邢曉楠

（天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，天津 300211）

主動(dòng)脈夾層（aortic dissection AD）又稱主動(dòng)脈分裂或主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤(aortic dissecting aneurysm ADA)，特點(diǎn)為起病急驟，進(jìn)展快，誤診率高，病死率高，是心血管疾病中致死的疾病之一[1]。形成的病因大致為：高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、馬凡氏綜合征、先天性異常及其它遺傳因素[2]。我院曾收治2例維持性血液透析（maintenance hemodialysis MHD）并發(fā)AD的患者，經(jīng)過(guò)積極治療和精心護(hù)理后好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

病例1：患者男，48歲，主因“規(guī)律血液透析2年，間斷右側(cè)胸痛3天加重13小時(shí)”收入院。既往高血壓8年，MHD2年3個(gè)月，入院時(shí)查體：血壓200/120 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率82次/分，體溫36.5℃，呼吸23次/分。血化驗(yàn)回報(bào)：BUN 33 mmol/L，Cr 1193.1 μmol/L，Hb 94 g/L,WBC 15 ×109/L，D-dimer0.4mg/L，NEU 74.2%，肌鈣蛋白 0.05ng/mL（參考值0.010～0.023 ng/mL），肌酸激酶 6.15 U/L（參考值 55～170 U/L），肌酸激酶同工酶11.5 U/L（參考值0～16 U/L），乳酸脫氫酶419.2 U/L,K 5.8 mmol/L。心電圖檢查無(wú)異常，急查胸部核磁示胸主動(dòng)脈夾層。給予5%葡糖糖100 mL+硝普鈉100 mg 5 mL/h靜脈泵入控制血壓,口服普奈洛爾20 mg Tid，以減低心肌收縮力，肌肉注射鹽酸布桂嗪100 mg對(duì)癥止痛，全程無(wú)肝素血液透析降鉀清除毒素，患者食欲稍差，給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。每隔5～10 min監(jiān)測(cè)血壓，但患者入院2 h后血壓仍處在180～200/100～120 mmHg之間，遵醫(yī)囑調(diào)整硝普鈉組液10 mg/h靜脈泵入，并請(qǐng)外科會(huì)診，會(huì)診結(jié)果考慮患者目前不適宜行介入治療，繼續(xù)內(nèi)科保守治療。3天后血壓降至170～180/100～110 mmHg之間，將硝普鈉組液調(diào)整為生理鹽水250 mL+硝普鈉50 mg 10 mL/h靜脈泵入，繼續(xù)嚴(yán)密檢測(cè)血壓變化，4天后血壓逐漸降至160～170/90～100 mmHg之間，停止輸入硝普鈉改為口服長(zhǎng)效降壓藥拜新同60 mg q12h，20天后患者訴食欲增加，未再有胸痛癥狀出現(xiàn)。經(jīng)過(guò)45天的精心治療與護(hù)理，患者血壓逐漸平穩(wěn)，營(yíng)養(yǎng)好轉(zhuǎn)，貧血改善病情好轉(zhuǎn)出院。

病例2：患者女性，70歲，主因“腹痛3 h”予急診入我科，既往高血壓18年，MHD5年3個(gè)月，左手動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，此次發(fā)病于一次透析后5 h，突發(fā)刀割樣腹痛，呈移走性，惡心嘔吐，大汗淋漓。MRI示胸主動(dòng)脈壁上緣內(nèi)膜破裂，分真假兩腔，加強(qiáng)向下旋轉(zhuǎn)并撕裂，延行至上段腹主動(dòng)脈。入院后查體血壓210/110 mmHg，心率 88次/分，體溫36.7℃，呼吸 30次/分，血化驗(yàn)：D-dimeo 1.10 mg/L,肌鈣蛋白0.08 ng/mL，肌酸激酶同工酶15 U/L，肌酸激酶13.9 U/L，乳酸脫氫酶 327.2 U/L，K4.3 mmo/L。停用抗凝藥物，給予生理鹽水100 mL+硝普鈉50 mg 5 mL/h靜脈泵入，2天后停用硝普鈉，改為聯(lián)合使用口服降壓藥：比索洛爾2.5 mg q12h，苯磺酸氨氯地平5 mg q12h，貝納普利10 mg q12h，氯沙坦鉀片100 mg q12h，7天后血壓平穩(wěn)維持在120～140/80～90 mmHg之間。經(jīng)外科會(huì)診意見(jiàn)，考慮患者年齡大、病情重、合并癥較多不能耐受介入治療，故考慮內(nèi)科保守治療。于15天后患者病情穩(wěn)定，腹部疼痛減輕，出院。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 該病起病急，病情危重，患者對(duì)疾病的發(fā)展趨勢(shì)感到不知所措，病例2患者經(jīng)常詢問(wèn)醫(yī)護(hù)人員“我是不是快死了？”并表現(xiàn)出煩躁不安，精神緊張，心情焦慮、甚至恐懼。護(hù)士耐心傾聽(tīng)并給予恰當(dāng)?shù)慕忉尯桶参浚瑴p輕患者的心理負(fù)擔(dān)。病例1患者在入院治療期間，隨著疼痛的緩解，認(rèn)為危險(xiǎn)性減少，經(jīng)常下床活動(dòng)，不注意休息，經(jīng)護(hù)士反復(fù)講解AD的病因，誘因，使患者獲得本疾病的相關(guān)知識(shí)，從而積極地配合治療與護(hù)理。同時(shí)，與患者家屬進(jìn)行交流，取得家屬的支持配合，達(dá)成共同的康復(fù)目標(biāo)。

2.2 控制血壓 2例患者入院時(shí)血壓均偏高，口服降壓藥效果不顯著，遵醫(yī)囑給予硝普鈉靜脈泵入，使用硝普鈉時(shí)不可隨意停止，嚴(yán)密觀察降壓效果，并在輸液的同時(shí)給予生命體征監(jiān)測(cè)，密切觀察血壓和心率的變化，心率＜60次/分為宜[3]，有效的穩(wěn)定和終止AD的繼續(xù)擴(kuò)展，病例2患者年齡較大，對(duì)硝普鈉耐受力降低，若使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可因藥物蓄積過(guò)量而中毒，故使用2天待血壓較前下降后改為聯(lián)合使用口服降壓藥。停用抗凝劑，并及時(shí)了解生化檢查指標(biāo)，尤其是血凝，防止發(fā)生出血，做血液透析治療時(shí)，用低分子肝素或無(wú)肝素透析[4]。

2.3 疼痛的觀察與護(hù)理 2例患者入院時(shí)分別訴胸或腹部劇烈疼痛，向患者及家屬解釋疼痛發(fā)生的原因，疼痛時(shí)做好患者安撫工作，囑患者深呼吸，聽(tīng)輕音樂(lè)等，分散其注意力，疼痛處勿拍打、按壓及熱敷，給予2～4 L/min持續(xù)吸氧提高血氧飽和度，利于心肌對(duì)氧的利用，緩解胸痛癥狀，嚴(yán)密觀察疼痛程度、性質(zhì)、部位及放射方向，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，采取有效措施，視疼痛狀況遵醫(yī)囑及時(shí)給予肌肉注射鹽酸布桂嗪、地西泮等止疼藥和鎮(zhèn)靜藥，以緩解癥狀。

2.4 基礎(chǔ)護(hù)理 患者入院后，嚴(yán)格臥床休息，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，保持病室清潔、安靜，減少探視，去除一切不良刺激及有可能引起血壓升高的因素（情緒激動(dòng)，輸液過(guò)快，焦慮，飽餐等），為患者創(chuàng)造一個(gè)良好的休息環(huán)境，飲食以低鹽低脂易消化，富含維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)食物為宜，避免劇烈咳嗽，協(xié)助患者進(jìn)餐、洗漱、床上排便，保持大便通暢，以免用力過(guò)大造成心率加快、血壓升高。

3 小結(jié)

MHD患者低蛋白血癥，貧血，自體動(dòng)靜脈瘺的建立均可能導(dǎo)致血流量增高，同時(shí)其體內(nèi)毒素增高、機(jī)體缺氧進(jìn)一步破壞血管內(nèi)皮，共同導(dǎo)致惡性高血壓的發(fā)生，甚至主動(dòng)脈出現(xiàn)膨脹性擴(kuò)張[5]?；颊弑旧頌镸HD患者，在合并AD后，給患者及其家庭造成巨大痛苦，而且由于該病病情危重，血壓偏高，疼痛劇烈，使患者有瀕死感，心理產(chǎn)生焦慮恐懼，護(hù)士在護(hù)理過(guò)程中嚴(yán)密觀察血壓的變化，給予恰當(dāng)?shù)牡淖o(hù)理以及心理疏導(dǎo)與關(guān)愛(ài)，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，減輕患者的疼痛，平穩(wěn)度過(guò)危險(xiǎn)期。

〔1〕 許際華,張建紅,曹紅梅.突發(fā)主動(dòng)脈夾層合并尿毒癥血液透析1例的護(hù)理體會(huì)[J].武警醫(yī)學(xué),2010,21（2）：178-180.

〔2〕 Zhu AQ.Progression of aortic dissection associated risk factors[J].Practical Preventive Medicine,2009,16(4):1329-1330.

〔3〕 王吉耀.內(nèi)科學(xué)[M].第 2 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010：378-381.

〔4〕 朱戈麗,汪賢聰,彭梅,等.維持性血液凈化患者合并主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤1例[J].中國(guó)血液凈化,2010,9（12）:688.

〔5〕 趙宏，單淑萍，呂艷.尿毒癥合并主動(dòng)脈夾層1例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中國(guó)民康醫(yī)學(xué)，2012，24（3）：384-385.

〔6〕 徐海山，陳開(kāi)儀，林丹華，等.尿毒癥并發(fā)急性主動(dòng)脈夾層一例[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2009，18(8)：850.