單曉冬，謝冠華，桑雙進(jìn)，何繼東，鄭淑娟

(北京市大興區(qū)舊宮醫(yī)院，北京 100076)

Pilon骨折術(shù)后踝穴形態(tài)改變與踝關(guān)節(jié)功能關(guān)系分析

單曉冬，謝冠華，桑雙進(jìn)，何繼東，鄭淑娟

(北京市大興區(qū)舊宮醫(yī)院，北京 100076)

目的 研究Pilon骨折術(shù)后踝穴形態(tài)改變與踝關(guān)節(jié)功能關(guān)系。方法 選擇50例接受手術(shù)治療的Pilon骨折患者，依據(jù)Mazur評分法對患者患側(cè)的踝關(guān)節(jié)功能實(shí)施評分分組：優(yōu)組(93～100分)29例，良組(87～92分)12例，可、差組(<87分)9例。治療后對比患者患側(cè)和健側(cè)的踝穴寬度和深度、冠狀位角度及矢狀位角度，各組踝穴在患側(cè)和健側(cè)的差值，并進(jìn)一步進(jìn)行各組組內(nèi)比較分析。結(jié)果 患者患側(cè)的踝穴寬度和深度、冠狀位角度及矢狀位角度均顯著大于健側(cè)(P均<0.05)，但踝穴高度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；3組在寬度差、深度差、冠狀位角度差、矢狀位角度差方面比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，但高度差比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；3組踝穴寬度和深度、冠狀位角度及矢狀位角度兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。結(jié)論 Pilon骨折術(shù)后踝穴形態(tài)變化可能對患者踝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)產(chǎn)生影響，值得重視。

Pilon骨折；踝穴形態(tài)改變；踝關(guān)節(jié)功能

Pilon骨折是指累及脛距關(guān)節(jié)面的脛骨遠(yuǎn)端骨折，主要包括踝關(guān)節(jié)和脛骨遠(yuǎn)端的干骺端骨折、內(nèi)踝骨折、脛骨前緣骨折以及脛骨后面橫形骨折[1]。踝關(guān)節(jié)是由脛、腓骨下端的關(guān)節(jié)面與距骨滑車構(gòu)成的人體最大的屈戌關(guān)節(jié)，容易發(fā)生扭傷，特別是內(nèi)翻損傷。Pilon骨折在臨床上較為常見，伴隨高能量創(chuàng)傷事件的頻發(fā)，其發(fā)病率亦逐年上升。Pilon骨折在治療時(shí)，既要考慮骨折愈合，還應(yīng)使患者關(guān)節(jié)功能得到較好恢復(fù)[1-2]。有報(bào)道表明，手術(shù)治療需盡可能幫助Pilon骨折患者恢復(fù)其脛距關(guān)節(jié)面直至平整，注意防止皮膚壞死和創(chuàng)傷關(guān)節(jié)炎等，在術(shù)后重建時(shí)，踝穴輪廓完整與否、關(guān)節(jié)面平滑與否均可能影響患者的踝關(guān)節(jié)功能[3-5]。為深入分析Pilon骨折患者手術(shù)后的踝穴形態(tài)變化和踝關(guān)節(jié)功能之間的關(guān)系，筆者進(jìn)行了相關(guān)研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2011年7月—2012年7月在我院接受手術(shù)治療的Pilon骨折患者50例，均為Ruedi-Allgouer Ⅲ型新鮮骨折，骨折時(shí)間(3.5±2.0)d(2 h～12 d)，隨訪時(shí)間(20.7±3.5)個(gè)月。在末次隨訪后，依據(jù)Mazur評分法對患者患側(cè)的踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評分并分組：優(yōu)組(93～100分)29例，男20例，女9例；年齡60～74(63.2±2.4)歲；開放骨折4例，閉合骨折25例；高處墜落傷18例，交通事故傷11例；手術(shù)方法：有限內(nèi)固定聯(lián)合外固定支架15例，分步延期性切開復(fù)位聯(lián)合內(nèi)固定14例。良組(87～92分)12例，男9例，女3例；年齡62～75(63.5±1.7)歲；開放骨折2例，閉合骨折10例；高處墜落傷7例，交通事故傷5例；手術(shù)方法：有限內(nèi)固定聯(lián)合外固定支架8例，分步延期性切開復(fù)位聯(lián)合內(nèi)固定4例?？刹罱M(<87分)9例，男7例，女2例；年齡65～79(64.0±2.1)歲；開放骨折2例，閉合骨折7例；高處墜落傷2例，交通事故傷7例；手術(shù)方法：有限內(nèi)固定聯(lián)合外固定支架2例，分步延期性切開復(fù)位聯(lián)合內(nèi)固定7例。3組患者的性別、年齡、病情、手術(shù)方式等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 ①按照AO原則及步驟實(shí)施有限內(nèi)固定聯(lián)合外固定支架治療：患者全身麻醉或硬腰聯(lián)合麻醉，先切開復(fù)位固定腓骨骨折，取外踝后外側(cè)切口，逐層切開暴露腓骨骨折端，解剖復(fù)位腓骨骨折，恢復(fù)其原長度，糾正骨折造成的脛骨短縮。然后將腓骨遠(yuǎn)端解剖型鋼板結(jié)合螺釘固定，腓骨遠(yuǎn)端粉碎骨折復(fù)位后有明顯骨缺損者，取自體髂骨植骨。對于合并下脛腓分離者，用1枚拉力螺釘自腓骨向脛骨固定。再復(fù)位固定脛骨遠(yuǎn)端骨折，取小腿前內(nèi)側(cè)切口，暴露脛腓骨遠(yuǎn)端骨折端及關(guān)節(jié)面，以距骨上關(guān)節(jié)面為模板復(fù)位脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面。復(fù)位后骨折端往往有明顯缺損，自體髂骨充分植入，必要時(shí)鋼針經(jīng)皮固定，透視下調(diào)整外固定支架各孔的位置和方向，近端2枚螺釘固定，遠(yuǎn)端跟骨及距骨各打一孔，螺釘擰入，擰緊外固定支架各孔。手術(shù)后4～6周可松解支架遠(yuǎn)端的萬向關(guān)節(jié)，并活動踝關(guān)節(jié)，進(jìn)行負(fù)重和屈伸鍛煉。手術(shù)后3～6個(gè)月拍攝X射線片觀察骨折愈合良好后拆除全部外固定架。②分步延期性切開復(fù)位聯(lián)合內(nèi)固定：單側(cè)腰麻或硬膜外麻醉后，患者取仰臥位，切口內(nèi)側(cè)采用標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)踝切口，外側(cè)采用腓骨后緣縱向切口。若行后踝固定，則可延長切口顯露內(nèi)、外、后踝。內(nèi)踝和后踝一般用松質(zhì)骨釘，外踝可用1/3管型鋼板、松質(zhì)骨釘。在接受5～14 d支架固定抑或是跟骨牽引和消腫對癥處理，軟組織腫脹消退之后在脛骨遠(yuǎn)端實(shí)施切開復(fù)位聯(lián)合內(nèi)固定處理，手術(shù)后4～6周行負(fù)重和屈伸鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo) 手術(shù)后3，6，12個(gè)月時(shí)分別為患者拍攝其踝關(guān)節(jié)的踝穴位及側(cè)位X射線片，統(tǒng)計(jì)下列指標(biāo)：①踝穴高度，即過外踝尖做出脛骨中軸線垂線，測定其交點(diǎn)與脛骨中軸線和脛骨關(guān)節(jié)面之間交點(diǎn)距離。②踝穴寬度，即距骨兩穹隆頂?shù)倪B線和內(nèi)、外踝交點(diǎn)之間的距離。③踝穴深度，即側(cè)位片顯示的前、后踝緣之間連線距離。④踝穴的冠狀位及矢狀位的角度，前者為踝穴位片顯示的脛骨中軸線和踝穴的兩穹隆頂之間連線所做垂線的夾角，后者為踝關(guān)節(jié)的側(cè)位X射線片顯示脛骨中軸線和前、后踝緣的連線所做垂線的夾角。

2 結(jié) 果

2.1患側(cè)和健側(cè)踝穴形態(tài)指標(biāo)比較 患者患側(cè)的踝穴寬度和深度、冠狀位角度及矢狀位角度均顯著大于健側(cè)(P均<0.05)，但踝穴高度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 患者患側(cè)和健側(cè)的踝穴形態(tài)指標(biāo)比較

2.2 踝穴形態(tài)指標(biāo)在患側(cè)和健側(cè)的差值比較 3組寬度差、深度差、冠狀位角度差、矢狀位角度差比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.01)，但高度差比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組踝穴形態(tài)指標(biāo)在患側(cè)和健側(cè)的差值比較

注：①與優(yōu)組比較，P<0.01；②與良組比較，P<0.01。

3 討 論

Pilon骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折當(dāng)中較難醫(yī)治的一類創(chuàng)傷，這不僅是由于其自身常是脛骨干骺端粉碎骨折，導(dǎo)致患者踝關(guān)節(jié)尤其是脛骨的負(fù)重面發(fā)生程度各異的碎裂，同時(shí)其導(dǎo)致的并發(fā)癥發(fā)病率也相對較高，對患者的臨床預(yù)后產(chǎn)生較大影響[6-8]。在治療Pilon骨折時(shí)，不但要注重骨折愈合，亦需使患者獲得穩(wěn)定無痛且有正常活動能力的關(guān)節(jié)。目前研究發(fā)現(xiàn)Pilon骨折術(shù)后的踝穴形態(tài)變化與其自身踝關(guān)節(jié)功能具有緊密的聯(lián)系[9-10]。Haentjens等[11]報(bào)道，術(shù)后患者踝穴高度恢復(fù)得較好，幾乎與正常踝穴無異，但其他功能指標(biāo)均產(chǎn)生不同程度的變化。

本研究發(fā)現(xiàn)，患者患側(cè)的踝穴寬度和深度、冠狀位角度及矢狀位角度均顯著大于健側(cè)，但踝穴高度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)，3組間寬度差、深度差、冠狀位角度差、矢狀位角度差比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但高度差比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明除踝穴高度和患者手術(shù)后的踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)無明顯聯(lián)系外，其余指標(biāo)均可影響手術(shù)后療效。分析其原因有以下幾方面[12-14]：①踝穴寬度。由于患者的內(nèi)踝骨折或腓骨及外踝骨折等發(fā)生移位后的復(fù)位欠理想，患者下脛腓在聯(lián)合分離時(shí)未實(shí)施復(fù)位固定，以及脛骨下端發(fā)生的壓縮爆裂骨折導(dǎo)致的橫向分離在復(fù)位時(shí)并未牽開，最終導(dǎo)致患側(cè)踝穴寬度增加。②踝穴深度。患者脛骨下端的爆裂骨折可能使骨折塊于其矢狀面分離，手術(shù)治療過程中未實(shí)施解剖復(fù)位及固定，或者脛骨遠(yuǎn)端的后方骨塊發(fā)生移位，手術(shù)中難以暴露而固定不滿意等因素均可導(dǎo)致踝穴深度增大。③踝穴角度。踝穴角度的改變可反映機(jī)體踝關(guān)節(jié)的負(fù)重力線發(fā)生的變化。在脛骨遠(yuǎn)端受到高能量的損傷破壞后，腓骨亦會形成骨折移位，此時(shí)踝穴兩穹隆頂間連線的垂線已不再和前、后踝緣的連線維持直角，因而表現(xiàn)在踝穴冠狀位和矢狀位的角度改變。導(dǎo)致踝穴角度發(fā)生改變的原因主要有脛骨下端的前外側(cè)骨塊的復(fù)位效果不佳，遠(yuǎn)端植骨時(shí)填塞欠均勻，選取的鋼板不當(dāng)，無法均勻支撐，以及踝關(guān)節(jié)的過早負(fù)重等因素。

針對上述因素，提示利用手術(shù)重建患者踝穴時(shí)，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①恢復(fù)患者的踝穴高度，確保踝穴的冠狀位及矢狀位的角度均為正常狀態(tài)；②恢復(fù)患者脛骨關(guān)節(jié)面解剖結(jié)構(gòu)，確保關(guān)節(jié)面處于光滑和平整狀態(tài)；③恢復(fù)患者下腓脛聯(lián)合處解剖結(jié)構(gòu)，避免踝穴增寬；④盡可能穩(wěn)定地固定，避免踝穴形態(tài)改變，從而有效促進(jìn)患者踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

綜上所述，Pilon骨折術(shù)后除踝穴高度外，其余踝穴形態(tài)指標(biāo)的變化均可能影響患者踝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)，臨床治療時(shí)應(yīng)予以重視。

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Analysis of the relationship between morphological changes of ankle mortise and ankle function after Pilon fracture surgery

SHAN Xiaodong,XIE Guanhua,SANG Shuangjin,HE Jidong,ZHENG Shujuan

(Beijing Jiugong Hospital in Daxing District,Beijing 100076,China)

Objective It is to explore the relation between morphological changes of ankle mortise and ankle function after Pilon fracture surgery.Methods 50 patients with Pilon fracture received surgical treatment were enrolled and grouped based on the scores of ankle function on the affected side using Mazur scoring system.There 29 cases in excellent group (93-100),12 cases in good group (87-92),and 9 cases in bad group(<87).After the surgery,the ankle mortise function indicators on the affected and uninjured side were compared.The differences of the ankle mortise function indicators on the affected and uninjured side among different groups were also recorded,followed by intra-group comparative analysis.Results The width and depth of ankle mortise,coronal angle and sagittal angle on the affected side were all significantly greater than those on the uninjured side,and the differences were statistically significant (AllP<0.05),but there was no significant differences between the height of ankle mortise (P>0.05).Significant differences existed in width difference,depth difference,coronal and sagittal angle difference among different groups (AllP<0.05),and no significant difference existed in height difference among different groups (P>0.05).The differences in ankle mortise width,depth,coronal and sagittal angle were found among different groups (AllP<0.05).Conclusion The morphological changes of ankle mortise after the Pilon fracture surgery might have impact on ankle function recovery,and it should be paid special attention.

Pilon fracture; ankle mortise shape change; ankle function

單曉冬，男，主治醫(yī)師，主要從事骨科創(chuàng)傷修復(fù)等研究。

國家自然科學(xué)基金青年科學(xué)基金項(xiàng)目(81301239)

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.13.007

R683.42

A

1008-8849(2015)13-1388-03

2015-01-10