劉麗麗，趙 悅，李京凱，齊向華

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，濟(jì)南250011;2.山東省中醫(yī)院 腦病科，濟(jì)南250011)

中醫(yī)脈診始于《內(nèi)經(jīng)》，詳于《難經(jīng)》，推廣于《脈經(jīng)》，成熟于《瀕湖脈學(xué)》，從遍診法到三部九候再到獨(dú)取寸口，脈診作為中醫(yī)獨(dú)特的診斷方法經(jīng)久不衰，在中醫(yī)學(xué)體系中一直占有極其重要的地位［1-5］。但是再看明清關(guān)于脈學(xué)的著作大多是對(duì)傳統(tǒng)的28種脈象的概述和文獻(xiàn)總結(jié)，無(wú)實(shí)質(zhì)性突破［6］。齊向華教授《辨證脈學(xué)》中脈象要素的提出則是中醫(yī)傳統(tǒng)脈學(xué)在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)條件下的創(chuàng)新和發(fā)展。系統(tǒng)辨證脈學(xué)是融合古今醫(yī)家的脈法，創(chuàng)立了以28對(duì)脈象要素為基礎(chǔ)的具有系統(tǒng)性與回溯性的系統(tǒng)辨證脈學(xué)體系，以25對(duì)脈象要素開(kāi)放單一感覺(jué)通道，用單一物理語(yǔ)言來(lái)描述脈象。使“指下難明”的脈象更為容易理解。脈象的客觀實(shí)在性在揭示疾病深層潛在的病因病機(jī)方面具有其自身的優(yōu)勢(shì)，深化“脈方證相應(yīng)”機(jī)制的研究，以提高臨床處方用藥準(zhǔn)確率與客觀性，脫離只根據(jù)中醫(yī)經(jīng)典中只言片語(yǔ)對(duì)處方用藥進(jìn)行佐證的推理模式，建立起中醫(yī)臨床“言必有物，事必有征”的客觀邏輯推理模式，對(duì)脈象進(jìn)行客觀化研究，將中醫(yī)物理診斷與治療直接對(duì)應(yīng)，實(shí)現(xiàn)真正意義上的中醫(yī)現(xiàn)代化［7］。

1 系統(tǒng)辨證脈學(xué)中的“斂”

1.1 “斂”脈象要素的定義［8］斂、散指橈動(dòng)脈血管收縮和舒張運(yùn)動(dòng)的態(tài)勢(shì)。斂是橈動(dòng)脈搏動(dòng)擴(kuò)張有限而迅速回?cái)?，橈?dòng)脈壁與周?chē)M織間界限清晰。斂可見(jiàn)于整體脈象也可見(jiàn)于局部脈象。

脈象“斂、散”的概念出自《重訂診家直訣》［9］:“斂散，以診氣之寒熱也，以?xún)膳灾呺H言，非寬窄之謂也。寬窄，指脈體之大小;斂散，指脈邊之清濁。故氣寒血盈，寬而亦清;氣熱血虛，窄而亦濁，亦非剛?cè)嶂^也。剛?cè)幔该}體之硬軟;斂散，指脈邊之緊松。故血虛氣寒，軟而亦緊。血實(shí)氣熱，硬而亦松，脈中有脊，而兩邊渾渾不清也”。由此可見(jiàn)，斂散指的是血管擴(kuò)張和收縮的勢(shì)能，要與橈動(dòng)脈粗細(xì)和剛?cè)徇M(jìn)行鑒別。斂是經(jīng)典脈學(xué)緊脈、弦脈的重要組成因素?，F(xiàn)代研究證明，脈搏的壓力波和振動(dòng)波向外發(fā)散的趨勢(shì)與周?chē)M織對(duì)它們的傳導(dǎo)功能有關(guān)，發(fā)散傳導(dǎo)不及或收縮有余則斂。

1.2 臨床意義［8］中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，熱則發(fā)散，寒則收引，故感受寒邪，經(jīng)脈拘急，則脈管擴(kuò)張不及而見(jiàn)“斂”象;辨氣之虛實(shí)。陽(yáng)氣具有統(tǒng)攝功能，正氣充足，統(tǒng)攝有力則脈見(jiàn)“斂”象;辨心理狀態(tài)。在心理脈象中“斂”多表示心理張力較高，表明有緊張、關(guān)注、貪欲等。

2 傳動(dòng)脈象有斂的脈象分析

2.1 緊脈有斂的成分

2.1.1 “斂”的要素導(dǎo)致緊脈脈形出現(xiàn) 《傷寒論·辨脈法第一》［10］:“脈緊者，如轉(zhuǎn)索無(wú)常也。”古人描述的緊脈按如切繩，脈象要素中的斂周向收縮的態(tài)勢(shì)，造成的脈管的收斂，緊急，結(jié)果便是如繩。出現(xiàn)緊脈。

2.1.2 “斂”脈象要素的采集與古人采集緊脈的指感有相同 《脈訣刊誤·卷上·七表》:“左右彈人手者，緊脈來(lái)之狀，左右彈人手也。轉(zhuǎn)索無(wú)常者，索之轉(zhuǎn)動(dòng)，不常在一處，或緊轉(zhuǎn)在左，或緊轉(zhuǎn)在右，此舉指而得緊脈之狀也。切繩狀者，繩以?xún)晒扇杉m合為微纏，又以物切之，其展轉(zhuǎn)之緊，得之于按指而見(jiàn)，以指按脈，猶如切繩。合此三者論之，方備?！薄白笥覐椚耸终?，緊脈來(lái)之狀”采集斂這個(gè)脈象要素時(shí)，很多時(shí)候是通過(guò)手指橫切壓至血流層，感受尺橈側(cè)脈管壁(筆者認(rèn)為可以是古人的左右)的收縮態(tài)勢(shì)。采集“斂”脈象要素時(shí)，與古人采集緊脈的指感有相同之處。

2.1.3 逆向思維 丹波廉夫《脈學(xué)輯要》:“緊，不散也，謂其有界限，而脈與肉劃然分明，以寒主收引，故脈道為之緊束，而無(wú)開(kāi)散渙漫之象，不似弦脈之弦糹亙?nèi)P(guān)，端直挺長(zhǎng)，與數(shù)脈之呼吸六七至，全不相涉?！闭x:此以緊脈與散脈兩兩對(duì)勘，蓋即本之于滑氏，而以脈道之畔岸收束為主，立言最為明白，于此始知長(zhǎng)短數(shù)疾等說(shuō)，皆未免有疑似之弊，而又辟去轉(zhuǎn)索無(wú)常一層，真是獨(dú)具慧眼。壽頤謂欲讀醫(yī)書(shū)，隨處皆當(dāng)自有見(jiàn)解，方不受古人之愚。(緊脈堅(jiān)脈形象)脈象要素，斂散是相對(duì)的。在古人的觀點(diǎn)中有緊散相對(duì)。故而，可以看出斂脈與緊脈的相似處。

2.1.4 緊脈還包含的要素 《古今醫(yī)統(tǒng)大全·脈狀奇偶》:“緊脈:緊者緊急，堅(jiān)而搏指，如轉(zhuǎn)索狀，則弦有力?！笨梢?jiàn)傳統(tǒng)緊脈還包含脈管的不柔和，脈管的“剛”?！懊}緊者，指下挺然，勁直堅(jiān)凝”直挺的形態(tài)說(shuō)明緊脈在脈形上還有“直”的要素?！恫觳≈改稀け嫫弑戆死锞诺榔咚烂}·七表脈》:“按之實(shí)數(shù)，似切繩狀，來(lái)疾而有力，故名曰緊也?！笨梢?jiàn)，緊脈還包含脈搏波的“來(lái)疾去疾”?！夺t(yī)脈真經(jīng)·脈訣·七表脈》:“緊者陽(yáng)也，其來(lái)勁急，按之則長(zhǎng)。舉之如牽繩轉(zhuǎn)索之狀。”傳統(tǒng)脈學(xué)的緊脈還有脈體的“長(zhǎng)”。分析古代文獻(xiàn)不難發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)緊脈有斂、剛、直、來(lái)疾去疾、長(zhǎng)的特點(diǎn)。

2.2 弦脈包含斂的成分

2.2.1 “斂”的要素導(dǎo)致弦脈脈形出現(xiàn) 《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證第十》:“其脈數(shù)而緊，乃弦，狀如弓弦，按之不移?！蓖o脈一樣，脈管壁的收引會(huì)形成弦脈形似弓弦，拘緊的感覺(jué)。但是，與緊脈不同，弦脈沒(méi)有緊脈左右彈指的不穩(wěn)定性，按之不移。

2.2.2 古籍中的弦脈描述有“斂” 《太素脈秘訣·論五陽(yáng)脈》:“弦者，應(yīng)指緊迫如巴弦，指重如數(shù)，指輕愈急，聚斂而不散，長(zhǎng)久而不縮。”《脈訣刊誤·卷上·七表》:“指下左右皆無(wú)，從前中后直過(guò)，挺然于指下，曰弦，此血?dú)馐諗坎皇嬷颉！敝嗅t(yī)講究取象比類(lèi)，氣血的收斂不舒，可以延伸到脈管的收斂不舒，脈管的斂象。

2.2.3 弦脈還包含的要素 《傷寒論·辨脈法第一》:“脈浮而緊者，名曰弦也。弦者狀如弓弦，按之不移也。傳統(tǒng)弦脈描述有浮、緊、按之不移的成分。《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證第十》:“其脈數(shù)而緊，乃弦，狀如弓弦，按之不移?！毕业拿}象所見(jiàn)有的“數(shù)”應(yīng)該是數(shù)意，是諧振波的增多，而非數(shù)的脈率快?！鞍粗灰?，綽綽如按琴瑟弦?！薄盃钊艄~弦”(《脈訣刊誤》)“從中直過(guò)，挺然指下?！?《脈訣刊誤》)故弦脈還兼有“直、長(zhǎng)、細(xì)、強(qiáng)”的特點(diǎn)。

3 客觀化研究

陳冬志等［11］所做的緊脈脈圖研究發(fā)現(xiàn)，緊脈脈圖表現(xiàn)出重搏前波波幅和降中波波幅較弦脈增高，提示緊脈血管壁的順應(yīng)性較好，其管壁功能性收縮增強(qiáng)的成分更大。在緊脈的脈圖研究中，發(fā)現(xiàn)緊脈的脈管管壁功能收縮，也就是斂的成分大，更加證實(shí)了緊脈中“斂”的成分。牛婷立等［12］的便攜式四診合參輔助診療儀對(duì)于血管管腔的大小，管徑變化的檢測(cè)，超聲技術(shù)均可以完成，由于血管管腔的運(yùn)動(dòng)與管內(nèi)的血流變化是相對(duì)應(yīng)的，在超聲的回聲圖像中，可以直觀的看到血管腔的軸心運(yùn)動(dòng)、舒縮搏動(dòng)和脈動(dòng)性的血流。用于橈動(dòng)脈的測(cè)量，具備較高的軸向和側(cè)向分辨率，并可提供較高的幀頻。牛欣等［13］的移動(dòng)血管探頭，截取垂直于血管長(zhǎng)軸的切面，規(guī)定觀察面后，調(diào)整聲束血流夾角使顯像滿(mǎn)意，測(cè)量血管橫截面積、血管截面的長(zhǎng)軸A，短軸B，以及管周組織的厚度H，并計(jì)算擴(kuò)張率，橢圓程度等值。其測(cè)定計(jì)算的血管擴(kuò)張率即脈象要素的“斂”的程度的量化。

4 小結(jié)

系統(tǒng)辨證脈學(xué)是在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的理論指導(dǎo)下將傳統(tǒng)的28脈進(jìn)行剖析，使它更具有定性性和定量性，更易于大眾理解接受，消除其不能融匯現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的弊端。傳統(tǒng)脈象都是一個(gè)綜合體，而辨證脈學(xué)中的25對(duì)脈象要素是它的基本組成元素［14］。有必然的聯(lián)系又有實(shí)質(zhì)性的差別，脈象要素可以在心理視角下完全解釋患者患病的起因、發(fā)展過(guò)程，指導(dǎo)對(duì)患者的心理疏導(dǎo)和臨床用藥［15］。

傳統(tǒng)脈象不論從脈形還是采集方法，手下的感覺(jué)以及現(xiàn)代脈象客觀化研究中脈管壁的收縮態(tài)勢(shì)——“斂”，都有舉足輕重的地位，而“斂”在傳統(tǒng)復(fù)合脈象緊脈、弦脈中都有體現(xiàn)。為了更好認(rèn)識(shí)和理解傳統(tǒng)脈學(xué)，將其分解為單一的脈象要素不失為好的方法。

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