孫渤星 何思長 趙大仁 張瑞華

◆醫(yī)院管理

我國現(xiàn)階段多點執(zhí)業(yè)相關(guān)問題的討論與思考*

孫渤星 何思長 趙大仁 張瑞華

醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)是撬動整個新醫(yī)改的支點。但迄今為止，各方對“多點執(zhí)業(yè)”“自由執(zhí)業(yè)”等概念及其相關(guān)關(guān)系的認(rèn)知仍有爭議，這將直接影響到醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)制度推進(jìn)的進(jìn)程。本文通過對我國現(xiàn)階段多點執(zhí)業(yè)相關(guān)問題進(jìn)行探討，厘清“多點執(zhí)業(yè)”的概念及相關(guān)關(guān)系，以期達(dá)成共識，加快醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)推進(jìn)的步伐。

多點執(zhí)業(yè)；自由執(zhí)業(yè)；社會辦醫(yī)

根據(jù)國家及各地醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策文件的解釋，所謂“醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)”，是指符合條件的執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)衛(wèi)生行政部門注冊后，受聘在兩個及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的行為。[1]多點執(zhí)業(yè)問題是新醫(yī)改進(jìn)入“深水區(qū)”以來的熱點、焦點與難點問題。作為推動醫(yī)療資源合理流動的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，其被新醫(yī)改作為推動社會辦醫(yī)、引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉、改善醫(yī)師待遇、方便患者得到高質(zhì)量診療的重要措施。試點5年來，盡管各地探索不止，然而其實際效果仍難以讓各方滿意，吐槽爭辯之聲時起，諸如多點執(zhí)業(yè)是否是自由執(zhí)業(yè)、多點執(zhí)業(yè)是否是事關(guān)新醫(yī)改成敗的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一等問題，時至今日仍有不同聲音。圍繞以上問題進(jìn)行討論，進(jìn)一步厘清其相關(guān)關(guān)系，有助于達(dá)成共識、加快推進(jìn)該項政策的落實。

一、多點執(zhí)業(yè)與“走穴”

由于醫(yī)療市場各方需求的客觀存在，過去很長一段時間內(nèi)“走穴”“飛刀”已是社會公開的秘密。知名醫(yī)學(xué)論壇“丁香園”網(wǎng)站上有一項多達(dá)3000多名醫(yī)生參與的調(diào)查顯示，近三成醫(yī)生曾“走穴”。[2]所以，當(dāng)新醫(yī)改提出推進(jìn)多點執(zhí)業(yè)政策時，許多人認(rèn)為這就是“走穴”的公開化。但事實上二者完全不同。

“走穴”一詞，源于演藝行業(yè)，最初表示演員為獲得更豐富的報酬而私自演出的行為；演變到衛(wèi)生行業(yè)，則多指醫(yī)務(wù)人員為了獲得更多的報酬，未經(jīng)過原單位允許，在患者或單位重金刺激下，私自在非注冊機(jī)構(gòu)從事短暫的醫(yī)療服務(wù)的行為。由于其開展的醫(yī)療服務(wù)以手術(shù)居多，因此“飛刀”往往也指此行為。[3]從“走穴”的表現(xiàn)不難看出，一方面，“走穴”醫(yī)生一般無法進(jìn)行連續(xù)與固定時間的服務(wù)，這使得醫(yī)院、“走穴”醫(yī)生與患者之間的責(zé)任與權(quán)力難以清晰；另一方面，“走穴”醫(yī)生較多地是在有需求的醫(yī)院或者患者“聘請”下而“走穴”，其執(zhí)業(yè)地點常不固定，使得其和當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的醫(yī)務(wù)人員難以達(dá)到很高的默契，不僅給醫(yī)療安全帶來了隱患，更難以保證醫(yī)患溝通的通暢，因此也增添了醫(yī)患糾紛的風(fēng)險。

多點執(zhí)業(yè)則通過簽約相對固定診療時間與地點，通過持續(xù)協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)平臺和醫(yī)生間的默契與配合程度，密切醫(yī)患間聯(lián)絡(luò)，能減少因為溝通不暢而導(dǎo)致的不必要糾紛。同時，醫(yī)生“走穴”的收入絕大多數(shù)都是私下的現(xiàn)金交易，易出現(xiàn)逃稅等違法問題；而簽約多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)生則需按相關(guān)規(guī)定上交個人所得稅。再者，由于上述因素的差別，“走穴”與多點執(zhí)業(yè)間的醫(yī)療風(fēng)險具有較大差別。相對于“走穴”，多點執(zhí)業(yè)能更好地保護(hù)醫(yī)生、患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)各方的利益。

可見，多點執(zhí)業(yè)并不是簡單的運用法律默許“走穴”合法化，而是通過系列的制度，以協(xié)議的方式明確醫(yī)生在第二執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)時間、醫(yī)療服務(wù)類型、服務(wù)費用及責(zé)任劃分等內(nèi)容。同時，在政策的支持下，多點執(zhí)業(yè)可以引導(dǎo)醫(yī)生到基層或醫(yī)療資源較少的地區(qū)執(zhí)業(yè)，確保醫(yī)師擁有一種安全的執(zhí)業(yè)方式，并且能獲得較好的收入，最終切實保障醫(yī)師與患者之間和諧的醫(yī)患關(guān)系，促進(jìn)醫(yī)療資源下沉。

二、多點執(zhí)業(yè)與自由執(zhí)業(yè)

（一）二者的概念

對于“自由執(zhí)業(yè)”的概念，目前尚無公認(rèn)的權(quán)威解釋。有學(xué)者從醫(yī)生的執(zhí)業(yè)自主權(quán)角度進(jìn)行了闡釋：“中國醫(yī)生的‘自由執(zhí)業(yè)’是指通過國家醫(yī)療衛(wèi)生體制的系統(tǒng)化變革，促成醫(yī)生在合規(guī)前提下實現(xiàn)個人職業(yè)生涯充分自治的過程?！盵4]縱觀全球，通行的醫(yī)師執(zhí)業(yè)方式主要有個體、合伙、合作、受雇兼職和受雇全職這五種?！皞€體”“合伙”是指醫(yī)生自由開業(yè)，即狹義上的“醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)”，屬于自雇關(guān)系；“合作”是指醫(yī)生與醫(yī)院間為平等合作關(guān)系而非雇傭關(guān)系，醫(yī)院和醫(yī)生（或醫(yī)生團(tuán)隊）是兩個服務(wù)主體，一起為病人服務(wù)但各自收費；[5]“受雇兼職”和“受雇全職”這兩種則是指醫(yī)院與醫(yī)生（或醫(yī)生團(tuán)隊）之間是雇傭關(guān)系。因此，所謂“個人職業(yè)生涯充分自治”，即是指醫(yī)生有自由選擇上述具體執(zhí)業(yè)方式的權(quán)利。

從上述定義看，中國醫(yī)生“自由執(zhí)業(yè)”的內(nèi)涵應(yīng)包括：（1）醫(yī)生是可以流動的“社會人”而不是“單位人”；（2）承認(rèn)并保障醫(yī)生擁有自由選擇執(zhí)業(yè)場所和執(zhí)業(yè)方式的權(quán)利；（3）在遵循國家衛(wèi)生政策法規(guī)和行政監(jiān)管要求的前提下，醫(yī)生可以獨立或合伙開設(shè)診所等醫(yī)療機(jī)構(gòu)；（4）醫(yī)生可以獲得完全獨立主體地位而不是醫(yī)院職工或雇員（接受臨床培訓(xùn)和個人自愿受聘者除外）；（5）醫(yī)生有機(jī)會和所服務(wù)的醫(yī)院形成一種平等合作關(guān)系；（6）醫(yī)生和醫(yī)院簽署合同以規(guī)范雙方的權(quán)利和義務(wù)，包括允許醫(yī)生安排急重患者住院；（7）醫(yī)生的收入來源完全獨立于醫(yī)院；（8）醫(yī)生有渠道購買醫(yī)療責(zé)任保險，承擔(dān)執(zhí)業(yè)風(fēng)險。

（二）二者間的關(guān)系

中國現(xiàn)行的“多點執(zhí)業(yè)”不具備上述任何一項內(nèi)涵，因而不屬于“自由執(zhí)業(yè)”范疇。事實上，在全球范圍內(nèi)，多點執(zhí)業(yè)可認(rèn)為是自由執(zhí)業(yè)的表現(xiàn)形式；而在中國，多點執(zhí)業(yè)可以說是醫(yī)生走向自由執(zhí)業(yè)的重要一步——多點執(zhí)業(yè)、自由執(zhí)業(yè)是一個發(fā)展方向上的兩個階段，多點執(zhí)業(yè)是中間狀態(tài)，理想狀態(tài)是自由執(zhí)業(yè)。[6]但無論是多點執(zhí)業(yè)還是自由執(zhí)業(yè)，其實現(xiàn)都需要政府放松管制。目前我國相關(guān)政策中對醫(yī)師的管制主要是對醫(yī)師執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍和執(zhí)業(yè)地點三者的管制，推行多點執(zhí)業(yè)政策需要政府放松對“單一執(zhí)業(yè)地點”的管制，而加強(qiáng)對執(zhí)業(yè)類別和執(zhí)業(yè)范圍的管制。

三、多點執(zhí)業(yè)與緩解“看病貴、看病難”問題

新醫(yī)改以來，盡管各種醫(yī)療資源的供給（醫(yī)院數(shù)目和規(guī)模、各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的硬件得到大力建設(shè)與更新、醫(yī)療服務(wù)項目擴(kuò)展）有了新中國歷史上最明顯的增長，但由于人們對醫(yī)療服務(wù)需求的快速增長與日益差異化，“看病貴”“看病難”現(xiàn)象依然突出，表現(xiàn)在：

（一）醫(yī)療人才短缺已達(dá)空前危機(jī)狀況

人才是最重要的醫(yī)療資源，而我國醫(yī)療人才的缺乏已經(jīng)嚴(yán)重影響到醫(yī)療服務(wù)的提供。一方面，近10年來大部分醫(yī)學(xué)畢業(yè)生都沒有成為醫(yī)生。據(jù)媒體報道，中國各級醫(yī)學(xué)院校每年招錄的醫(yī)學(xué)生大概60萬人，但最后成為醫(yī)生的僅10萬人左右；近6年來中國共有100多萬人通過臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試，但只有60萬人注冊，這意味著有40萬人沒有進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)。[7]另一方面，2013年，中國醫(yī)師協(xié)會“80%的醫(yī)生不希望自己的子女從醫(yī)”的調(diào)查結(jié)果也曾引起社會公眾的關(guān)注。[8]此外，2014年3月25日，中國醫(yī)院協(xié)會發(fā)布的《縣醫(yī)院人才(流動)流失情況調(diào)研報告》指出，縣級醫(yī)院人員流失趨勢明顯，超過六成縣級公立醫(yī)院的專業(yè)技術(shù)人才數(shù)量難以滿足醫(yī)療服務(wù)需求。[9]因此，伴隨著醫(yī)療需求量的快速增長，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的更好要求，醫(yī)療人才增速卻未及時跟上，這使得醫(yī)療服務(wù)供不應(yīng)求的問題更加凸顯。

（二）未形成有序的分級診療體系

新醫(yī)改力圖通過種種舉措建立“小病康復(fù)留社區(qū)，大病?？迫メt(yī)院”的分級診療體系，但收效甚微。2014年4月，中國青年報社會調(diào)查中心一項13288人參與的調(diào)查顯示，68.3%的受訪者不信任社區(qū)醫(yī)院的技術(shù)水平，62.9%的受訪者表示在目前的分級診療體系下不會選擇社區(qū)醫(yī)院。[10]大量常見病、多發(fā)病患者都到大醫(yī)院就診，一方面加大了一線醫(yī)生的勞動強(qiáng)度；另一方面患者一號難求、就診時間縮短，加劇了大醫(yī)院醫(yī)療資源與患者需求間的矛盾。因此，要引導(dǎo)公眾合理有序就醫(yī)，除了完善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)備、藥品外，更亟需落實多點執(zhí)業(yè)，將最核心的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源——有一定技術(shù)水平的醫(yī)生下沉到社區(qū)，這是引導(dǎo)患者流向基層醫(yī)院的最佳途徑。

四、多點執(zhí)業(yè)與“以藥養(yǎng)醫(yī)”弊端的破解

目前醫(yī)務(wù)人員的工資待遇普遍不高，這是不爭的事實。有調(diào)查顯示：我國有八成以上醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為醫(yī)院薪酬與自己的付出不匹配，感到勞動價值得不到尊重。在發(fā)達(dá)國家，人力成本支出占到了醫(yī)院支出的60%以上，而在我國只占到20%左右。[11]在這一背景下，為了保證醫(yī)生的收入和醫(yī)院的運行，各級各類醫(yī)院都在不斷擴(kuò)大病床數(shù)量或者設(shè)置分院，甚至通過增加檢查項目、分解手術(shù)和麻醉程序的辦法來增加收入，這又進(jìn)一步加劇了公眾對醫(yī)生的懷疑和不信任。公立醫(yī)院的醫(yī)生名義上拿的是國家事業(yè)單位人員收入，實際上拿的卻是不公開、不透明的“市場化工資”。這樣的收入來源直接損害了醫(yī)生、醫(yī)院的信譽(yù)和形象，更加劇了醫(yī)患關(guān)系的緊張，甚至危害到整個醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展。醫(yī)院并未成為醫(yī)療知識與技術(shù)創(chuàng)新的前沿陣地，而是成為藥品、器械、耗材的售賣場，成為整個醫(yī)療知識產(chǎn)業(yè)鏈中的一個分銷點而非其應(yīng)有的核心價值地位，結(jié)果只能通過不斷擴(kuò)大生產(chǎn)規(guī)模（如增加床位）才能增加收益，這實在是行業(yè)、社會的悲哀。正是基于此，近兩年，中央《政府工作報告》均明確提出要健全醫(yī)務(wù)人員等適應(yīng)行業(yè)特點的薪酬制度。多點執(zhí)業(yè)政策將為這一目標(biāo)的落實提供可行性探索。多點執(zhí)業(yè)不但提供了醫(yī)生通過自身勞動獲取“陽光報酬”的更多渠道，也通過談判等市場機(jī)制讓醫(yī)生價值得到合理回報，這在上海國際醫(yī)學(xué)中心的多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師及部分已走出體制的自由執(zhí)業(yè)醫(yī)生們身上已有所體現(xiàn)。只有真正落實多點執(zhí)業(yè)政策及其配套措施，擁有國家法律認(rèn)可的有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)生才能在市場上“做純粹醫(yī)生、拿陽光報酬”，這將有助于徹底終結(jié)“以藥養(yǎng)醫(yī)”弊端。

五、多點執(zhí)業(yè)與推進(jìn)社會辦醫(yī)

新醫(yī)改以來，國家多次出臺政策，希望通過引導(dǎo)社會資本投入醫(yī)療市場來緩解公眾需求與國家投入之間的矛盾。這些政策發(fā)揮了一定作用，但與政府的初衷、社會的期待還有很大差距。該政策實施效果不佳的原因，除了“玻璃門”“天花板”等政策性障礙之外，一個最重要、最突出的問題就是“人”的問題。設(shè)備、土地等“物”的因素最終都可得到解決，唯獨最核心的醫(yī)療資源——醫(yī)生，在科研、職稱晉升、編制等吸引下紛紛擠向公立醫(yī)院。不得不承認(rèn)，人才難題已成為制約社會辦醫(yī)發(fā)展的關(guān)鍵，而實施多點執(zhí)業(yè)政策將打破人才約束機(jī)制，將醫(yī)師從“單位人”解放為“社會人”，更好地實現(xiàn)資源的合理配置，有助于在較短時間內(nèi)解決醫(yī)療專業(yè)人才，尤其是高端人才缺口的問題，切實解決民營醫(yī)院人才短板、學(xué)科發(fā)展的問題。

六、結(jié)語

現(xiàn)階段多點執(zhí)業(yè)政策面臨著與我國現(xiàn)行相關(guān)法規(guī)、醫(yī)療體制、人事制度、醫(yī)院管理現(xiàn)實利益等方面的沖突。這些因素是現(xiàn)階段多點執(zhí)業(yè)推行困難的主要原因，同時對于多點執(zhí)業(yè)相關(guān)概念認(rèn)識不清楚、不統(tǒng)一，也是重要原因。因此，進(jìn)一步厘清這些概念與關(guān)系，有助于達(dá)成共識，加快多點執(zhí)業(yè)制度的推進(jìn)步伐。唯有多點執(zhí)業(yè)政策的廣泛推廣，才能解決我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中所凸顯的矛盾，才能從根本上實現(xiàn)我國新醫(yī)改的目標(biāo)。

[1]廣東省衛(wèi)生廳.廣東省衛(wèi)生廳關(guān)于醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的試行管理辦法[EB/OL].[2009-12-24]http：//www.gdwst.gov.cn/a/ wsjd/200912247371.html.

[2]周婷玉,張樂,李亞紅.暗流涌動，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)何去何從[N].中國網(wǎng)，2013-09-25.

[3]張元宇.社會資源優(yōu)化配置理論下醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的法律規(guī)制[D].吉林大學(xué),2013.1：8

[4][5]李慶功.自由執(zhí)業(yè)：定義和標(biāo)準(zhǔn)[N].2013-01—25.

[6]解放醫(yī)生，激發(fā)活力！鐘東波暢談醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)[N].健康界，2013-12-30.

[7]魏英杰.醫(yī)學(xué)生何以不愿穿上白大褂[J].中華兒女, 2012,17：55.

[8]吳睿鶇.從“醫(yī)不過二代”看“職業(yè)圍城”[J].中國就業(yè), 2013,12：58.

[9]醫(yī)生大量流失:八成人想過轉(zhuǎn)行，基層醫(yī)院現(xiàn)用人荒[N].人民網(wǎng)，2014-04-04.

[10]分級診療如何實現(xiàn)？68.3%受訪者不信任社區(qū)醫(yī)院[N].中國青年報，2014-04-15.

[11]郝龍.衛(wèi)計委：醫(yī)生工資低負(fù)擔(dān)重是不爭的事實[EB/OL]. [2014-04-17]http://news.sohu.com/20140417/n398369522.shtml.

（責(zé)任編輯：王林智）

Discussions and Reflection on Issues Related with Multi-spot Practice at the Present Stage in China

Sun Boxing He Sizhang Zhao Daren Zhang Ruihua

Physicians'multi-spot practice is the pivot of new health care reform,but so far,the cognition of different parties in multi-spot practice,free practice and their relationship is still controversial,which will directly affect the process of physicians'multi-spot practice.This article discusses issues related with multi-spot practice at the present stage in China,clarifies the concept of multi-spot practice and its correlation,which will help to reach a consensus,and accelerate the pace of physicians'multi-spot practice.

multi-spot practice;free practice;private investment for medical care

本文系成都市衛(wèi)生局科研基金資助項目“成都市多點執(zhí)業(yè)實施現(xiàn)狀與政策建議”（項目編號：2014008）的階段性成果。

孫渤星，成都中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院社會醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理專業(yè)2013級在讀碩士研究生，主要研究方向為衛(wèi)生管理、醫(yī)院管理。何思長，趙大仁，成都中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院社會醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理專業(yè)2014級在讀碩士研究生，主要研究方向為衛(wèi)生管理、醫(yī)院管理。張瑞華，本文通訊作者，成都中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院教授、副院長，主要研究方向為衛(wèi)生管理、醫(yī)院管理。