楊 磊，任耀龍，樊省安，曹 媛*

(1.陜西中醫(yī)學院附屬醫(yī)院，陜西咸陽712000;2.陜西中醫(yī)學院，陜西咸陽712000;3.甘肅中醫(yī)學院，蘭州730000)

楊培君教授，主任醫(yī)師，碩士研究生導師，全國名中醫(yī)，第三批全國名老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗傳承工作指導老師，國務院突出貢獻專家，從事中醫(yī)藥臨床研究五十余年，擅長運用中醫(yī)理法方藥診治冠心病、心肌炎、心肌病、高血壓病、難治性心衰、血栓閉塞性脈管炎等心臟血管疑難病癥;對心血管疾病有獨到的創(chuàng)新建樹，在中醫(yī)藥診療心血管病方面學驗俱豐?，F(xiàn)代醫(yī)學的冠心病心絞痛屬于中醫(yī)學“胸痹”“心痛”范疇。楊培君教授博采眾長，借鑒歷代名家經(jīng)驗，結(jié)合自身多年臨床研究，運用中醫(yī)藥診治冠心病心絞痛療效確切，筆者有幸跟師學習，受益匪淺?，F(xiàn)將其學術(shù)觀點和臨床經(jīng)驗介紹如下。

1 謹守病機，見解獨到

病機是疾病發(fā)生、發(fā)展及變化的內(nèi)在機理，是中醫(yī)藥辨證論治的基礎與核心，是中醫(yī)正確認識疾病和提高臨床療效的關(guān)鍵，因此，審察病機是醫(yī)生臨床診病之首務［1］。疾病的證候和病機是臨床用藥提高療效的主要靶點，謹守病機是治病求本的關(guān)鍵所在［2］。楊老在臨床診療中特別重視對疾病病機本質(zhì)的探求和創(chuàng)新，他指出:在疾病病機本質(zhì)的基礎上進行辨證論治可收到事半功倍的療效;基于多年的心絞痛臨床治療及基礎研究，楊老認識到冠心病多發(fā)于老年前期及老年期，絕經(jīng)后婦女隨著年齡增長發(fā)病率也呈逐年增加趨勢，表明該病發(fā)病與衰老關(guān)系密切;而中醫(yī)學認為人體的衰老究其本質(zhì)是腎精虧虛的結(jié)果，故而他提出:腎虛是冠心病心絞痛發(fā)病的始動病機。楊老認為其內(nèi)在機理為腎精虧損日久，可致心血不充，心脈失養(yǎng)，不榮則痛，則發(fā)為胸痹心痛;腎陽虛衰可進一步導致心陽不足，行血無力，導致他臟功能亦虛，共同作用于機體形成痰濁、血瘀、寒凝、氣滯等病理產(chǎn)物和病理過程，最終導致心脈不通，不通則痛，亦發(fā)為胸痹心痛。因此，楊老師在臨證遣方用藥時，特別注重在化痰、活血、行氣等祛邪治標的基礎上配伍補腎固本之品。

2 審證求因，重視舌診

審證求因，治病求本是中醫(yī)辨證論治的基本原則，是中醫(yī)學對疾病的癥狀和體征聚類的表達模式，是臨證選擇治法方藥的指導思想。楊老師強調(diào)，在治療任何疾病時都要時刻抓住疾病的本質(zhì)，審證求因，對因治療;他指出，心絞痛患者就診時臨床證候表現(xiàn)多無特異性，大部分患者對胸痛的表述也并不十分確切，所以僅僅依靠癥狀辨證有時會很難準確把握疾病的關(guān)鍵病機所在;而舌像的變化則能客觀、真實的反映正氣的盛衰，病邪的性質(zhì)及病位的深淺，并可以判斷疾病的轉(zhuǎn)歸和預后，指導臨床處方遣藥。因此，楊老師在詳盡問診收集病史的同時，非常重視舌像的診斷，對于舌質(zhì)、舌苔及舌下脈絡有著敏銳而獨特的診斷思路，他認為，舌質(zhì)淡苔薄為氣血虧虛;舌紅有裂紋為陰虛火旺;舌質(zhì)暗紅為內(nèi)有蘊熱;舌質(zhì)紫有瘀斑多為血瘀;舌質(zhì)淡舌體胖大多為陽虛;舌質(zhì)紫暗多為寒凝;舌苔厚膩多為痰濕;舌苔黃厚少津多為痰熱;舌下脈絡迂曲粗大多為血瘀熱蘊。楊老同時強調(diào):在臨證診治要有效的將問診和舌診進行有機的結(jié)合，有助于探求疾病本質(zhì)，指導臨床辨證施治，以達到治病求本的目的。

3 立法組方，巧用通補

治法方藥是辨證論治過程中的重要環(huán)節(jié)，中醫(yī)學觀念的創(chuàng)新從某種程度上是以治法方藥的發(fā)展與突破為標志的。楊老師認為，心絞痛的治療不能單純的從西醫(yī)對本病的認識出發(fā)而盲目的將活血化瘀類中藥進行堆砌，他指出:本病的病機關(guān)鍵是本虛標實，以心之陽氣不足為本，腎之陰陽虧虛為根，以氣滯、寒凝、痰濁、血瘀為標，且臨床證候多見虛實夾雜，故而在審證求因、辨證論治的基礎上應通補兼施、標本兼治。楊老師根據(jù)多年臨床診療心絞痛經(jīng)驗，結(jié)合臨床觀察研究結(jié)果，自擬方舒心湯化裁治療心絞痛臨床療效顯著。處方:淫羊藿15 g，龜板20 g(先煎)，懷牛膝 10 g，當歸15 g，麥冬12 g，丹參15 g，川芎 15 g，三七粉6 g(沖)，黃芪30 g，瓜蔞10 g，薤白10 g。方中淫羊藿溫補腎陽為君，龜板滋腎潛陽，益腎健骨，養(yǎng)血補心，懷牛膝補腎填精固澀共為臣，當歸、丹參補血活血養(yǎng)心，麥冬養(yǎng)陰生津清心，三七粉、川芎活血行氣化瘀，黃芪補氣扶正，瓜蔞、薤白化痰理氣共為佐使。全方溫而不燥烈，補而不滋膩。若夜休欠佳者加炒棗仁30 g，遠志10 g，合并水腫者加炒葶藶子30 g(包煎)，鮮生姜10 g，合并眩暈者加鉤藤15 g，天麻15 g，伴陰虛者加天花粉15 g，伴胃脘不適者加砂仁6 g，白術(shù)15 g。楊老師在治療心絞痛中對于常用活血化瘀類中藥有獨特的認識，如三七必須配伍活血類藥物同時使用才能凸顯其活血化瘀通脈之效，他主張將三七研末裝膠囊用湯劑沖服，可一定程度的增強療效。楊老師強調(diào):通法是該病的基本治法，關(guān)鍵在于把握通與補二者之間的關(guān)系，須據(jù)病情的標本虛實，輕重緩急，掌握好以通為主，抑或以補為主，還是通補兼施，須恰當運用通與補，從而達到祛邪通脈不傷正，扶正補虛不礙邪的目的［3］。

4 病案舉例

王某，男，65歲，2012年8月15日初診。主訴:發(fā)作性胸骨后、心前區(qū)悶痛不適，伴心悸氣短4年，加重1周。4年前突發(fā)胸骨后及心前區(qū)悶痛不適，伴憋氣，氣短，冷汗，多次就診均診斷為冠心病心絞痛，間斷治療效果不佳，反復發(fā)作，病情加重。查體:心音低鈍，心律齊，雙肺(－);腹平軟，肝大，肝區(qū)壓痛(+)，雙下肢輕度壓陷性水腫。舌紫黯，苔薄白潤，脈細澀。診為胸痹，辨為腎氣虛衰，寒凝血瘀，心脈痹阻;治法:溫腎散寒，化瘀通脈。方選舒心湯(經(jīng)驗方)加減。處方:淫羊藿15 g，龜板20 g(先煎)，制附片6 g，細辛3 g，黃芪 30 g，丹參 15 g，赤芍15 g，三七6 g(沖服)，檀香15 g，川芎15 g，生山楂15 g。7 劑，1 劑/d，制附片開水先煮20 min，余藥溫水浸泡1 h，再混合文火煎煮40 min，2次/d，并囑其每日睡前藥渣浴足30 min。7劑后2診:服上方后心絞痛發(fā)作次數(shù)明顯減少，疼痛時間、程度明顯縮短，氣短、胸部憋悶均明顯減輕，查其舌質(zhì)紫而不黯，苔薄白，脈細，繼用前方1周。3診:心絞痛未發(fā)作，胸悶、氣短基本消除，呼吸平穩(wěn)，查其舌質(zhì)轉(zhuǎn)紅，苔薄白少津，脈弦。前方去附片、細辛，加西洋參6 g，麥冬15 g，遠志10 g，炒棗仁30 g。連續(xù)服用2周，雙下肢水腫完全消退，期間胸痛、氣短、胸部憋悶未再發(fā)作。隨訪半年未發(fā)。

按:本案辨證緊扣老年患者多腎虛，久病及心，寒凝血瘀，心失濡養(yǎng)基本病機。施治抓住本虛，兼顧標實，藥用淫羊藿以溫補腎氣為君，制附片、細辛溫陽散寒，黃芪、三七養(yǎng)心通脈，以上4藥共為臣，丹參、川芎、赤芍、檀香活血化瘀、理氣行滯為佐，山楂健脾開胃，運化中焦為使。本案重視治病求本，補腎固本以復心氣;再輔以散寒通痹，活血化瘀通脈之品，加之每日睡前雙足藥浴以取疏經(jīng)通絡，調(diào)理臟腑功能之效，從而取強身健體祛邪之功。

［1］梁衛(wèi)勇.中醫(yī)思維對辨癥的影響［J］.長春中醫(yī)藥大學學報，2012，28(1):1-2.

［2］張華，劉平.中醫(yī)病因病機理論研究的問題與思考［J］.中醫(yī)雜志，2012，58(8):631-634.

［3］楊培君.實用中醫(yī)心血管疾病診療學［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2008:67.