陳明真

(廣東省順德市第一人民醫(yī)院，廣東 順德 528000)

動機訪談對居家慢性阻塞性肺疾病患者戒煙行為階段改變的影響

陳明真

(廣東省順德市第一人民醫(yī)院，廣東 順德 528000)

目的 探討動機訪談法對慢性阻塞性肺疾病患者戒煙行為階段改變的影響。方法 抽取順德區(qū)某社區(qū)建立戒煙干預(yù)檔案的居家慢性阻塞性肺疾病患者97例，采用隨機對照研究法將患者分為2組：對照組(n=50)采用常規(guī)的戒煙建議，實驗組(n=47)采用動機訪談干預(yù)法，并比較干預(yù)前后2組戒煙依從性情況。結(jié)果 干預(yù)后實驗組吸煙人數(shù)較對照組明顯減少(P<0.05)，患者自我評估測試得分及FTND得分均較對照組明顯降低(P均<0.05)。結(jié)論 動機訪談可有效提高居家慢性阻塞性肺疾病患者戒煙依從性，促使并維持行為階段改變。

動機訪談；慢性阻塞性肺疾?。唤錈?；行為階段改變

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種嚴重危害人類健康的可以預(yù)防和可以治療的呼吸道常見病、多發(fā)病，其患病率、致殘率和病死率均較高。戒煙是防治COPD發(fā)生最有效的手段，策略包括了鼓勵綜合控制和明確、持續(xù)、反復(fù)的禁煙信息的項目，與政府部門合作，建立無煙學(xué)校、公共場所和工作環(huán)境，鼓勵患者在家不吸煙等[1]，而教育與督促戒煙成為了居家COPD患者預(yù)防關(guān)鍵所在，對高風(fēng)險COPD患者改善臨床癥狀、降低急性加重風(fēng)險具有重要意義[2]。許多老年慢性病，通過患者行為改變是可以控制或者預(yù)防的，而為患者提供咨詢服務(wù)是疾病的預(yù)防和控制的一個重要部分。動機訪談(motivational interviewing，MI)是通過幫助患者發(fā)現(xiàn)并克服自身矛盾心理從而引發(fā)患者行為改變的一種以患者為中心的人際溝通指導(dǎo)方法[3]，能有效地誘發(fā)和改變老年人各種各樣的行為，對于幫助老年人行為改變來說是一個有用的工具，目前已用于患者的減重、戒酒、戒煙、體育鍛煉、遵醫(yī)行為等健康行為干預(yù)，并取得一定的效果。本研究旨在評估MI對居家COPD患者戒煙行為階段改變的影響，以期為幫助無戒煙動機或動機不足者戒煙提供參考依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2013年1—12月在順德區(qū)某社區(qū)中心建立健康檔案的COPD患者，并用電腦將患者進行編號，根據(jù)自愿原則隨機抽取100例居家COPD患者作為研究對象，干預(yù)持續(xù)時間均為6個月。納入標(biāo)準：①符合COPD臨床診斷標(biāo)準并已經(jīng)確診；②同意參與本次研究，簽訂知情同意書；③病情穩(wěn)定且意識清楚，具有一定的交流溝通能力，能進行口頭或書面交流；④有吸煙史。排除標(biāo)準：①從不吸煙者，每年吸煙<200支和已經(jīng)成功戒煙至少1年以上者；②伴有其他嚴重的身體軀體疾病者；③言語或交流障礙者；④居住地為福利院或是養(yǎng)老院者。最終納入研究97例，男92例，女5例；年齡52～84(68.29±16.47)歲；初中及以下文化58例，高中或中專以上文化39例；喪偶24例；與子女同住67例，不與子女同住30例；煙齡31～69年。根據(jù)編號隨機分為對照組50例和實驗組47例，2組煙齡、肺功能分級、行為階段、自我評估等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 對照組采用常規(guī)的戒煙建議，包括了出院時發(fā)放資料、每月2次電話隨訪等。實驗組除常規(guī)戒煙建議外，根據(jù)患者基線資料，增加動機訪談以了解患者行為階段及戒煙依從性。①行為轉(zhuǎn)變階段分5期[4]，即無意圖階段，指對自己的吸煙行為缺乏認識，未來6個月內(nèi)無戒煙的意圖；意圖階段，指打算戒煙但無實際行動，一般指未來6個月；準備階段，指30 d內(nèi)傾向于采取行動戒煙，并曾付諸一些行動步驟；行動階段：指過去6個月內(nèi)已做出戒煙行為改變；維持階段行為改變保持6個月以上。其中無意圖階段和意圖階段者鼓勵其思考和討論煙草對自身的影響，以及盡可能一一列出戒煙帶來的好處，同時幫助其針對行為改變做出有效策略的選擇，增強改善的動機和合理目標(biāo)的設(shè)計，通過有效激勵實現(xiàn)現(xiàn)狀的改變和目標(biāo)的完成，激發(fā)戒煙熱情；準備階段者主要為分析戒煙行為改變的可能性，通過參加社區(qū)活動、加持家庭支持等增強行為改變的信心和動機，此過程中需要有效目標(biāo)設(shè)定和醫(yī)療支持的給予；行動階段和維持階段者主要幫助制定行為改變的計劃，引導(dǎo)患者開展并建立自我管理模式，充分肯定其對于目標(biāo)的制定并督促維持和管理。②干預(yù)策略包括了家庭訪視、社區(qū)干預(yù)、家庭支持和自我管理。家庭訪視每月1次，主要為了了解患者所處的不同行為改變階段，一般提前預(yù)約訪視時間，每次以1 h以內(nèi)為宜，共6次；社區(qū)干預(yù)每月2次，采取集中同伴教育法在社區(qū)中心或是社區(qū)廣場、公園進行，每次1 h，活動形式包括了小品、示教、討論、經(jīng)驗分享、視頻等。家庭訪視和社區(qū)干預(yù)過程中強調(diào)家庭成員的參與，無形之中形成和完善自我管理。在整個干預(yù)過程中，4個策略保持交叉、貫穿始終。

1.3 評價方法

1.3.1 患者自我評估測試問卷 該問卷包括咳嗽、咳痰、胸悶、氣喘、做事、外出信心、睡眠和精力共8個條目，每個條目以0～5表示嚴重程度，每個問題只能標(biāo)記1個選項，要求標(biāo)記最能反映患者當(dāng)時情況的選項，得分范圍為0～40分，分數(shù)越高，說明越嚴重。要求每日記錄1次。

1.3.2 法格斯特尼古丁依賴性測量量表(FTND)[5]該量表中文版Cronbach’s a系數(shù)為0.70，各個項目與總分之間的相關(guān)系數(shù)為0.46～0.82，具有較好的信度和效度，其整體關(guān)聯(lián)度甚佳；各分值所代表的依賴水平：0～2分，很低；3～4分，低；5分，中度；6～7分，高；8～10分，很高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件包處理，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準差表示,進行t檢驗，計數(shù)資料采用2檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組干預(yù)后吸煙人數(shù)比較 干預(yù)后實驗組吸煙人數(shù)明顯少于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組干預(yù)后吸煙人數(shù)比較 例(%)

注：①與對照組比較，2=5.43,P<0.05。

2.2 2組干預(yù)前后自我評估測試得分比較 2組干預(yù)后自我評估測試得分均明顯降低(P均<0.05)，且實驗組低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組干預(yù)前后自我評估測試得分比較分)

2.3 2組干預(yù)前后FTND評分比較 實驗組干預(yù)后FTND評分明顯低于干預(yù)前及對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組干預(yù)前后FTND評分比較分)

3 討 論

煙草中的焦油、尼古丁、氫氯酸等多種有害成分可直接、長期、反復(fù)損害氣管和肺泡上皮細胞，導(dǎo)致支氣管黏膜鱗狀上皮細胞吞噬并引起支氣管痙攣進而增加氣道阻力，導(dǎo)致COPD的發(fā)生[6]。而且吸煙會使內(nèi)皮功能減退，COPD吸煙者的血漿凝血四項、D 二聚體、IL-6 和hs-CRP 水平明顯高于不吸煙者[7]，在未影響血小板壽命和生成率情況下激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致COPD炎癥程度增加，也可使機體處于高凝狀態(tài)，影響預(yù)后。肖顯俊等[8]報道，隨著吸煙支數(shù)的增加，患者肺功能的損害逐漸加重，表明吸煙對呼吸道的損害作用有累積性。一項JACC研究對日本無COPD病史、無哮喘史、無其他慢性肺部疾病史或心血管疾病的近10萬人群進行了至少18年的隨訪發(fā)現(xiàn)，戒煙10年或10年以上的男性COPD患者的病死率和不吸煙男性相近[9]。戒煙是臨床干預(yù)的基礎(chǔ)，能改善COPD患者癥狀、肺功能、氣道炎癥及氣道高反應(yīng)性，不但降低了COPD急性加重入院率，顯著改善FEV1，也能使COPD患者死亡風(fēng)險率降低32%～84%[10]。因此，對于吸煙的COPD患者來說戒煙非常重要。

動機訪談是通過探索患者矛盾心理，并以患者為中心的指導(dǎo)和支持患者意愿改變的一個治療性訪談，可增加患者的改變動機，并幫助其承諾改變的過程，核心為合作、喚醒和尊重患者的自主性。Mujika等[11]在常規(guī)簡短教育治療基礎(chǔ)上，應(yīng)用了4次獨立動機會談對護士進行戒煙行為干預(yù)，3個月后超過95%的護士已經(jīng)戒煙，并認為動機訪談有可能是解決衛(wèi)生專業(yè)人員吸煙的一個新穎方法。李晴等[12]將動機訪談和跨理論模型相結(jié)合對PCI術(shù)后患者技能型戒煙干預(yù)，患者均能很好地準備戒煙，并能很好了解戒煙重要性及具體技巧，減少了每日吸煙支數(shù)和增強了患者自我效能感。

吸煙是一種復(fù)雜、有藥物作用的社會行為，多數(shù)吸煙者想戒煙但卻無法抵抗煙癮而復(fù)吸。老年COPD患者啟動和維持吸煙行為的主要原因包括中國煙文化下濃厚的吸煙氛圍、強烈的生理心理依賴和社交依賴、局限的戒煙知識和獲取知識的途徑3個方面[13]。一般來說，醫(yī)務(wù)人員簡單的“戒煙建議”對戒煙成功起到積極作用。本研究結(jié)果也顯示，通過發(fā)放出院資料、電話隨訪等干預(yù)策略在一定程度上可提高患者戒煙依從性，但結(jié)合動機訪談的干預(yù)方法，每2周1次的電話隨訪、每月1次的家庭訪視、每月2次的社區(qū)干預(yù)增加了護士和患者之間的相互信任，為建立良好的溝通途徑和行為階段分期奠定了關(guān)系基礎(chǔ)，通過有效的動機訪談，護患雙方共同制定針對性的、個性化的戒煙計劃，在行為改變的5個階段中干預(yù)者能夠認知不同階段的不同需要，綜合考慮各因素并采取不同的行為轉(zhuǎn)變策略，包括了意識喚醒、生動解脫、自我再評價、環(huán)境再評價、社會解放5個經(jīng)驗[4]，促使患者向行動階段和保持階段轉(zhuǎn)換，以達到戒煙目的。值得注意的是5個階段干預(yù)策略并不是按序進行的，而是將需求滿足穿插各個階段，以順利促進戒煙行為的改變。另一方面，動機訪談打破了患者被動接受教育的模式，從通過其內(nèi)心矛盾的探索讓患者參與到治療和干預(yù)過程中，發(fā)揮其主觀能動性，從而找到更合適的問題解決途徑以提高自我管理水平和自我效能感，特別是整個干預(yù)過程中，增加了家人或照護者的“同伴”干預(yù)，以及在參加社區(qū)活動時利用戒煙成功者的“榜樣”作用，對患者行為改變的行為和維持階段進一步鞏固，隨著時間的推移，實驗組吸煙人數(shù)、自我評估測試、FTND得分均好于對照組。

行為改變是一個動態(tài)、復(fù)雜、連續(xù)和漸進的過程，年齡高，GOLD分級重，肺功能下降到一定程度的COPD患者盡管沒有醫(yī)師勸導(dǎo)也會被迫戒煙，自主戒煙患者CAT評分較高于被迫戒煙患者[14]。藥物治療和尼古丁替代療法可以增加長期戒煙的成功率，改善健康狀況和增加運動耐量，而對于戒煙意志較薄弱的COPD患者而言，當(dāng)干預(yù)影響逐漸減小時，極有可能重新復(fù)吸。美國肺健康研究院研究了5 587例輕度COPD患者結(jié)果表明，戒煙成功的COPD患者5年復(fù)吸率為37%[15]。除了常規(guī)動機訪談外，應(yīng)該根據(jù)COPD患者病情及心理制定針對性的戒煙干預(yù)，以科學(xué)、正確的態(tài)度對待疾病并加大戒煙干預(yù)力度和增加自我管理水平，藥物和心理及行為輔導(dǎo)或相互結(jié)合對于提高戒戒成功率有可能成為一個可行途徑，而團體干預(yù)也將可能是戒煙干預(yù)的有效途徑之一。

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