、位置、分期、患者情況及醫(yī)生經(jīng)驗選擇手術(shù)，療效同RN[1]。BSRCC手術(shù)方式的選擇應在切除腫瘤的同時最大限度保護患者的腎功能，BSRCC作為NSS的適應證，應盡可能選擇NSS治療，避免術(shù)后患者行血液透析影響生活質(zhì)量[2]。所以，BSRCC的治療需根據(jù)腫瘤的大小、位置及患者的身體情況等選擇雙側(cè)NSS，或一側(cè)RN、對側(cè)NSS。當腫瘤組織較大，行NSS保留腎組織過少不能維持患者正常腎功能時，需行雙側(cè)RN，并于術(shù)后維持透析或移植腎臟治療。

BSRCC的病理類型主要為透明細胞癌，大部分BSRCC表現(xiàn)為兩側(cè)腫瘤病理性質(zhì)的一致性[3]，不排除一側(cè)為原發(fā)病灶，對側(cè)為轉(zhuǎn)移病灶的可能。但腎癌的主要轉(zhuǎn)移部位為肺、骨、肝、腎上腺、皮膚及腦，向其他部位轉(zhuǎn)移的情況少[4]。根據(jù)這一特點，我們可以認為，當腎癌發(fā)生轉(zhuǎn)移時，應當首先出現(xiàn)以上部位的轉(zhuǎn)移灶，然后才會出現(xiàn)其他部位(包括對側(cè)腎臟)的轉(zhuǎn)移。一項多中心關(guān)于BSRCC的臨床資料顯示135例同時性BSRCC患者中有118例患者在發(fā)現(xiàn)雙側(cè)病灶時并未發(fā)現(xiàn)明顯的遠處轉(zhuǎn)移[5]。Boorjian等[6]的報道也顯示100例異時性BSRCC患者中有81例患者在診斷為雙側(cè)發(fā)病時仍無遠處轉(zhuǎn)移出現(xiàn)。本組9例患者術(shù)前檢查均未發(fā)現(xiàn)患者有明顯的局部淋巴轉(zhuǎn)移及遠處轉(zhuǎn)移，基本可排除腎癌發(fā)生轉(zhuǎn)移的可能。同時有學者對8例BSRCC患者的雙側(cè)腫瘤組織進行基因分析發(fā)現(xiàn)，5例異時性BSRCC患者的雙側(cè)腫瘤組織缺失了相同的等位基因，而3例同時性BSRCC患者中的2例雙側(cè)腫瘤組織卻表現(xiàn)出不同的染色體缺失類型。這一數(shù)據(jù)證明了同時性BSRCC雙側(cè)腫瘤組織的異源性，由于以上實驗樣本量的限制，尚不能排除異時性BSRCC在大樣本實驗中出現(xiàn)雙側(cè)腫瘤組織不同基因突變類型的可能。故我們認為BSRCC應均為原發(fā)腫瘤，一側(cè)為原發(fā)腫瘤，對側(cè)為轉(zhuǎn)移腫瘤的可能性小。當然由于BSRCC的發(fā)病率低，臨床資料較少，這一猜想仍需進一步的多中心大樣本臨床數(shù)據(jù)的證實。這一猜想如能得到進一步證實，則更能為我們對BSRCC患者及早實施手術(shù)治療提供理論依據(jù)。

現(xiàn)在傾向于認為雙側(cè)發(fā)病不是影響腎癌預后的因素。Becker等[7]報道BSRCC的5年與10年的腫瘤特異性生存率分別為91.9%、79.1%(其中同時性BSRCC為81.5%、81.5%，異時性BSRCC為96.1%、81.1%，兩者無統(tǒng)計學差異)。Blute等[8]也報道同時性BSRCC患者術(shù)后5年和10年的腫瘤特異性生存率與單側(cè)腎癌相比無統(tǒng)計學差異。截止最近一次隨訪時，本組9例病例中，有7例患者仍處于無進展生存狀態(tài)，其中無進展生存時間大于5年的有5例；1例患者術(shù)后8個月因喉癌復發(fā)死亡，1例患者術(shù)后39個月因腎癌的肺部轉(zhuǎn)移死亡。

綜上所述，大多數(shù)BSRCC的病理類型為透明細胞癌，并且大部分表現(xiàn)為雙側(cè)腫瘤病理性質(zhì)的一致性。BSRCC的手術(shù)預后與單側(cè)腎癌無明顯差異，及時手術(shù)切除腫瘤組織依然是BSRCC的最佳治療方法，切除腫瘤組織的同時最大限度保存患者的腎功能是治療的關(guān)鍵。BSRCC的發(fā)病率低，相應的臨床病例數(shù)據(jù)較少，相關(guān)的臨床病理特點還有待進一步研究。

[1] Van Poppel H. Efficacy and safety of nephron-sparing surgery[J]. Int J Urol,2010,17(4):314-326.

[2] Singer EA, Vourganti S, Lin KY, et al. Outcomes of patients with surgically treated bilateral renal masses and a minimum of 10 years of followup[J]. J Urol,2012,188(6):2084-2088.

[3] Rothman J, Crispen PL, Wong YN, et al. Pathologic concordance of sporadic synchronous bilateral renal masses[J]. Urology,2008,72(1):138-142.

[4] 李鳴,何志嵩,高江平,等. 多中心腎癌臨床特征分析[J]. 中華泌尿外科雜志,2010,31(2):77-80.

[5] Klatte T, Wunderlich H, Patard JJ, et al. Clinicopathological features and prognosis of synchronous bilateral renal cell carcinoma: an international multicentre experience[J]. BJU Int,2007,100(1):21-25.

[6] Boorjian SA, Crispen PL, Lohse CM, et al. The impact of temporal presentation on clinical and pathological outcomes for patients with sporadic bilateral renal masses[J]. Eur Urol,2008,54(4):855-863.

[7] Becker F, Siemer S, Tzavaras A, et al. Long-term survival in bilateral renal cell carcinoma: a retrospective single-institutional analysis of 101 patients after surgical treatment[J]. Urology,2008,72(2):349-353.

[8] Blute ML, Itano NB, Cheville JC, et al. The effect of bilaterality, pathological features and surgical outcome in nonhereditary renal cell carcinoma[J]. J Urol,2003,169(4):1276-1281.

(本文編輯：徐漢玲)

·通告·

2015年年度優(yōu)秀編委及優(yōu)秀論文

為了征集更多的稿件，遴選更好的文章推薦給讀者，本刊自2014年起根據(jù)稿件內(nèi)容、被引頻次及資助基金來源等指標，每年年底在本刊前5年(含當年)陸續(xù)發(fā)表的稿件中，優(yōu)選出2篇稿件作為該年度優(yōu)秀論文；同時還推選2名熱心于為本刊約稿、審稿的優(yōu)秀編委，在對該2名編委給予嘉獎鼓勵的同時，對本刊廣大編委的辛勤工作一并表示衷心地感謝！

經(jīng)編委會集體討論通過，2015年度獲頒名單如下：

優(yōu)秀編委：

周輝良 陳曉松

優(yōu)秀論文：

1、《關(guān)于根治性膀胱切除術(shù)中淋巴結(jié)清掃的問題》(第一作者：周芳堅，發(fā)表于2013年第2期)；

2、《經(jīng)直腸超聲與磁共振融合成像實時精準前列腺穿刺初步應用報告》(第一作者：侯建全，發(fā)表于2015年第5期)

2015年12月

To investigate the characteristics of bilateral sporadic renal cell carcinoma

LIHang*,ZHAOYao-rui,YANGXian-fa,SUNGuang，XUYong，NIUYuan-jie.*TianjinMedicalUniversity，Tianjin300000，China

Correspondingauthor：ZHAOYao-rui,E-mail:zhaoyaorui@sina.com

Objective To investigate the diagnosis, treatment and prognosis of bilateral multifocal renal cell carcinoma． Methods Retrospectively analyzed the clinical characteristics of the 9 cases with bilateral renal carcinoma, which was diagnosed and treated from 2006 to 2013. All cases had been treated with nephron sparing surgery(NSS) and radical nephrectomy． Results There were no postoperative surgical complications in these 9 patients. 7 patients were bilateral clear cell carcinoma, 2 patient were unilateral clear cell carcinoma with varied histologic origin in opposite kidneys． During the follow-up of 8 to 98 months (average of 68 months), 7 patients were disease-free survival, 1 patient occurred pulmonary metastasis and died,1 patient died in laryngeal metastasis. Conclusions The most common histologic subtype of BSRCC was the conventional clear cell histology. Surgical removal of the tumor is the most accurate method of treatment. Additionally, we should pay attention to the protection of renal function．

Bilateral sporadic renal cell carcinoma； Nephron sparing surgery； Clear cell carcinoma

300000 天津醫(yī)科大學(李航)；中國人民武裝警察部隊后勤學院附屬醫(yī)院(趙耀瑞)；天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院泌尿外科(楊憲法、孫光、徐勇、牛遠杰)

趙耀瑞，E-mail：zhaoyaorui@sina.com

10.3870/j.issn.1674-4624.2015.06.002

2015-07-01)