李 娟，李曙平，姜 輝

(廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院，湖北 武漢 430070)

糖尿病患者腸內(nèi)營養(yǎng)治療策略

李 娟，李曙平，姜 輝

(廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院，湖北 武漢 430070)

糖尿??；腸內(nèi)營養(yǎng)；治療策略

糖尿病是一組以慢性血糖水平增高為特征的代謝性疾病，長期存在碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)的代謝異常及其引起的多系統(tǒng)損害[1]；在病情危重或應(yīng)激狀態(tài)下可發(fā)生嚴(yán)重代謝紊亂，機(jī)體分解代謝明顯增強(qiáng)，營養(yǎng)不良發(fā)生率增高，且可能發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲狀態(tài)等嚴(yán)重并發(fā)癥[2]，因此在治療糖尿病時(shí)應(yīng)重視適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持，以使血糖濃度盡可能維持或接近正常水平，減少并治療慢性并發(fā)癥。重癥監(jiān)護(hù)室的重癥患者因應(yīng)激后神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的激活而普遍存在高血糖；高血糖進(jìn)一步加重機(jī)體的氧化應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)炎性因子的釋放，使感染發(fā)生率增加、機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間延長，多器官功能障礙綜合征的發(fā)生率增加，甚至直接影響危重患者的預(yù)后[3]。因此，糖尿病或應(yīng)激性高血糖患者的血糖控制極為重要。

1 糖尿病患者的營養(yǎng)治療變革

糖尿病患者普遍存在營養(yǎng)不足。英國糖尿病研究小組的調(diào)查表明，一半以上的糖尿病患者存在能量攝入不足，19%的患者為低體質(zhì)量[4]。Vandewoude等[5]的研究亦顯示，在老年人及腎衰竭、神經(jīng)功能紊亂合并糖尿病的患者中存在較高比

例的營養(yǎng)不足。營養(yǎng)不足導(dǎo)致糖尿病患者免疫力下降使其更易發(fā)生感染且感染更難控制，增加了患者壓瘡的發(fā)生，還可造成全身功能下降?？刂骑嬍持刑妓衔锏臄z入的確能夠使糖尿病患者的血糖得到控制[6]。1921年前的糖尿病營養(yǎng)治療的基本方法是嚴(yán)格控制飲食入量即“完全饑餓療法”，但易發(fā)生低血糖癥及營養(yǎng)不良。其后，飲食中碳水化合物和脂肪的供能比例經(jīng)歷了數(shù)次大的變化[7]。第一階段(1950年)，限制主食中碳水化合物的攝入，脂肪供能比例一度提高至70%，但因飽和脂肪酸攝入過高，心血管疾病的危險(xiǎn)性顯著增加。第二階段(1950—1990年初)，逐步提高飲食中碳水化合物供能比至60%～65%，脂肪降至25%～30%，但飽和脂肪酸攝入仍過高、單不飽和脂肪酸和多不飽和脂肪酸的適宜比例不明確，且高糖攝入可能導(dǎo)致血漿三酰甘油增高及其他潛在的負(fù)面影響，提高糖類供能比來改善血糖和提高胰島素敏感性的理論受到懷疑。第三階段(1994—2000年)，美國糖尿病學(xué)會(huì)(American Diabetes Association，ADA)和美國國立衛(wèi)生研究院提出新的糖尿病營養(yǎng)治療目標(biāo)和營養(yǎng)素供給量標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)調(diào)通過生活方式、宏量營養(yǎng)素的類型及構(gòu)成比的調(diào)整和適量膳食纖維的補(bǔ)充等手段，來控制血糖、血脂和血壓。ADA 2000年提出的糖尿病營養(yǎng)治療的主要目標(biāo)包括飲食、運(yùn)動(dòng)和藥物治療的相互平衡、達(dá)到并維持理想的血脂和血壓、達(dá)到并維持理想體質(zhì)量或合理體質(zhì)量、預(yù)防并治療各類急、慢性并發(fā)癥，通過合理的營養(yǎng)治療，改善總體健康狀況，提高生活質(zhì)量[8]。第四階段(2013年以來)，ADA 2013年新的營養(yǎng)指南把焦點(diǎn)放在了飲食習(xí)慣和患者偏好的宏觀層面，在建議患者調(diào)整飲食習(xí)慣時(shí)，應(yīng)考慮其個(gè)人偏好(如傳統(tǒng)、文化、宗教信仰、健康信念與目標(biāo)、經(jīng)濟(jì)條件)和代謝目標(biāo)，希望與患者共同努力，達(dá)到個(gè)體化的健康目標(biāo)。新指南指出，宏量營養(yǎng)素的比例分配應(yīng)基于對(duì)患者當(dāng)前飲食習(xí)慣、偏好和目標(biāo)的個(gè)體化評(píng)估，而對(duì)每日熱量中碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)的特定比例沒有建議。共識(shí)尚建議用含不飽和脂肪(液態(tài)油)的食物來替代反式脂肪或飽和脂肪含量高的食物，較瘦的蛋白質(zhì)來源和肉類替代品是首選[9]。

2 糖尿病患者腸內(nèi)營養(yǎng)治療策略

2.1 糖尿病患者營養(yǎng)治療的適應(yīng)證及腸內(nèi)營養(yǎng)制劑配方 糖尿病或應(yīng)激性高血糖患者營養(yǎng)支持治療的適應(yīng)證與非糖尿病患者沒有區(qū)別[10-11]。任何原因?qū)е碌牟荒苷＿M(jìn)食，以及分解代謝亢狀態(tài)，均會(huì)影響患者的營養(yǎng)狀況且不利于血糖控制。因此，合理的營養(yǎng)治療對(duì)患者至關(guān)重要。在營養(yǎng)途徑的選擇上，因腸內(nèi)營養(yǎng)因更符合生理，對(duì)血糖的影響相對(duì)較小、較少引起高血糖，而絕大部分糖尿病患者具有一定的甚至完整的消化道功能，因此應(yīng)以腸內(nèi)營養(yǎng)為主[12-14]。糖尿病患者和應(yīng)激性高血糖患者在急性應(yīng)激狀態(tài)下使用糖尿病適用型配方的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑有助于預(yù)防各種并發(fā)癥[15]。目前臨床上已有多種糖尿病適用型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，有如下特點(diǎn)：低碳水化合物比例、高果糖比例、高單不飽和脂肪酸比例、含有膳食纖維(尤其是可溶性膳食纖維)，如華瑞制藥有限公司的瑞代和紐迪西亞營養(yǎng)有限公司的康全力，均為糖尿病適用型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，以緩釋淀粉為碳水化合物主要來源，添加多種膳食纖維，如康全力1 000 mL營養(yǎng)劑含碳水化合物84 g、蛋白質(zhì)32 g、脂肪32 g、單不飽和脂肪酸21.7 g、膳食纖維15 g；碳水化合物供能比為44.6%，由70%緩釋(木薯)淀粉和30%果糖組成；單不飽和脂肪酸供能比為26%；該營養(yǎng)制劑含6種膳食纖維，可溶性膳食纖維占80%；含類胡蘿卜素1.5 mg，鉻90 μg。瑞代富含緩釋淀粉。周瑩霞等[15]的研究顯示，2型糖尿病患者服用瑞代后第2天，患者的胰島素敏感性、胰島細(xì)胞分泌功能均有所改善、空腹及餐后血糖顯著降低，且無明顯不良反應(yīng)，是一種2型糖尿病患者可用的較為安全的腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑。范永會(huì)等[16]的研究顯示應(yīng)用瑞代進(jìn)行營養(yǎng)治療，對(duì)2型糖尿病合并急性疾病患者血糖及降鈣素原水平的控制顯著優(yōu)于對(duì)照組，分析其主要原因?yàn)樯鲜鋈鸫某煞?膳食纖維、谷物淀粉和果糖等)發(fā)揮作用，如膳食纖維可使葡萄糖在腸道的吸收減慢，使人產(chǎn)生飽足感，并且可增加胃腸蠕動(dòng)，促進(jìn)排泄；谷物淀粉能降低淀粉酶的水解率，且多次分解才能成為葡萄糖，血糖指數(shù)偏低；果糖在小腸吸收緩慢，代謝過程中大多不依賴胰島素；理想的血糖水平，有利于感染的控制、創(chuàng)傷愈合等，有利于降低病死率[17]。蘇楓博[18]對(duì)比了分別應(yīng)用康全力和普通腸內(nèi)營養(yǎng)劑的神經(jīng)外科重癥患者在治療期間的血糖變化，結(jié)果顯示康全力可有效控制重癥應(yīng)激性高血糖患者的血糖水平，且安全性高、不良反應(yīng)小。上述配方符合國際糖尿病協(xié)會(huì)的推薦和要求，處方中碳水化合物主要來源于木薯淀粉和谷物淀粉，能減少糖尿病患者與糖耐受不良患者的葡萄糖負(fù)荷。

2.2 糖尿病患者腸內(nèi)營養(yǎng)治療的血糖監(jiān)測 糖尿病患者實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)支持時(shí)，注重血糖監(jiān)控、口服降糖藥及胰島素的管理可能避免血糖波動(dòng)。而血糖異常與患者感染的發(fā)生顯著相關(guān)，與危重病病死率明顯相關(guān)，能導(dǎo)致患者補(bǔ)體功能受損，粒細(xì)胞功能降低，免疫力下降，感染風(fēng)險(xiǎn)增加。高血糖可引起假性低鈉血癥，嚴(yán)重時(shí)可繼發(fā)脫水、高脂血癥、高滲性非酮癥性昏迷以及酮癥酸中毒等并發(fā)癥。因此，定期監(jiān)測血糖是糖尿病患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持的重要環(huán)節(jié)，根據(jù)血糖水平及時(shí)調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)制劑用法、用量、調(diào)整降血糖治療方案，以減少高血糖癥的發(fā)生。臨床上最簡易安全、使用頻率最多的是應(yīng)用快速血糖儀行毛細(xì)血管葡萄糖測定，若應(yīng)用間斷滴注法管飼，監(jiān)測空腹及每次管飼前、管飼后2 h血糖，若應(yīng)用持續(xù)滴注法管飼，則監(jiān)測空腹血糖和管飼過程中每2 h監(jiān)測1次血糖，若血糖顯著升高，應(yīng)監(jiān)測血糖1次/h；待腸內(nèi)營養(yǎng)及降糖藥物和血糖相對(duì)穩(wěn)定后，延長監(jiān)測時(shí)間，如隔日或3～4 d。靜脈血糖監(jiān)測臨床上應(yīng)用較多，但其只能反映靜態(tài)某一瞬時(shí)的血糖，無法反映一天內(nèi)血糖水平時(shí)刻的變化，結(jié)果片面，且需頻繁抽血，患者不能很好地配合。

動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(continuous glucose monitoring system，CGSM)通過置于腹壁皮下的探頭連續(xù)監(jiān)測組織間液葡萄糖濃度，再進(jìn)一步換算成血糖濃度，每10 s 1次接受來自葡萄糖感應(yīng)探頭的信號(hào)，將每5 min的平均血糖值存儲(chǔ)起來，24 h可記錄288個(gè)葡萄糖值，可連續(xù)72 h甚至144 h監(jiān)測患者時(shí)時(shí)血糖水平的動(dòng)態(tài)變化，從而獲得全面評(píng)價(jià)血糖波動(dòng)的數(shù)據(jù)資料，從夜間血糖、餐前血糖、餐后血糖3個(gè)方面發(fā)現(xiàn)血糖波動(dòng)規(guī)律，尤其可能發(fā)現(xiàn)夜間無癥狀低血糖，可以涵蓋被常規(guī)指尖血糖檢查漏掉的或被糖化血紅蛋白檢測忽略的血糖波動(dòng)情況[19]，為調(diào)整降血糖治療方案提供依據(jù)。有關(guān)CGSM的研究發(fā)現(xiàn)，58.2%的糖尿病患者存在無癥狀低血糖，而CGSM是目前發(fā)現(xiàn)無癥狀低血糖的重要方法，可使臨床醫(yī)師及時(shí)調(diào)節(jié)治療方案預(yù)防低血糖發(fā)生[20-21]。鑒于此，臨床中CGSM的使用日益廣泛，尤其在危重癥伴糖尿病和應(yīng)激性高血糖患者中使用更加頻繁。有作者在研究中每日下載一次數(shù)據(jù)，然后根據(jù)所下載的血糖圖譜及時(shí)調(diào)整胰島素劑型和劑量或加用口服降血糖藥物使血糖平穩(wěn)，并能及時(shí)發(fā)現(xiàn)不同食物對(duì)患者的升糖差異，制定個(gè)體化食譜，杜絕血糖過大波動(dòng)。吳大方等[22]應(yīng)用CGSM連續(xù)96～144 h監(jiān)測血糖，探頭的電流仍在允許的工作范圍，因此，幾乎所有行CGMS的患者都能在應(yīng)用CGMS期間將血糖調(diào)整至理想狀態(tài)。筆者在臨床中亦曾應(yīng)用CGSM連續(xù)144 h監(jiān)測血糖，根據(jù)所監(jiān)測的血糖水平、充分地調(diào)整了患者的降血糖方案、獲得了較為滿意的血糖水平。

2.3 糖尿病患者腸內(nèi)營養(yǎng)治療的血糖控制目標(biāo)及實(shí)施 糖尿病患者血糖控制目標(biāo)應(yīng)遵循個(gè)體化原則，合理平衡強(qiáng)化血糖控制的獲益與潛在的風(fēng)險(xiǎn)。行腸內(nèi)營養(yǎng)的糖尿病患者空腹血糖目標(biāo)值應(yīng)≤7.8 mmol/L，餐后血糖應(yīng)≤10.0 mmol/L，而對(duì)于老年、頻發(fā)低血糖、合并嚴(yán)重心血管疾病或嚴(yán)重的急慢性疾病患者血糖控制目標(biāo)宜適當(dāng)放寬。實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)，要注意營養(yǎng)液的使用量及泵入速度，在輸注方式上持續(xù)滴注較分次滴注可以帶來較小的血糖波動(dòng)。腸內(nèi)營養(yǎng)支持方法包括：①用腸內(nèi)營養(yǎng)泵經(jīng)空腸營養(yǎng)管、24 h持續(xù)均勻輸入；②靠重力經(jīng)鼻胃管持續(xù)滴入；③間歇少量分次注入(口服攝入)，一般間隔3～4 h/次，50～250 mL/次。腸內(nèi)營養(yǎng)支持的原則是：從小劑量、低濃度、低頻度開始，逐漸增加劑量，直至達(dá)到目標(biāo)熱卡供應(yīng)量。受輸入速度、頻度及劑量的影響，單位時(shí)間內(nèi)輸入體內(nèi)碳水化合物的量不同，上述各種方式對(duì)血糖影響程度各異，24 h持續(xù)輸入時(shí)血糖波動(dòng)最小，處于應(yīng)激狀態(tài)的糖尿病患者多選擇此種方式；病情穩(wěn)定者，可采用重力滴注，以等滲低速為起點(diǎn)，緩慢增加，多數(shù)患者可以耐受，無明顯腹脹、腹瀉等消化道癥狀。

2.4 糖尿病患者腸內(nèi)營養(yǎng)治療的注意事項(xiàng) 糖尿病患者實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)治療時(shí)，為維持血糖水平及機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，需注意以下事項(xiàng)：①及早監(jiān)測營養(yǎng)指標(biāo)、及時(shí)行營養(yǎng)評(píng)估，制定個(gè)體化營養(yǎng)治療計(jì)劃；②定期動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測、合理供給熱量、及時(shí)調(diào)整降糖藥及胰島素；③采用由高膳食纖維和高M(jìn)UFAs供給量組成的糖尿病適用型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，對(duì)避免發(fā)生餐后高血糖、改善血脂狀態(tài)以及減少心腦血管病變具有積極意義；④實(shí)施管飼須綜合考慮導(dǎo)管類型、放置部位、喂飼方法及速率和營養(yǎng)制劑配方；⑤定期監(jiān)測肝腎功能、電解質(zhì)及血?dú)夥治?，評(píng)估營養(yǎng)治療效果，并及時(shí)調(diào)整；⑥合并嚴(yán)重感染或應(yīng)激狀態(tài)時(shí)須接受胰島素治療，胰島素用量、類型及用藥方式根據(jù)血糖控制情況及時(shí)調(diào)整。

3 小 結(jié)

糖尿病患者在應(yīng)激狀態(tài)下更易發(fā)生高血糖及營養(yǎng)不良等代謝紊亂并發(fā)癥，且二者相互影響，加重患者炎癥反應(yīng)及感染發(fā)生率，甚至發(fā)生多器官功能障礙綜合征，影響預(yù)后。對(duì)處于應(yīng)激狀態(tài)下的糖尿病患者施以低碳水化合物比例、高果糖比例、高單不飽和脂肪酸比例、含有膳食纖維的糖尿病適用型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，有助于改善患者血糖水平和胰島素抵抗、減少糖尿病并發(fā)癥。在實(shí)施營養(yǎng)治療過程中，予以動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測、全面評(píng)價(jià)患者血糖變化，及時(shí)為患者制定個(gè)體化的食譜和降血糖治療方案，杜絕血糖過大波動(dòng)，在臨床上有良好的應(yīng)用前景。

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全軍保健專項(xiàng)科研課題(13BJZ14)

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.13.044

R587.1

A

1008-8849(2015)13-1475-03

2014-08-10