謝藝開 李映文 韋曼琳 劉紅英 方 瓊 張 玲

（廣州市胸科醫(yī)院，廣東 廣州 510095）

成人氣管支氣管異物常因難以追溯到明確的異物吸入史及影像學表現(xiàn)不典型而被忽略導致誤診，特別是年齡較大、記憶力差等原因延誤了診斷與治療,最終成為成人隱匿性支氣管異物。患者一般表現(xiàn)為慢性咳嗽,出現(xiàn)反復遷延發(fā)生肺部炎癥而抗感染治療效果不理想，給患者帶來身心傷害.支氣管鏡治療比較安全，對患者損傷較小[1，2]。因異物停留時間長，在異物取出過程中增加了難度。本文回顧性分析我院25例隱匿性中老年患者氣道內異物的臨床特點及護理措施，總結經支氣管鏡取出異物時護理措施及要點，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料

本組25例患者，男18例，女7例，年齡45～81歲，病程 2個月～10年。異物沉積分布右側15例，左側10例，異物類型骨性17例，豆類2例，金屬類1例，鈣沉積鹽2例，性質未明3例。

2 護理

2.1 術前準備

2.1.1 心理護理 以安慰性語言安撫患者消除患者緊張的情緒，提高患者的依從性，說明異物取出過程及可能出現(xiàn)的不適反應，及需要患者配合的要點，如：①為避免異物損傷鼻道黏膜及患者誤咽異物，異物取出至會厭部時醫(yī)護人員會松開異物，此時患者禁止吞咽，側臥或半臥位吐出異物。②操作過程中需要患者全身肌肉放松，進行平穩(wěn)、有節(jié)律的腹式呼吸，護士可一手放患者胸部，一手放患者的腹部對患者進行有效的腹式呼吸訓練。③聲門、會厭部局麻后有異物感，不需理會，2 h后試進溫開水無嗆咳后方可進食。

2.1.2 建立靜脈通路 對所有患者均于術前給予保留靜脈留置針，對體質較弱沒糖尿病史的老年患者，術前給予50%葡萄糖20 mL靜脈注射。對于2例特別緊張的患者術前給予NS10 mL+咪達唑侖5 mg靜脈注射鎮(zhèn)靜。

2.1.3 備齊急救用物 包括呼吸氣囊、氣管套管、氧氣、吸引器、氣管切開包及急救藥品。

2.2 術中配合

2.2.1 心電監(jiān)護 嚴密監(jiān)測患者生命體征的變化，特別是經皮血氧飽和度（SPO2）的動態(tài)變化，使SPO2保持在90%以上。

2.2.2 呼吸道管理

2.2.2.1 患者取仰臥位，頸部墊一小枕頭，使下顎上揚，充分打開氣道，保持患者呼吸道通暢，保證氧氣供應；指導患者以平穩(wěn)的節(jié)律進行腹式呼吸，密切注意患者血氧飽和度的變化，當血氧飽和度低于90%時報告醫(yī)師暫停操作，適當調整供氧流量，穩(wěn)定患者的情緒，鼓勵患者適當?shù)乜人砸郧宄茄什考皻獾纼鹊姆置谖?，保證呼吸道通暢，引導患者進行有效呼吸。

2.2.2.2 防止變位性窒息，見于病程較長或吸入異物體積較大的患者，病側肺呼吸功能降低或消失，一旦手術原因使異物移位至氣管或健側主支氣管，即出現(xiàn)窒息[3]。所以為防止異物取出過程中滑脫，護士在操作過程中配合醫(yī)生根據(jù)異物的大小、性質選擇合適的異物鉗，護士在使用異物鉗鉗夾的力度要適當，醫(yī)護配合默契，以縮短操作時間。

2.2.2.3 當異物順利取至咽喉部時，把異物放置口腔內，囑咐患者切勿吞咽；取側臥位或半臥位吐出異物，及時檢查咳出異物的性質和形態(tài)，是否完整，觀察痰液的性質與量、患者呼吸的頻率、血氧飽和度是否正常，如有異常及時報告醫(yī)生作相應處理。從口腔吐出異物目的是防止誤咽、異物損傷鼻道黏膜、異物嵌頓在鼻道內等不良后果。

2.2.2.4 異物取出后，醫(yī)師的再次進鏡清除阻塞解除后溢出的分泌物，觀察病灶有無異物碎片殘留，有無出血等；護士做好相應的準備如止血用藥（1:1 000腎上腺素、冰凍生理鹽水、凝血酶），遵醫(yī)囑使用相應藥物，預防并發(fā)癥出現(xiàn)。

2.3 術后護理

2.3.1 標本的處理，測量異物的大小，拍照存檔；10%福爾馬林固定標本（骨性異物）并送檢。其中最大的異物7 mm×35 mm的金屬類義齒。

2.3.2 安全運轉患者，與病房護士交接班，觀察并預防術后并發(fā)癥的發(fā)生，如聲帶、會厭部水腫，出血，氣胸等。

2.3.3 做好健康指導，向患者和家屬展示異物，詢問病史，查找病因，避免再有類似事件發(fā)生；進食時宜慢、不能說話或大笑，避免臥位進食，如有進食時嗆咳、呼吸困難等要及時就診，并向醫(yī)生說明有嗆咳史；異物阻塞解除后咳痰會增多，鼓勵患者排痰，注意痰液盡量少說話避免加重術后咽喉部的不適，術后禁水、禁食2 h。

3 結果

25例患者中22例患者均順利地一次取出異物，3例患者因異物沉積時間過長以致異物性肉芽增生，異物被部分包裹，經支氣管鏡下清除肉芽，局部及全身抗炎治療7 d后再以支氣管鏡下順利取出異物；3例患者因語言問題溝通欠佳異物取過聲門后被吞咽到食道，后以消化內鏡取出。25例患者經過治療護理后均痊愈出院。

4 討論

4.1 中老年人氣道內異物有隱匿性，易被誤診或延誤治療，所以要重視早期篩查，及時以支氣管鏡介入治療。25例患者中病程最長的有10年，最短 2個月，其中只2例有明顯異物吸入史，22例患者入院前均無明顯誤吸史及影像學提示，而是以咳嗽、咳痰或黃痰、血絲痰、血痰、氣促、胸痛等主訴收治入院，入院后行支氣管鏡檢查確診為氣道內異物并行異物取出術，其中1例是外院CT疑診支氣管肺癌來我院就診行支氣管鏡檢查后確診為支氣管異物。因此護士在接診時遇此類存在反復發(fā)作、難以治愈的咳嗽的中老年患者須警惕有氣道內異物的可能，仔細詢問病史以確定患者有否異物吸入史。

4.2 護患有效溝通貫穿全程。中老年人可能因聽力或地方性語言問題會出現(xiàn)溝通障礙，必要時可請家屬全程陪護，過程中需運用安慰性語言耐心疏導，采用分散的方式轉移患者的注意力，如通過助其擦汗、按摩、握手等體態(tài)語言來緩解緊張的情緒，使鏡檢順利進行。

4.3 操作中醫(yī)護人員嫻熟的操作技術、默契配合也十分重要，會直接影響手術時間及手術成功率，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

4.4 術中密切觀察患者生命體征變化，及時引導患者配合，防止異物被誤咽至消化道及取出過程中異物損傷上、下呼吸道黏膜，或異物嵌頓在鼻道等不良事件發(fā)生。

〔1〕 吳天清，戴志輝，廖曉彬.54例成人支氣管異物誤診分析[J].川北醫(yī)學院學報，2008，23（6）：585-586.

〔2〕 鄭厚文，梁毅林，黎雨，等.支氣管異物診療進展[J].Internal Medicine of china.Aug，2014，9（4）：464-473.

〔3〕 官嵐，吳歡歡，李玉蘋.成人氣管支氣管異物影像學和支氣管鏡表現(xiàn)[J].溫州醫(yī)學院學報，2011，41（5）：480-482.