張宗學，張 偉

(1.山東中醫(yī)藥大學，濟南250014;2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，濟南250011)

結締組織病相關性間質性肺炎(CTD-ILD)是指患者罹患系統(tǒng)性自身免疫性疾病同時，并發(fā)有肺部間質性病變。結締組織疾病(CTD)是一組臨床常見的自身免疫性疾病，包括類風濕關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、強直性脊柱炎、多發(fā)性肌炎/皮肌炎和顯微鏡下多血管炎等多種疾病。由于肺和胸膜由豐富的膠原、血管等結締組織構成，具有調節(jié)免疫、代謝、內分泌等非呼吸功能，故CTD能夠損傷肺和胸膜等呼吸系統(tǒng)各器官，故易誘發(fā)結締組織病的肺部表現(xiàn)［1］。臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、氣短等呼吸系統(tǒng)癥狀。結締組織病相關性間質性肺炎(CTD-ILD)多歸屬于祖國醫(yī)學“肺痿”“肺痹”范疇。與特發(fā)性間質性肺病表現(xiàn)不同，臨床癥狀復雜，病變通常涉及多個臟腑［2］，辨證論治具有其自身的特點。本文試從衛(wèi)氣營血辨證探討CTD的中醫(yī)證治規(guī)律，以期對CTDILD的臨床治療，提供一定的理論支持。

1 衛(wèi)氣營血辨證在CTD-ILD應用的理論基礎

衛(wèi)氣營血理論源自《黃帝內經(jīng)》?！鹅`樞·營衛(wèi)生會第十八》曰:“人受氣于谷。谷入于胃，乃傳于五臟六腑，五臟六腑皆受于氣。其清者為營，濁者為衛(wèi)?！薄鹅`樞·決氣第三十》曰:“上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚、充身、澤毛，若霧露之溉，是謂氣，……中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”。此理論重點論述了衛(wèi)氣營血在人體的生理功能，并非直接用于指導溫病的治療［3］。隨著后世醫(yī)家對此理論的發(fā)揮和發(fā)展，尤其是清代葉天士在《外感溫熱篇》中據(jù)此創(chuàng)立了衛(wèi)氣營血辨證，用于外感溫熱病的辨證論治［4］。即將外感溫熱病發(fā)展過程中，不同病理階段所反映的病候，分為衛(wèi)分證、氣分證、營分證、血分證4類，用以說明病位深淺、病情輕重、傳變規(guī)律［5］。即《溫熱論》:“大凡看法，衛(wèi)之后方言氣，營之后方言血?！毙l(wèi)氣營血辨證體系是葉氏借用《內經(jīng)》中關于衛(wèi)、氣、營、血4種物質的分布、功能不同而又密切相關的生理概念，闡述了溫熱病的不同傳變階段。如葉氏在《臨證指南醫(yī)案》中指出“初為氣結在經(jīng)，久則血傷入絡”“初病在氣，久必入血，以經(jīng)絡主氣，絡脈主血也，此臟腑經(jīng)絡氣血，須分析辨明”。

衛(wèi)氣營血辨證的實質是分析疾病的病機由淺入深或者由深淺出的動態(tài)變化，在臨床內科疾病的發(fā)生與發(fā)展均存在此動態(tài)變化的規(guī)律，因此衛(wèi)氣營血辨證就有其廣泛的意義［6］。故該辨證體系雖源于對溫熱病的指導治療，但后世醫(yī)家多將其發(fā)揮，應用于臨床各科疾病的治療。筆者臨床觀察發(fā)現(xiàn)，在CTD-ILD的不同病變階段，其發(fā)病特點與衛(wèi)氣營血具有密切相關性。衛(wèi)氣營血辨證對指導CTD-ILD治療具有重要意義。

2 衛(wèi)氣營血理論在CTD-ILD的分期辨證論治

2.1 衛(wèi)分證治 在結締組織病并發(fā)間質性肺炎初期，患者肺系癥狀一般較為輕微，可表現(xiàn)為發(fā)熱，微惡風寒，少汗，頭痛，全身不適，或有咳嗽，咳吐黃痰等癥狀，即衛(wèi)分證的臨床表現(xiàn)。發(fā)病機理為機體稟賦不足，感受外邪，邪氣壅滯，肺氣失于宣降，上逆為咳，日久化熱，而見黃痰。即如《金匱要略》:“風中于衛(wèi)，呼氣不入，熱過于營，吸而不出”。結締組織疾病患者本身存在免疫系統(tǒng)紊亂的病理狀態(tài)，加之免疫抑制劑、糖皮質激素等藥物的應用，機體正氣不足，肺氣虧虛，更易為外邪侵襲，發(fā)為衛(wèi)分證。如類風濕關節(jié)炎累及肺部時可出現(xiàn)咳嗽、氣短、發(fā)熱、咳痰等癥狀，系統(tǒng)性紅斑狼瘡所致的狼瘡性肺炎也可表現(xiàn)有發(fā)熱、呼吸困難等衛(wèi)分證表現(xiàn)。

《素問·玉機真臟論》:“風寒客于人，使人毫毛畢直，皮膚閉而為熱，當是之時，可汗而發(fā)也;或痹不仁腫痛，當是之時，可湯燙及火灸刺而去之。弗治，病入舍于肺，名曰肺痹，發(fā)咳上氣?！奔捶伪缘陌l(fā)病與邪氣侵襲密切相關，治療多采用汗法、清法等以宣散表邪［7］。此期多屬于間質性肺炎早期，血管內皮細胞受損，肺泡內伴有各種炎癥細胞浸潤。其HRCT影像學特點表現(xiàn)為磨玻璃影，為可逆性病變，具有重要的治療學意義。在結締組織疾病治療的基礎上，針對肺臟損害，此期的治療多選用宣肺清解之品，如麻黃、金銀花、桔梗等以解表散邪，宣降肺氣，以復肺臟宣發(fā)肅降之生理功能。

2.2 氣分證治 隨著疾病進展，或失于治療，病情會進一步加重，表現(xiàn)有發(fā)熱、汗出，咳喘，咳吐黃痰，舌質紅，苔黃等氣分證癥狀。該期發(fā)病機理為邪氣在里，引起人體臟腑氣機活動失常。結締組織疾病通常引起多臟腑受累，病邪盛于某一臟腑部位時，具有相應的主要表現(xiàn)。如熱壅于肺，見身熱咳喘，熱結腸腑，可見日晡潮熱，腹脹便秘［8］。此期多屬于結締組織病病變活動期，免疫反應明顯。

氣分證的臨床表現(xiàn)更為復雜，疾病發(fā)展趨勢也有多種情況，如病邪未解，進一步發(fā)展而進入營分，或邪正抗爭，病邪漸衰，但正氣亦傷。此期肺部損傷進一步加重，組織學可見有肺水腫、肺泡間隔中性粒細胞浸潤和急性毛細血管炎等。此期治療原則為清泄肺熱，透熱轉氣［9］。組方用藥多以麻黃合杏仁復肺之升降氣機，黃芩、川貝母清肺泄熱，桔?；低瑫r亦為舟楫，載藥上行。

2.3 營分證治 病邪侵犯，傷及營陰，導致人體臟腑組織的實質性損害，臟腑的功能障礙更為嚴重，病情較重［10］?！端貑枴け哉摗氛f:“病久入深，營衛(wèi)之行澀?！本貌☆B疾，病程纏綿，日久難愈，耗傷肺氣，肺氣虛損，致肺臟氣虛無力，功能失調［11］。免疫炎癥反應導致患者時有發(fā)熱，機體免疫紊亂，更易繼發(fā)肺部感染，臨床有高熱、咳嗽，咳大量黃膿痰，使病情加重。此期肺部各種炎癥和免疫效應細胞與細胞因子間相互作用，成纖維細胞活化、增殖及產(chǎn)生膠原和細胞外基質，尤其是膠原纖維增多，形成纖維化，影像學上表現(xiàn)為網(wǎng)格條索狀、區(qū)域性囊性病變等。

《靈樞·邪客》曰:“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血，以榮四末，內注五臟六腑。”病邪耗傷肺臟精微，失于濡養(yǎng)，導致肺功能進一步惡化。嚴重者可并發(fā)呼吸衰竭，臨床表現(xiàn)為神昏、譫語等營分證表現(xiàn)。治療以清營瀉熱為原則［12］，用藥多選用生地黃、牡丹皮、胡黃連等以清解營分邪熱。

2.4 血分證治 疾病發(fā)展到血分階段時，病情多屬危重。肺主氣，司呼吸，朝百脈而主治節(jié)。肺氣虛則不能治理調節(jié)心血的運行，導致心主營運過勞，心陽虛衰，推動血脈無力則血行滯澀。另一方面，熱毒犯肺，導致血熱亢盛，動血耗血，亦可表現(xiàn)有出血傾向［13］。如系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)彌漫性肺泡出血，患者表現(xiàn)有咳血。急性、大量出血時，臨床表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難、發(fā)熱、咳嗽、大咳血，并迅速出現(xiàn)低氧血癥和嚴重貧血［14］。皮肌炎并發(fā)肺部間質性改變的同時可表現(xiàn)有關節(jié)伸面的紅斑或瘀點，局部色素沉著等瘀血阻絡特點。肺臟損傷，纖維化進一步發(fā)展，導致肺彌散功能障礙，缺氧難以糾正。

在CTD-ILD血分證階段，可表現(xiàn)有瘀血或出血傾向。如患者唇甲口唇紫紺，實驗室檢查示D-二聚體升高等瘀血痰濁阻肺癥狀，治療原則為逐瘀化痰通絡，用藥選用丹參、川芎等活血化瘀之品。此期痰濁瘀血膠固難解，可加用蜈蚣、全蝎等通絡之蟲類藥物，加強療效。對于有出血傾向者，多選用大薊、小薊等止血藥物。

3 結語

近年來關于結締組織病在肺部表現(xiàn)的報道日益增多，肺部表現(xiàn)往往與全身疾病同時或先后出現(xiàn)。結締組織疾病是繼發(fā)性間質性肺疾病的首要基礎疾病，對患有結締組織病的患者出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀時應及時評價其肺部病變。根據(jù)CTD-ILD不同階段的臨床表現(xiàn)，采用衛(wèi)氣營血辨證分期治療，為臨床表現(xiàn)復雜的結締組織病相關性間質性肺炎的治療提供新的思路［15］。但是就此類疾病的發(fā)展而言，血分證并不是疾病的最后階段，此辨證體系沒有概括反映疾病終末期呼吸、循環(huán)衰竭的臨床特點［16］。需要進一步的發(fā)展和完善，從而更有利于此類疾病的規(guī)范化辨證論治。

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