許建霞，邢之華，黃 衛(wèi)，劉衛(wèi)平

(湘雅醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410008)

論 著

醒腦開竅針刺法對(duì)重度顱腦損傷患者血漿MBP、GFAP含量的影響

許建霞，邢之華，黃 衛(wèi)，劉衛(wèi)平

(湘雅醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410008)

目的觀察醒腦開竅針刺法對(duì)重度顱腦損傷(STBI)患者血漿髓鞘堿性蛋白(MBP)、膠質(zhì)纖維酸性蛋白(GFAP)含量的影響。方法將60例STBI患者隨機(jī)分成針刺組和對(duì)照組，對(duì)照組予西醫(yī)常規(guī)治療，針刺組在此基礎(chǔ)上加用醒腦開竅針刺法治療。分別于治療前及治療后3，7，14 d檢測(cè)2組患者血漿MBP、GFAP含量，評(píng)估2組患者格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)；觀察2組治療7，14 d蘇醒例數(shù)、蘇醒時(shí)間；于治療14 d后根據(jù)格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)評(píng)定預(yù)后。結(jié)果2組治療后血漿MBP、GFAP含量均較治療前逐漸下降，針刺組治療后7，14 d血漿MBP和GFAP含量均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)，其中針刺組治療后3 d血漿 GFAP含量也明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。針刺組治療后3，7，14 d GCS評(píng)分均明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)；治療后7，14 d蘇醒率均高于對(duì)照組(P均<0.05)，蘇醒時(shí)間均較對(duì)照組明顯縮短(P均<0.05)；治療后14 d總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論醒腦開竅針刺法可有效降低STBI患者血漿MBP、GFAP含量，促進(jìn)STBI受損神經(jīng)修復(fù)，有效抑制繼發(fā)性腦損傷的發(fā)生，提高蘇醒率，縮短蘇醒時(shí)間，改善患者預(yù)后。

醒腦開竅針刺法；重度顱腦損傷；髓鞘堿性蛋白；膠質(zhì)纖維酸性蛋白

神經(jīng)損傷是重度顱腦損傷(STBI)患者神智及肢體功能障礙的重要病理生理基礎(chǔ)，對(duì)神經(jīng)損傷進(jìn)行定量研究能直接反映神經(jīng)損傷程度，對(duì)于判斷病情嚴(yán)重程度和評(píng)估預(yù)后有著重要的作用。當(dāng)STBI發(fā)生時(shí)，神經(jīng)損傷主要標(biāo)志蛋白髓鞘堿性蛋白(MBP)、膠質(zhì)纖維酸性蛋白(GFAP)通過(guò)破壞的髓鞘和星形膠質(zhì)細(xì)胞釋放入血，通過(guò)檢測(cè)其血漿中的含量可以對(duì)神經(jīng)損傷直接進(jìn)行定量，及時(shí)反映出神經(jīng)損傷程度。目前醒腦開竅針刺法是治療顱腦損傷較好的中醫(yī)治法，但其作用機(jī)制尚未完全清楚。故本研究從觀察神經(jīng)損傷標(biāo)志蛋白的變化探討了醒腦開竅針刺法治療STBI的機(jī)制，以期為醒腦開竅針刺法用于STBI的治療提供更充分的依據(jù)。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2012年4月—2013年12月我院收治的60例STBI患者，均符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)[1]：①有明確的顱腦外傷史，傷后2周內(nèi)入院；②經(jīng)CT、MRI影像學(xué)檢查確診有顱腦損傷；③年齡12～60歲；④格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)3～8分；⑤顱腦損傷后昏迷6 h以上，或傷后24 h內(nèi)再次出現(xiàn)昏迷達(dá)6 h以上；⑥患家屬知情并同意。排除入院前1個(gè)月內(nèi)有手術(shù)及創(chuàng)傷史者，入院前在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)行針刺治療者，有嚴(yán)重的重要臟器疾病和其他嚴(yán)重的原發(fā)性顱腦疾病者，合并嚴(yán)重的多發(fā)傷如合胸腹重大損傷及嚴(yán)重的四肢損傷者，治療過(guò)程中合并嚴(yán)重的并發(fā)癥如CNS嚴(yán)重感染者，治療期間因病情惡化需行手術(shù)治療(如開顱血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)或腦室穿刺外引流術(shù))者，家屬不同意行針刺治療或中途放棄治療者。60例STBI患者采用隨機(jī)數(shù)字表法按入院順序隨機(jī)分成2組：針刺組31例，男19例，女12例；年齡(39.75±17.86)歲；病程4～14(9.60±2.03)d；GCS評(píng)分3～8(6.00±1.80)分；彌漫性軸索損傷15例，腦挫裂傷合并顱內(nèi)血腫12例，原發(fā)性腦干損傷3例，原發(fā)性腦干損傷合并腦挫裂傷1例。對(duì)照組29例，男18例，女11例；年齡(38.64±19.20)歲；病程3～13(8.79±1.78)d；GCS評(píng)分3～8(5.90±1.70)分；彌漫性軸索損傷16例，腦挫裂傷合并顱內(nèi)血腫9例，原發(fā)性腦干損傷2例，原發(fā)性腦干損傷合并腦挫裂傷2例。2組性別、年齡、病程、GCS評(píng)分、疾病分型比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 對(duì)照組予以西醫(yī)常規(guī)促醒治療，主要包括藥物促醒、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、止血、脫水降顱壓、抗癲癇、抗感染、高壓氧療、營(yíng)養(yǎng)支持等。針刺組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用醒腦開竅針刺法治療。參考石學(xué)敏主編的《針灸學(xué)》取內(nèi)關(guān)、人中、三陰交、極泉、尺澤、委中。患者取仰臥位，常規(guī)消毒針刺穴位皮膚，采用無(wú)菌針灸針(華佗牌，蘇州醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn))針刺治療。內(nèi)關(guān)：手臂向掌心方向平放取穴，直刺1～1.5寸，提插捻轉(zhuǎn)瀉法，持續(xù)1 min；水溝：對(duì)準(zhǔn)鼻中隔方向斜刺0.3～0.5寸，雀啄法，直至眼球濕潤(rùn)；三陰交：沿脛骨后緣與皮膚呈45°斜刺1～1.5寸，提插補(bǔ)法，使肢體抽動(dòng)3次為度；極泉：上臂外展避腋毛取穴，直刺1～1.5寸，提插瀉法，使肢體抽動(dòng)3次為度；尺澤：曲肘呈120°取穴，直刺1寸，使肢體抽動(dòng)3次為度；委中：直腿抬高取穴，直刺0.5～1寸，提插瀉法，使肢體抽動(dòng)3次為度。2次/d，持續(xù)14 d。

1.3觀察指標(biāo) ①分別于治療前及治療后3，7，14 d抽取2組患者外周靜脈血4 mL，置入高速離心機(jī)2 000 r/min離心15 min，取血漿1.5 mL置于凍存管中，放-80 ℃冰箱保存。采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫法(ELISA)測(cè)定MBP、GFAP含量，試劑盒由武漢華美生物工程有限公司提供, 所有操作程序均嚴(yán)格按照說(shuō)明書進(jìn)行。②分別于治療前及治療后3，7，14 d對(duì)2組患者進(jìn)行GCS評(píng)分，參照文獻(xiàn)[2]有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，分別從睜眼、言語(yǔ)、運(yùn)動(dòng)3個(gè)方面給予計(jì)分：自行睜眼4分，呼喚掙眼3分，刺痛凈眼2分，無(wú)反應(yīng)為1分；回答正確5分，回答錯(cuò)亂4分，語(yǔ)句不清3分，只能發(fā)音2分，無(wú)反應(yīng)1分。能按吩咐完成動(dòng)作6分，刺痛時(shí)可定位者5分，肢體有回縮者4分，肢體屈曲者3分，肢體伸直者2分，刺痛無(wú)反應(yīng)者1分。③觀察2組治療7，14 d蘇醒例數(shù)、蘇醒時(shí)間，蘇醒時(shí)間指患者自納入本研究起至蘇醒當(dāng)日所經(jīng)歷的時(shí)間。④于治療14d后根據(jù)格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)評(píng)定預(yù)后。5分為治愈(恢復(fù)良好)：可以獨(dú)自學(xué)習(xí)和工作，生活能自理，但可能留有各種后遺癥；4分為顯效(中度殘疾)：有認(rèn)知、性格和行為障礙，有輕度殘疾，可勉強(qiáng)獨(dú)立；3分為有效(嚴(yán)重殘疾)：有意識(shí)，但有嚴(yán)重殘疾，需他人照顧；21～2分為無(wú)效(植物生存/死亡)：無(wú)意識(shí)，長(zhǎng)期昏迷，有心跳及呼吸，偶爾有局部運(yùn)動(dòng)反應(yīng)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后血漿MBP、GFAP含量比較 2組治療前血漿MBP、GFAP含量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；2組治療后血漿MBP、GFAP含量均逐漸下降，至第14天基本接近正常人水平。針刺組治療后7，14 d血漿MBP和GFAP含量均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)，其中針刺組治療后3 d血漿 GFAP含量也明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

2.22組治療前后GCS評(píng)分比較 2組治療前GCS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組治療后3，7，14d GCS評(píng)分均明顯高于治療前(P均<0.05)，且針刺組明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)。見表2。

2.32組治療后7，14 d蘇醒情況比較 針刺組治療后7，14 d蘇醒率均高于對(duì)照組(P<0.05)，蘇醒時(shí)間均較對(duì)照組明顯縮短(P均<0.05)。見表3。

2.42組治療后14 d預(yù)后比較 治療后14 d針刺組總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

3 討 論

目前顱腦損傷的病理機(jī)制尚未完全清楚。根據(jù)腦損傷發(fā)生的時(shí)間分為原發(fā)性腦損傷(PBI)和繼發(fā)性腦損傷(SBI)。PBI 是外界暴力作用于頭部立刻發(fā)生的腦損傷，一般這種損傷是不可逆的，故SBI一直以來(lái)是研究的重點(diǎn)。SBI是指在原發(fā)性腦損傷后，由于腦缺氧缺血、腦水腫、過(guò)度炎癥反應(yīng)、顱內(nèi)高壓等對(duì)腦組織造成的二次損傷，它將進(jìn)一步加重受損腦組織的缺氧、缺血與水腫等病理過(guò)程。

表1 2組治療前后血漿MBP、GFAP 含量比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

表2 2組治療前后GCS評(píng)分比較，分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

表3 2組治療7 d及14 d后蘇醒情況比較

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

表4 2組治療后14 d預(yù)后比較 例(%)

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

MBP是構(gòu)成中樞神經(jīng)系統(tǒng)髓鞘的一種堿性蛋白, 在中樞神經(jīng)的少突膠質(zhì)細(xì)胞和周圍神經(jīng)的雪旺氏細(xì)胞內(nèi)合成，對(duì)于維持中樞神經(jīng)系統(tǒng)髓鞘結(jié)構(gòu)和功能的穩(wěn)定以及髓鞘形成具有重要作用[3]。顱腦損傷時(shí)，受損神經(jīng)髓鞘崩解，MBP進(jìn)入腦脊液，再經(jīng)破壞的血腦屏障進(jìn)入血液。李衛(wèi)等[4]通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)血清MBP在腦組織受損后立即上升，在第10天達(dá)到最大值，考慮因缺血等引起的持續(xù)性腦損傷導(dǎo)致，30d后MBP明顯下降，主要與蛋白酶的分解有關(guān)。

GFAP是一種相對(duì)分子質(zhì)量為50kD的酸性蛋白,是中樞神經(jīng)系統(tǒng)所獨(dú)有的特異性細(xì)胞骨架蛋白[5]，是構(gòu)成星形膠質(zhì)細(xì)胞的重要骨架成分[6]，可作為星形膠質(zhì)細(xì)胞的特異性標(biāo)志[7]。GFAP對(duì)構(gòu)成和維護(hù)血腦屏障、調(diào)節(jié)細(xì)胞代謝、維持星形細(xì)胞形態(tài)和功能有重要作用[8-9]。但當(dāng)顱腦損傷時(shí)，星形膠質(zhì)細(xì)胞死亡，GFAP分解為可溶性膠質(zhì)纖維酸性蛋白片段釋放到周圍組織，刺激星形膠質(zhì)細(xì)胞迅速分裂、增殖，并以形成膠質(zhì)瘢痕方式進(jìn)行修復(fù)，阻礙了神經(jīng)組織的再生與功能重建[10]。顱腦損傷時(shí)星形膠質(zhì)細(xì)胞完整性被破壞、血腦屏障受損，大量GFAP進(jìn)入血液循環(huán)，但目前研究顯示血清中GFAP開始升高時(shí)間不盡相同，最早為傷后30min，一般在傷后2周內(nèi)升高最明顯。

本研究結(jié)果顯示，入院前2組患者病程均在3d以上，超過(guò)了原發(fā)性顱腦損傷導(dǎo)致MBP、GFAP升高的早期時(shí)間，故認(rèn)為入院時(shí)血漿神經(jīng)損傷標(biāo)志蛋白MBP、GFAP的升高主要是繼發(fā)性腦損傷所致。二者升高的原因考慮為：①原發(fā)性顱腦損傷常導(dǎo)致機(jī)械性髓鞘崩解、膠質(zhì)細(xì)胞破壞和血腦屏障損害，加上腦血流改變和細(xì)胞代謝變化，均會(huì)導(dǎo)致患者腦細(xì)胞完整性破壞，從而使MBP、GFAP進(jìn)入血液循環(huán)；②由于繼發(fā)性腦損傷導(dǎo)致膠質(zhì)細(xì)胞遲發(fā)性功能障礙或持續(xù)死亡，血腦屏障進(jìn)一步破壞，從而導(dǎo)致MBP、GFAP繼續(xù)升高；③在神經(jīng)組織自我修復(fù)過(guò)程中新翻譯或代謝不斷產(chǎn)生MBP、GFAP，膠質(zhì)細(xì)胞反應(yīng)性增生更明顯，導(dǎo)致產(chǎn)生更多MBP、GFAP。治療3d后，2組血漿MBP含量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮繼發(fā)性腦損傷較重，髓鞘持續(xù)崩解，不斷有MBP進(jìn)入血液，同時(shí)少突膠質(zhì)細(xì)胞增生同樣也使MBP含量下降不明顯。治療7，14d后，2組血漿MBP、GFAP含量均逐漸降低，且針刺組MBP、GFAP含量明顯低于對(duì)照組。提示MBP、GFAP含量下降除與膠質(zhì)細(xì)胞、髓鞘細(xì)胞的自我修復(fù)能力有關(guān)外，還與醒腦開竅針刺法能夠促進(jìn)STBI患者受損神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞更快修復(fù)，改善腦缺血缺氧[11]，促進(jìn)血腦屏障盡快修復(fù)，改善腦代謝，抑制腦組織細(xì)胞鈣超載[12]，抑制炎性細(xì)胞因子過(guò)量產(chǎn)生[13]等有明顯關(guān)系。本研究結(jié)果還顯示，針刺組蘇醒時(shí)間更短，蘇醒率、GCS評(píng)分更高，預(yù)后更好，表明聯(lián)用醒腦開竅針刺法后更有益于STBI患者腦損傷的修復(fù)，更有益于神志恢復(fù)，并能改善預(yù)后。

綜上所述，醒腦開竅針刺法可有效降低STBI患者血漿神經(jīng)損傷主要標(biāo)志蛋白MBP和GFAP含量，可促進(jìn)STBI受損神經(jīng)修復(fù)，有效抑制繼發(fā)性腦損傷的發(fā)生，提高蘇醒率，縮短蘇醒時(shí)間，改善患者預(yù)后。推測(cè)醒腦開竅針刺法可能通過(guò)降低血漿GFAP含量，減少神經(jīng)膠質(zhì)瘢痕的形成，改善神經(jīng)組織的再生與功能重建來(lái)加快受損神經(jīng)的修復(fù)。但怎樣才能使GFAP維持在一個(gè)最佳水平，既可以減少GFAP含量過(guò)高的有害作用，又可以最大限度利用GFAP促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)，還需要進(jìn)一步研究。醒腦開竅針刺法是否也通過(guò)降低血漿MBP含量從而促進(jìn)腦損傷修復(fù)，亦需要深入研究。

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Effect of Xingnao-kaiqiao acupuncture on the plasma levels of MBP and GFAP in patients with severe traumatic brain injury

XU Jianxia，XING Zhihua，HUANG Wei，LIU Weiping

(Xiangya Hospital, Changsha 410008, Hunan, China)

Objective It is to observe the effect of Xingnao-kaiqiao acupuncture on the plasma levels of MBP and GFAP in patients with severe traumatic brain injury. Methods Sixty cases of patients with severe traumatic brain injury were randomly divided into an acupuncture group and a control group. The control group were treated with routine western medicine. The acupuncture group were additionally treated with Xingnao-kaiqiao acupuncture. The serum levels of MBP and GFAP in the patients in both groups were detected at the time of admission, 3days, 7days and 14 days after therapy, and their Glasgow Coma Scale (GCS) was evaluated. Arousal time and rate after 7days and 14 days of two groups were observed and compared. The prognosis was evaluated according to Glasgow Outcome Score (GOS) in 14 days after treatment. Results The differences of MBP level in the acupuncture group at the time of 3days after therapy have no statistically significant compared with the control group.The serum level of MBP of the acupuncture group was significantly lower than the control group at the time of 7days and 14 days after therapy(P<0.05).The serum level of GFAP of the acupuncture group was significantly lower than the control group(P<0.05). The GCS of the acupuncture group was significantly higher than the control group(P<0.05).The arousal time of the acupuncture group was significantly shorter while the arousal rate was significantly higher than the control group(P<0.05). The total effective rate of the acupuncture group was significantly higher than the control group(P<0.05). Conclusion Therapy with Xingnao-kaiqiao acupuncture can decrease the plasma levels of MBP, GFAP, promote restoration of the injured nerve and effectively restrain the occurrence of secondary brain injury, increase arousal rate, and decrease arousal time, and improve the patients’prognosis.

Xingnao-kaiqiao acupuncture；severe traumatic brain injury；MBP；GFAP

許建霞，女，碩士，研究方向?yàn)獒槾绦涯X開竅法的療效。

劉衛(wèi)平，E-mail:846255090@qq.com

湖南省科技計(jì)劃基金項(xiàng)目(2011FJ4171)

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.28.001

R0651.15

A

1008-8849(2015)28-3079-04

2014-10-16