胡嘯天 胡志全

·臨床研究·

腹腔鏡手術治療臍尿管瘺及臍尿管囊腫18例并文獻復習

胡嘯天 胡志全

目的探討腹腔鏡手術治療臍尿管瘺、臍尿管囊腫的可行性和安全性。方法2009年1月至2014年6月間對收治的18例臍尿管瘺、臍尿管囊腫患者采用腹腔鏡手術治療，分析其圍手術期并發(fā)癥等。結果8例行臍尿管和膀胱部分切除，10例行臍尿管及囊腫切除。平均手術時間(96±8)min，術中均無明顯出血。術后病理證實臍尿管瘺4例，臍尿管囊腫14例。單純臍尿管及囊腫切除平均留置導尿時間5 d，平均住院8 d，膀胱部分切除留置導尿14 d；術后隨訪(12±2)個月，無復發(fā)。結論腹腔鏡手術是治療臍尿管瘺及臍尿管囊腫的一種微創(chuàng)、安全、有效的方法。

臍尿管瘺； 臍尿管囊腫； 腹腔鏡

臍尿管瘺、臍尿管囊腫系臨床少見的先天性尿囊管殘留性疾病。2009年1月至2014年6月，華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院泌尿外科收治臍尿管囊腫11例，湖北省英山縣人民醫(yī)院泌尿外科收治臍尿管瘺4例、臍尿管囊腫3例，現(xiàn)報告如下。

對象與方法

一、臨床資料

本組患者18例，男12例，女6例；年齡17～49歲，平均34歲。其中臍尿管瘺男3例，女1例；臍尿管囊腫男9例，女5例?；颊呤自\原因包括：臍部分泌物就診4例；膀胱刺激征(尿頻、尿急、尿痛)就診8例；不明原因發(fā)熱就診2例；恥骨上脹痛不適就診2例；體檢發(fā)現(xiàn)無癥狀者2例。所有患者均行B超、CT等影像學檢查，14例臍尿管囊腫者B超、CT等均提示近膀胱頂部囊腫樣或者憩室樣改變；4例明顯瘺道者行美藍灌注試驗或者膀胱、瘺管碘劑造影證實；8例因尿頻、尿急、尿痛就診者膀胱鏡檢查排除膀胱結石及其他腫瘤性病變。

二、手術方法

術前控制臍尿管瘺、臍尿管囊腫感染和泌尿系感染。腹腔鏡手術采用氣管插管靜脈復合全身麻醉；術中留置氣囊導尿管；在劍突與臍中點縱行切開皮膚1 cm，氣腹針建立氣腹后置10 mm Trocar，置入30°觀察鏡；在觀察鏡指引下，分別于左、右臍與髂前上棘連線中點處置入5 mm、10 mm Trocar作操作通道；所有患者腹腔鏡下均可見沿正中壁走行的連接臍與膀胱間的臍尿管及囊腫；如有臍尿管囊腫與網膜粘連者，先用超聲刀分離粘連大網膜；切開下腹正中腹膜，解剖、游離臍尿管及囊腫；生理鹽水200 ml 充盈膀胱后分離顯露囊腫與膀胱頂關系；近臍端超聲刀離斷；遠臍端如囊腫與膀胱間連接纖細呈條索狀，用Hem-o-Lock靠近膀胱頂結扎、切斷；如囊腫與膀胱間無蒂，則行膀胱頂部分切除，3-0可吸收線鏡下縫合膀胱切口；經左側通道留置陶氏腔引流管；經右側操作通道(必要時擴大切口)完整取出腫物送病理學檢查。

結 果

8例行臍尿管聯(lián)合膀胱部分切除，10例行單純臍尿管及囊腫切除。平均手術時間為(96±8)min，術中失血(50±4)ml，無周圍臟器損傷。所有患者均無尿瘺發(fā)生，引流管2 d后拔除；8例臍尿管及膀胱部分切除者導尿管術后14 d拔除，單純臍尿管及囊腫切除者導尿管術后4～5 d拔除，拔除導尿管后排尿正常。術后病理檢查證實臍尿管瘺4例，臍尿管囊腫14例。術后隨訪(12±2)個月，所有患者均切口愈合良好、原臍部無滲尿及分泌物，無膀胱刺激征等尿路感染癥狀，無腹痛，B超復查未見囊腫復發(fā)。

討 論

在胚胎發(fā)育過程中，臍尿管退化成為臍正中韌帶，臍尿管兩端閉鎖，中段有管腔殘存則形成臍尿管囊腫，如果臍尿管完全不閉鎖，臍部有管道與膀胱相通則形成臍尿管瘺。臍尿管囊腫占所有臍尿管畸形的30%左右[1]。臍尿管未閉畸形的類型有：①臍尿管瘺；②臍尿管囊腫；③臍尿管竇道；④膀胱頂部憩室；⑤交通瘺[2]。

一、臍尿管瘺、臍尿管囊腫的診斷和鑒別診斷

臍尿管瘺臨床上主要應與臍腸瘺鑒別。前者臨床表現(xiàn)常為臍部潮濕，時有清亮液體或膿液排出，反復發(fā)作，抗感染治療后癥狀可有所緩解；而后者因瘺管與小腸相通，故分泌物中含有腸內容物，帶有異臭味，分泌物刺激臍孔部皮膚發(fā)生感染及糜爛。超聲檢查可初步篩查瘺管走向，瘺道注射美藍試驗或者瘺道造影則可明確診斷。本組4例臍尿管瘺經膀胱美藍灌注試驗有臍部藍染1例，經臍部小孔插入輸尿導管注入對比劑發(fā)現(xiàn)與膀胱相通4例，均未見與腸道相通。

臍尿管囊腫的診斷則多依賴于影像學檢查。如彩超、CT檢查發(fā)現(xiàn)膀胱前方或上方，沿腹中線或略偏向一側之前腹壁內囊性包塊，且包塊大小與膀胱充盈無關，多考慮為臍尿管囊腫。由于CT軸位結合多平面重組圖像可以多方位、全面、直觀、清晰的顯示病變，同時可根據囊壁增強CT時不同強化程度來判斷是否癌變，因此CT檢查可以作為診斷臍尿管病變的首選方法[3]。一般單純性囊腫囊壁光整，壁厚薄不均，增強無強化；而囊腫癌變時，CT表現(xiàn)為從膀胱前上方至臍部的巨大的囊實性腫塊，囊腫壁和實質內有散在的點狀鈣化灶，實質部分突向膀胱內，增強后表現(xiàn)為不均性強化[4]。Retzius間隙內病灶周圍的片絮狀或條索狀影像是臍尿管囊腫伴感染的重要間接征象，具有一定的定性診斷作用[5]。

二、臍尿管瘺、臍尿管囊腫的治療

因臍尿管畸形常并發(fā)感染，且有惡變可能[6]，手術是治療該病的首選。手術方式有保臍臍尿管切除術和不保臍臍尿管切除術，對于懷疑臍尿管癌患者應選擇不保臍臍尿管切除術。

2000年中川國利等[7]首次報道經腹腔鏡治療臍尿管瘺及囊腫；2012年吳碩東等[8]采用單一切口腹腔鏡手術治療臍尿管囊腫合并感染?，F(xiàn)大多數學者推薦使用腹腔鏡手術治療臍尿管病變[9-11]。Cadeddu等[10]建議腹腔鏡手術治療臍尿管囊腫切除范圍應包括臍尿管、臍尿管腫物、臍正中韌帶以及與臍尿管腫物相連的部分膀胱頂部。

本組18例患者均采用腹腔鏡手術治療，我們體會術中應注意以下問題：①在置觀察鏡時，應避免損傷肝圓韌帶；②對肥胖患者或者身材高大患者，操作孔應適當下移，否則有操作器械不能達膀胱平面可能；③如囊腫與膀胱粘連緊密，可切除部分膀胱壁及腹膜。如較好處理上述問題，手術操作相對簡單，手術時間短于開放手術，術后恢復快，與傳統(tǒng)開放手術相比，可以保臍，術后美觀，住院時間短。

總之，本組結果表明腹腔鏡手術是治療臍尿管瘺、臍尿管囊腫的一種微創(chuàng)、安全、有效的方法。

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(本文編輯：熊鈺芬)

Laparoscopy for treatment of urachal fistula or cyst of 18 cases and review of the literature

HUXiao-tian﹡,HUZhi-quan.﹡DepartmentofUrology,YingshanCountryPeople’sHospital,Yingshan438700,China

Correspondingauthor：HUZhi-quan,E-mail:huzhiquan2000@163.com

Objective Explore the laparoscopic surgery in the treatment of urachal fistula, the feasibility and safety of urachal cyst. Methods Retrospective analysis in January 2009 to June 2014 were 18 cases of laparoscopic treatment of urachal fistula, urachal cyst patients clinical data, analysis of perioperative complications, etc. Results Routine urachal and bladder resection, 8 to 10 routine and urachal cyst excision. The average operation time (96±8)min, intraoperative no obvious bleeding. Pathology proved urachal fistula 4 cases, 14 cases of urachal cyst. Simple urachal removal of indwelling urethral catheterization time 5 days on average, average 8 days in hospital, 14 days for bladder resection indwelling catheter. Postoperative follow-up of (12±2)months, no recurrence. Conclusions Laparoscopic management of urachal fistula or cyst is a minimally invasive procedure which can be safely performed

Urachal fistula； Urachal cyst; Laparoscopes

438700 湖北省英山縣人民醫(yī)院泌尿外科(胡嘯天)；華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院泌尿外科(胡志全)

胡志全，E-mail:huzhiquan2000@163.com

10.3870/j.issn.1674-4624.2015.06.007

2015-10-06)