伍大華，蔣軍林，龍華君，鄧 謙，唐沛蘭，姚 婷，周 慎

(湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410006)

溫腎活血方治療腎陽虛血瘀證血管性癡呆的研究

伍大華，蔣軍林，龍華君，鄧 謙，唐沛蘭，姚 婷，周 慎

(湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410006)

目的觀察溫腎活血方治療腎陽虛血瘀證血管性癡呆(VaD)的臨床療效。方法將50例腎陽虛血瘀證VaD患者隨機(jī)分為治療組25例和對(duì)照組25例，治療組予溫腎活血方治療，對(duì)照組予奧拉西坦膠囊治療。比較2組治療前后MMSE、ADL、NIHSS積分及中醫(yī)證候的變化。結(jié)果最終納入統(tǒng)計(jì)治療組24例，對(duì)照組23例。治療3個(gè)月后，治療組疾病總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)；治療組MMSE、ADL、NIHSS積分及中醫(yī)證候積分改善情況均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。結(jié)論溫腎活血方為治療腎陽虛血瘀證VaD的有效組方,療效優(yōu)于奧拉西坦膠囊。

血管性癡呆，溫腎活血，腎陽虛血瘀；奧拉西坦膠囊

血管性癡呆(Vascular dementia,VaD)是由各種腦血管病引起的獲得性智能損害綜合征,在中國(guó)、日本、俄羅斯等國(guó)家被認(rèn)為是老年期癡呆的首要原因[1]。隨著世界人口老齡化和腦血管病發(fā)病率的不斷攀升，VaD的發(fā)病呈迅速增長(zhǎng)趨勢(shì)，受到社會(huì)和醫(yī)學(xué)界的極大關(guān)注。VaD具有潛在的可防可治性，被稱為“可逆性癡呆”，但目前國(guó)內(nèi)外沒有發(fā)現(xiàn)特效的治療藥物，總體療效還不理想。中醫(yī)藥治療VaD具有一定的優(yōu)勢(shì)，但療效仍不夠理想，筆者運(yùn)用溫腎活血方治療腎陽虛血瘀證VaD取得了較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) VaD診斷采用美國(guó)國(guó)立神經(jīng)病與卒中研究所和瑞士神經(jīng)科學(xué)研究院國(guó)際工作小組制定的“臨床很可能血管性癡呆”診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。中醫(yī)腎陽虛血瘀證的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[3]擬定。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) 符合VaD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；中醫(yī)辨證為腎陽虛血瘀證；年齡50～80歲，神志清楚，可以配合神經(jīng)心理學(xué)測(cè)驗(yàn)者；簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(MMSE)評(píng)定有認(rèn)知功能障礙；Hachinski缺血計(jì)分≥7分[5]；康奈爾癡呆抑郁量表評(píng)分≤8分；臨床癡呆評(píng)定量表評(píng)定屬輕中度癡呆。

1.3一般資料 將符合VaD診斷標(biāo)準(zhǔn)的50例腎陽虛血瘀證患者隨機(jī)分為2組：治療組25例，男14例，女11例；年齡50～80歲；病程3～24個(gè)月；文化程度文盲4例，小學(xué)7例，中學(xué)及以上14例；卒中發(fā)生1次9例，2次8例，≥3次8例；癡呆輕度14例，中度11例；合并高血壓8例，糖尿病5例，冠心病5例。對(duì)照組25例，男15例，女10例；年齡50～80歲；病程3～24個(gè)月；文化程度文盲4例，小學(xué)9例，中學(xué)及以上12例；卒中發(fā)生1次11例，2次9例，≥3次5例；癡呆輕度11例，中度14例；合并高血壓7例，糖尿病3例，冠心病6例。2組性別、年齡、病程、文化程度、病情程度、卒中次數(shù)、伴發(fā)病比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.4治療方法 治療組予溫腎活血方治療。藥物組成：淫羊藿10 g、沙苑子10 g、女貞子10 g、北五味子5 g、黃芪30 g、丹參30 g、葛根30 g、石菖蒲10 g、遠(yuǎn)志10 g、川芎10 g。頭暈、脈弦者加天麻、刺蒺藜；肢麻不遂者加伸筋草、桑枝，胸悶心悸、脈結(jié)代者加瓜蔞殼、甘松，失眠不寐者加酸棗仁、百合、夜交藤，脘腹脹悶者加陳皮、神曲，水腫明顯者加茯苓皮、桂枝等。水煎服，每天1劑，分2次服。對(duì)照組予奧拉西坦膠囊(石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20031033)口服，每次0.8 g，每天3次。2組均以1個(gè)月為1個(gè)療程，共服3個(gè)療程。對(duì)伴發(fā)疾病予降壓、降糖等相應(yīng)治療。

1.5觀察指標(biāo) ①觀察治療后臨床療效及中醫(yī)證候療效。②觀察治療前后認(rèn)知功能(采用MMSE評(píng)分)、日常生活能力(采用ADL評(píng)分)、NIHSS積分及中醫(yī)證候積分變化情況。③觀察2組不良反應(yīng)發(fā)生情況。治療結(jié)束后1個(gè)月時(shí)再次進(jìn)行MMSE評(píng)分、ADL積分，以了解患者病情遠(yuǎn)期控制情況。

1.6療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①疾病療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科分會(huì)延緩衰老專業(yè)委員會(huì)制定的《血管性癡呆的診斷、辨證及療效判定標(biāo)準(zhǔn)》[6]，以MMSE量表積分為參考指標(biāo)，以其百分率的變化來表示病情的改善。療效指數(shù)=(治療后得分-治療前得分)/治療前得分×100%。療效指數(shù)≥20%為顯效，療效指數(shù)≥12%為有效，療效指數(shù)<12%為無效，療效指數(shù)<-12%為惡化。②中醫(yī)證候療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部頒布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]所確定的辨證標(biāo)準(zhǔn)及癥狀體征分級(jí)量化標(biāo)準(zhǔn)，將主癥、次癥分為無、輕、中、重4個(gè)等級(jí)，主癥按等級(jí)分別記為0，2，4，6分，次癥按等級(jí)分別記為0，1，2，3分，根據(jù)治療前后證候積分變化判定療效。積分減少≥70%為顯著改善，積分減少≥30%～70%為部分改善，積分減少<30%為無改善。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。對(duì)符合獨(dú)立性、正態(tài)性和方差齊性要求的計(jì)量資料采用ANOVA方差分析；對(duì)非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用秩和檢驗(yàn)；對(duì)計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1疾病療效比較 用藥期間，中藥組有1例嫌麻煩、依從性差而自行停藥。奧拉西坦組有1例出現(xiàn)皮膚瘙癢，停藥后瘙癢消失；另有1例患者因中途出國(guó)未歸而未納入統(tǒng)計(jì)。最終納入統(tǒng)計(jì)治療組24例，對(duì)照組23例。治療組總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組(u=2.000，P<0.05)，見表1。

表1 2組療效比較

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.2MMSE積分比較 2組治療3個(gè)月后MMSE積分均較治療前明顯改善(P均<0.05)，且治療組改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。治療4個(gè)月后治療組MMSE積分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后MMSE積分比較，分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.3ADL積分比較 2組治療后ADL積分均較治療前明顯改善(P均<0.05)，且治療組改善情況優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。治療4個(gè)月后治療組ADL積分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后ADL積分比較，分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.4NIHSS積分比較 治療后治療組NIHSS積分明顯改善(P<0.05)，對(duì)照組改善不明顯。見表4。

表4 2組治療前后NIHSS積分比較,分)

注：①與治療前比較，P<0.05。

2.5中醫(yī)證候積分比較 2組治療后中醫(yī)證候積分均較治療前明顯改善(P均<0.05)，且治療組改善更明顯(P<0.05)。見表5。

表5 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較，分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.6中醫(yī)證候療效指數(shù)評(píng)定 2組中醫(yī)證候療效指數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 2組中醫(yī)證候療效指數(shù)比較

注：①與對(duì)照組比較，u=2.097，P<0.05。

2.7安全性分析 2組患者用藥前后血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、凝血功能、肝腎功能及心電圖均無明顯異常改變。

3 討 論

中醫(yī)歷代無血管性癡呆的病名，但中醫(yī)學(xué)對(duì)癡呆的認(rèn)識(shí)較早，相關(guān)論述散見于“善忘”“呆病”“癡證”等疾病中。根據(jù)沈金鰲《雜病流源犀燭》之“中風(fēng)后善忘”記載，VaD可歸“中風(fēng)癡呆病”范疇，屬中風(fēng)病的繼發(fā)病。本病主要表現(xiàn)為腦功能減退，尤以記憶、認(rèn)知等能力減退常見。而腦功能與腎有著極其緊密的聯(lián)系。腦發(fā)揮正常功能的物質(zhì)基礎(chǔ)是腦髓，腎正是直接充實(shí)腦髓的重要臟腑，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言“腎主骨，生髓，通于腦”。腎精不足，腦髓空虛，則可善忘遲滯，呆鈍愚笨，如程鐘齡在《醫(yī)學(xué)心悟》言：“腎主智，腎虛則智不足?！蹦I虛髓虧是本病發(fā)生發(fā)展的重要基礎(chǔ)。

VaD是與中風(fēng)病相關(guān)的智能障礙，所以與中風(fēng)病有共同的體質(zhì)因素，二者發(fā)病機(jī)制均與瘀血關(guān)系密切。瘀血痹阻腦絡(luò)，腦失所養(yǎng)，腦竅蒙蔽，神明失用，靈機(jī)呆鈍愚笨而成癡呆，正如《類證治裁》所言：“若血瘀于內(nèi)，而善忘如狂。”所以瘀血成為VaD的關(guān)鍵病理因素。

VaD屬本虛標(biāo)實(shí)，以腎精虧虛、髓海失養(yǎng)為本，瘀阻腦絡(luò)、清竅失用為標(biāo)。據(jù)此，臨床上大多主張標(biāo)本兼治，采用以補(bǔ)腎活血為主的多靶點(diǎn)、多途徑治法，雖取得了一定療效，但總體療效尚不夠理想。究其原因，可能與未注意區(qū)分腎精虧虛的陰陽性質(zhì)，籠統(tǒng)采用補(bǔ)腎活血的方法，很少進(jìn)一步根據(jù)腎陽虛血瘀或腎陰虛血瘀的辨證結(jié)果，分別采用溫腎活血或滋腎活血治療有關(guān)[7]。腎中真陰真陽充足，氣化有序，則氣血和暢，精神得養(yǎng)。腎中精氣虧虛，真陰真陽不足，或以陰精虧損為主，或以陽氣不足為著，或陰陽俱損，腦髓失充失養(yǎng)則腦神失用。所以VaD辨證必須重視陰陽。本研究謹(jǐn)守辨證論治原則，重視陰陽之道，選取符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的VaD腎陽虛血瘀證患者，給予具有溫腎活血作用的溫腎活血方治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，溫腎活血方能改善VaD患者的認(rèn)知功能、日常生活能力、中醫(yī)證候及神經(jīng)功能缺損癥狀，近期和遠(yuǎn)期隨訪療效均優(yōu)于奧拉西坦膠囊，說明溫腎活血方為治療VaD的有效組方。方中淫羊藿、沙苑子共為君藥。淫羊藿性溫，味辛、甘，歸肝、腎經(jīng)，補(bǔ)腎壯陽。沙苑子性溫味甘，歸肝、腎經(jīng)，補(bǔ)腎益精。生黃芪、女貞子共為臣藥，黃芪補(bǔ)氣升陽活血，祛瘀而不傷正。女貞子補(bǔ)肝腎、滋陰血、烏發(fā)明目。女貞子在此取“陰中求陽”之意。丹參、葛根、遠(yuǎn)志、石菖蒲、北五味子共為佐藥。丹參活血祛瘀，葛根輕清上行入腦、活血化瘀，蜜制遠(yuǎn)志寧心安神、祛痰開竅，石菖蒲開竅醒神、化濕和胃，北五味子滋腎澀精，此處亦取其陰中求陽之意。川芎為使藥，活血化瘀、行氣通絡(luò)。全方諸藥配合，標(biāo)本兼治、通補(bǔ)結(jié)合，補(bǔ)而不滯，陰中求陽，具有補(bǔ)腎助陽、安神健腦、活血通絡(luò)功效，適用于腎陽虛血瘀證VaD的治療。

本研究結(jié)果顯示，治療組總有效率高于對(duì)照組，治療后MMSE積分、ADL積分、NIHSS積分、中醫(yī)證候積分改善情況均明顯優(yōu)于對(duì)照組。提示溫腎活血方治療腎陽虛血瘀證VaD效果確切，值得推廣應(yīng)用。

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Study on Wenshen Huoxue decoction on vascular dementia with syndrome of insufficiency of kidney-Yang and blood stasis

WU Dahua,JIANG Junlin,LONG Huajun,DENG Qian,TANG Peilan, YAO Ting, ZHOU Shen

(Affiliated Hospital of Hunan Institut of Traditional Chinese Medicine, Changsha 410006, Hunan, China)

Objectives It is to observe the clinical effect of Wenshen Huoxue decoction on vascular dementia (VaD) belongs to the syndrome of insufficiency of kidney-Yang and blood stasis. Methods 50 patients of VaD patients with syndrome of insufficiency of kidney-Yang and blood stasis were randomly divided into treatment group (n=25) and control group (n=25), the treatment group was treated with Wenshen Huoxue decoction, while the control group was treated with Oxiracetam capsule, the changes of Mini Mental State Examination(MMSE),Activity of Daily Living(ADL), NIHSS and Chinese medicine syndrome before and after treatment were compared between the two groups. Results 47 cases were finally included in the statistics,3 cases were rejected and fallen off. After three months,the therapeutic effect and cure excellent rate of the treatment group were higher while the improvements of MMSE,ADL and NIHSS and Chinese medicine syndrome were better than that of the control group(Pall<0.05). Conclusion Wenshen Huoxue decoction has effective curative effect on VaD with syndrome of insufficiency of kidney-Yang and blood stasis, and the effect is better than Oxiracetam capsule.

vascular dementia, Wenshen huoxue; insufficiency of kidney-Yang and blood stasis

伍大華，女，博士，碩士研究生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，研究方向?yàn)槟X病的中西醫(yī)結(jié)合防治。

湖南省科技廳項(xiàng)目(2013TZ2015)

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.31.004

R255.9

A

1008-8849(2015)31-3432-03

2014-09-30