唐 誠

(南京軍區(qū)福州總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院，福建 莆田 351100)

N端腦鈉肽對急性冠脈綜合征及心力衰竭的影響

唐 誠

(南京軍區(qū)福州總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院，福建 莆田 351100)

N端腦鈉肽；急性冠脈綜合征；心力衰竭

N端腦鈉肽(NT-pro-BNP)又稱氨基末端腦鈉肽前體，是一種主要由心室細(xì)胞分泌的多肽類激素[1]，生物學(xué)作用廣泛，可通過拮抗腎素、醛固酮系統(tǒng)等多環(huán)節(jié)發(fā)揮調(diào)節(jié)作用，增加腎小球的利尿、排鈉等濾過功能[2-3]。NT-pro-BNP的分泌與心室容量負(fù)荷的關(guān)系更為密切，可早期反映整體甚至局部心臟結(jié)構(gòu)改變導(dǎo)致的功能變化，因此可將其作為衡量心臟功能及是否患有嚴(yán)重心臟急危重癥的敏感指標(biāo)之一[4]。急性冠脈綜合征(ACS)是一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征，心力衰竭(心衰)是因心臟功能障礙而產(chǎn)生癥狀和體征的臨床綜合征。近年來由于人民生活水平的提高和生活節(jié)奏的加快，我國人群心衰的發(fā)病率和病死率呈逐年增加趨勢。當(dāng)ACS及心衰發(fā)生時(shí)，心肌細(xì)胞供血供氧不足，NT-pro-BNP合成增多，隨著心室功能的受損程度加重，NT-pro-BNP的水平還會(huì)進(jìn)一步升高?，F(xiàn)將NT-pro-BNP的來源、結(jié)構(gòu)、生物特性及對ACS、心衰的影響研究情況綜述如下。

1 NT-pro-BNP的來源、結(jié)構(gòu)及生物特性

NT-pro-BNP屬于內(nèi)分泌激素，廣泛分布于心臟、腦、肺、骨髓等組織器官，主要從心室心肌中合成分泌，心臟中含量最高，其合成和釋放依賴于心室室壁張力正常[5]。NT-pro-BNP結(jié)構(gòu)復(fù)雜，是由108個(gè)氨基酸的proBNP受到心肌細(xì)胞的刺激后，在蛋白酶作用下裂解形成，是一個(gè)由17個(gè)氨基酸通過一對二硫鍵組成的環(huán)狀結(jié)構(gòu)。BNP具有種屬特異性，不同的物種機(jī)體內(nèi)BNP的組成、結(jié)構(gòu)也不同，如大鼠的BNP即有45個(gè)氨基酸組成，而豬的BNP由32個(gè)氨基酸組成。人類BNP基因片段位于1號染色體短臂的遠(yuǎn)端，其由1 900個(gè)核苷酸組成，且能夠編碼32個(gè)氨基酸，它可表達(dá)成BNP前體原，脫去N端的信號肽成為含108個(gè)氨基酸的BNP前體(proBNP)，但并不儲存于分泌顆粒，主要從心室分泌，在其分泌過程中或進(jìn)入血液后分解為具有生物活性的BNP(含32個(gè)氨基酸的C端片段)及N端片段，左室延展及室壁張力對BNP的釋放進(jìn)行基礎(chǔ)調(diào)節(jié)，對心臟病的診斷、治療及預(yù)后等具有重要意義[6-7]。當(dāng)心功能不全時(shí)，心室NT-pro-BNP mRNA快速轉(zhuǎn)錄，突發(fā)性合成NT-pro-BNP，半衰期極短，約20 min[8]，其清除的唯一途徑是腎臟。

NT-pro-BNP主要應(yīng)用免疫分析方法測定，正常值為0．5～30 ng/L，但在不同性別、年齡人群中存在較大差異[9]。NT-pro-BNP的研究報(bào)道主要來自心血管內(nèi)科醫(yī)生，高血壓特別是并發(fā)左心室肥厚、心絞痛及心肌梗死等缺血性心臟疾病者，以及心臟異常重構(gòu)或結(jié)構(gòu)障礙如各個(gè)瓣膜狹窄肥厚者，NT-pro-BNP都有明顯變化[10];一些嚴(yán)重的肺部感染、慢性阻塞性肺氣腫等長期缺氧患者NT-pro-BNP也隨著病情的發(fā)展而上升[11]，另外甲亢、糖尿病等內(nèi)分泌及代謝疾病患者血清NT-pro-BNP也發(fā)生變化。

2 NT-pro-BNP與ACS的相關(guān)研究

ACS主要是因斑塊的穩(wěn)定性差，斑塊移動(dòng)或者粘連，冠狀血管血流不暢或完全中斷，導(dǎo)致心臟組織缺血缺氧而致。其可根據(jù)臨床分級分為4級，即Ⅰ級：可以從事正常的日常生活，一般無胸痛、放射痛等癥狀發(fā)生；Ⅱ級：一旦進(jìn)行大體力活動(dòng)，或身體負(fù)荷過重導(dǎo)致心絞痛；Ⅲ級：心絞痛發(fā)作較為頻繁并疼痛明顯，無法從事正常的生活勞動(dòng)；Ⅳ級：基本喪失勞動(dòng)能力，任何的活動(dòng)方式均可以導(dǎo)致心絞痛的發(fā)作。ACS診斷大多從心功能分級、NT-pro-BNP含量、入院率等方面進(jìn)行評估，但NT-pro-BNP 水平作為 ACS 患者病情及心功能評價(jià)的指標(biāo)尚未達(dá)成一致。

岳燕軍等[12]研究證實(shí)心衰患者血清NT-pro-BNP及心肌酶譜指標(biāo)均高于對照組，且NYHA分級高者NT-pro-BNP水平高于分級低者，并且混合性心衰及收縮性心衰者高于舒張性心衰者，提示血清水平能夠在某些方面反映心衰的具體情況。華參等[13]選擇40例老年男性S—T段下降或抬高或T波倒置患者進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者NT-pro-BNP存在明顯異常。別艾軍[14]研究證實(shí)血漿NT-pro-BNP與ACS患者冠狀動(dòng)脈病變程度、心功能密切相關(guān),有助于ACS的診療、早期危險(xiǎn)分層及心功能評估。張建祥[15]研究也證實(shí)NT-pro-BNP的單項(xiàng)檢測對于ACS患者的診斷有一定的醫(yī)學(xué)意義。對于ACS高危人群，無論心電圖是否提示有ST段的抬高現(xiàn)象，均應(yīng)做BNP、D-二聚體以及凝血三項(xiàng)血液指標(biāo)的檢查，其能夠?qū)π墓δ苓M(jìn)行一個(gè)較為準(zhǔn)確的評價(jià)，并對受損心功能的損傷程度做出明確的診斷，有助于ACS的診斷和預(yù)后的判斷。

3 NT-pro-BNP與心衰的相關(guān)研究

心衰是多種綜合型疾病的最終發(fā)展疾病，多由心血管疾病引起，心衰按著發(fā)病特點(diǎn)可以分為急性心衰(AHF)和慢性心衰(CHF)。對于心衰的診斷一般采用超聲方式，基于BNP與心功能有一定的相關(guān)性，因此，自進(jìn)入21世紀(jì)以來，有部分專家學(xué)者投入到BNP與心衰的相關(guān)性研究當(dāng)中。查閱相關(guān)文獻(xiàn)可知，目前關(guān)于BNP與心功能的研究一般集中在LVD領(lǐng)域。

NT-pro-BNP在正常心肌中很少或者不表達(dá)，心室容量負(fù)荷壓力增加、室壁張力增高到一定程度時(shí)，誘導(dǎo)NT-pro-BNP合成、分泌迅速增多，并參與腎臟和心血管功能的整體調(diào)節(jié)，在心衰中發(fā)揮一定作用。心衰患者心室收縮功能、射血功能異常，患者癥狀變化快，猝死率高，因而早期確診對于心衰患者具有重要的臨床意義[16-17]。目前研究證實(shí)，BNP水平與D-二聚體、纖維蛋白原(FIB)以及左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)之間關(guān)系最為密切，提示BNP水平能夠反映心臟功能改變情況，且BNP水平越高，其心臟功能越差[18-19]。當(dāng)NT-pro-BNP小于100 ng/L 時(shí)，心衰幾率變小，陰性預(yù)測值不低于90%；當(dāng)NT-pro-BNP大于400 ng/L時(shí)，心衰的風(fēng)險(xiǎn)成倍增加；如果NT-pro-BNP濃度超過500 pg/mL，基本診斷為嚴(yán)重的心臟病[20]。潘文博等[21]研究NT-pro-BNP與 慢性心衰 之間的關(guān)系，選擇心功能分級、NT-pro-BNP水平測定、心臟彩超檢查為觀察指標(biāo)，并統(tǒng)計(jì)住院病死率及再入院率，結(jié)果顯示慢性心衰患者NT-pro-BNP水平顯著升高，且NT-pro-BNP 數(shù)值隨心功能分級增高而增高(P<0．05)；同時(shí)也發(fā)現(xiàn)隨著NT-pro-BNP的增高，患者再次入院率也增高，證實(shí)NT-pro-BNP水平不僅能反映嚴(yán)重程度，而且與心衰預(yù)后密切相關(guān)。

4 展 望

NT-pro-BNP水平可以作為評價(jià)心功能損害的重要指標(biāo)，是心臟損傷的一般性標(biāo)志物，其能夠在多種心臟疾病中有所改變，通過相關(guān)手段檢測BNP含量的變化能夠?qū)π呐K功能進(jìn)行判斷。單項(xiàng)檢查BNP只是能夠提示部分心功能損傷程度，一般在臨床上多與其他指標(biāo)如cTnI和心肌酶譜聯(lián)合檢測。總之，NT-pro-BNP水平不但對于ACS以及心衰的診斷、鑒別診斷、心功能分級及危險(xiǎn)分層有著重要作用，而且有助于評估疾病預(yù)后，但是，NT-pro-BNP不能作為唯一的檢查，仍要聯(lián)合其他檢查以確保診斷的可靠性。

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