閻 婧

(武漢大學(xué)中南醫(yī)院,湖北 武漢 430071)

循證護(hù)理在重癥急性胰腺炎治療中的應(yīng)用效果觀察

閻 婧

(武漢大學(xué)中南醫(yī)院,湖北 武漢 430071)

目的 觀察循證護(hù)理在重癥急性胰腺炎(SAP)治療中的應(yīng)用效果。方法 將87例SAP患者隨機(jī)分為2組，觀察組44例給予循證護(hù)理，對照組43例給予常規(guī)護(hù)理，比較2組護(hù)理效果。結(jié)果 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率、病死率明顯低于對照組，護(hù)理滿意率明顯高于對照組，體溫恢復(fù)正常時間及腹痛消失時間顯著短于對照組，SAS評分明顯低于對照組，以上差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)；2組總有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 循證護(hù)理在SAP治療中的應(yīng)用效果積極、明顯，不僅可以提高患者的舒適度，還能夠確保治療效果，具有很高的臨床應(yīng)用價值。

急腹癥；重癥急性胰腺炎；循證護(hù)理

急性胰腺炎是腹部外科較為常見的急腹癥，其中重癥急性胰腺炎(SAP)病情變化快、并發(fā)癥多、病死率高[1]，嚴(yán)重威脅患者的生命健康。循證護(hù)理是循證醫(yī)學(xué)思想在護(hù)理領(lǐng)域中的應(yīng)用和發(fā)展，是一種全新的護(hù)理理念和護(hù)理模式[2]。循證護(hù)理以具有較高可信度的、有價值的科研成果作為依據(jù)，提出問題，尋找實證，最終實現(xiàn)對患者護(hù)理的最優(yōu)化[3]。為了客觀地表述循證護(hù)理在SAP治療中的應(yīng)用效果，本研究選擇了87例SAP患者作為研究對象，采用隨機(jī)對照研究方法，對比了循證護(hù)理和常規(guī)護(hù)理在治療SAP中的效果差異?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇我院2013年1月—2014年6月收治的SAP患者87例，均依據(jù)臨床表現(xiàn)、生化檢查并經(jīng)CT明確診斷，符合《中國急性胰腺炎診治指南(2013，上海)》中關(guān)于SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。依照隨機(jī)對照原則將患者分為2組:觀察組44例，男24例，女20例；年齡29～59(43.5±11.4)歲；發(fā)病原因為暴飲暴食16例，酗酒15例，膽管疾病10例，其他原因3例；重癥Ⅰ級24例，重癥Ⅱ級20例；臨床表現(xiàn)為腹痛劇烈44例，血壓偏低40例，大汗淋漓42例。對照組43例，男23例，女20例；年齡28～57(44.1±11.2)歲；發(fā)病原因為暴飲暴食15例，酗酒16例，膽管疾病10例，其他原因2例；重癥Ⅰ級24例，重癥Ⅱ級19例；臨床表現(xiàn)為腹痛劇烈43例，血壓偏低41例，大汗淋漓42例。2組一般情況具有可比性。本研究已經(jīng)過本院倫理委員會批準(zhǔn)，并與患者或者患者家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)護(hù)理。認(rèn)真觀察患者病情進(jìn)展和變化，詳細(xì)記錄各項生命體征；確?；颊吆粑罆惩?，進(jìn)行吸氧治療并關(guān)注動脈血氧分壓[p(O2)]水平的變化情況；建立靜脈通路，維持有效的循環(huán)血量，并進(jìn)行液體復(fù)蘇；常規(guī)監(jiān)測患者的腎功能和消化系統(tǒng)功能情況。

1.2.2 觀察組 給予循證護(hù)理。循證護(hù)理方法依照“循證問題、循證支持、循證觀察、循證應(yīng)用”四個連續(xù)過程制定。簡要而言，第一，循證問題。系統(tǒng)分析并全面評估患者的疾病、心理、習(xí)慣和生活環(huán)境等因素，在護(hù)理過程中發(fā)現(xiàn)并匯總各種護(hù)理問題。第二，循證支持。根據(jù)前期問詢獲得的現(xiàn)有問題以及護(hù)理過程中發(fā)現(xiàn)的護(hù)理問題，通過文獻(xiàn)檢索的方式獲得相關(guān)文獻(xiàn)。第三，循證觀察。認(rèn)真評價現(xiàn)有文獻(xiàn)價值，綜合查找最為適合患者的文獻(xiàn)實證。第四，以整理后的文獻(xiàn)實證為基礎(chǔ)，并參考以往的護(hù)理經(jīng)驗，針對患者的實際病情，制定高度個性化的護(hù)理方案，確保該方案具有科學(xué)性，又有針對性。

1.2.2.1 心理干預(yù)SAP病情進(jìn)展快、并發(fā)癥多、容易反復(fù)發(fā)作，且常有進(jìn)行性加重腹痛，患者多見負(fù)性情緒，如焦慮、煩躁、緊張等。因此，待SAP患者入院之后，護(hù)理人員需要及時相關(guān)患者及其家屬介紹SAP的病因、臨床癥狀、檢查方法、治療方案等，讓患者對自己的病情及入院后的相關(guān)檢查治療有大概了解；疼痛是患者產(chǎn)生負(fù)性情緒的重要原因，因此，選擇適當(dāng)?shù)奶弁丛u分工具對患者的疼痛程度進(jìn)行評估，并采用對應(yīng)措施來緩解疼痛，以便提高患者的治療依從性。

1.2.2.2 生命體征監(jiān)測SAP患者極易出現(xiàn)低血容量性休克，且容易并發(fā)呼吸困難、胰腺肺、血氧飽和度下降等并發(fā)癥，所以需要對SAP患者的病情嚴(yán)重程度進(jìn)行評估，并根據(jù)分級護(hù)理原則采用針對性的護(hù)理方案。護(hù)理方案除了具有針對性之外，還必須具備高度的動態(tài)性，為此，需要密切關(guān)注患者的各項生命指標(biāo)(如血壓、呼吸、體溫、心率、血氧飽和度等)并及時采集各種標(biāo)本送檢觀察血氣、電解質(zhì)、血糖等變化情況，為護(hù)理方案的及時調(diào)整提供快速、可靠的信息支持。除此之外，還需要密切觀察SAP患者是否存在胰性腦病表現(xiàn)(如譫忘、智力下降、意識模糊等)；為觀察患者是否合并有急性腎小管壞死，需要密切觀察并記錄患者的每小時尿量，若出現(xiàn)少尿乃至無尿情況時應(yīng)嚴(yán)重懷疑急性腎小管壞死的可能性。

1.2.2.3 服藥干預(yù) 加強(qiáng)輸液巡視工作，嚴(yán)格床旁交接滴速并觀察輸液部位是否存在異常；需要連續(xù)維持靜脈輸注生長抑素者，護(hù)理人員需要給予密切關(guān)注，選擇擇粗直、易固定的血管穿刺和安全留置針以避免藥物滲漏。對SAP患者行胃腸外營養(yǎng)支持時，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，并嚴(yán)密監(jiān)測患者血糖水平和尿糖水平，并根據(jù)患者出入量對補(bǔ)液速度進(jìn)行實時調(diào)整。

1.2.2.4 飲食干預(yù)SAP患者一般伴有嚴(yán)重腹痛、惡心、嘔吐、腹脹等臨床癥狀，嚴(yán)重影響患者的正常進(jìn)食。為此，需要在科學(xué)評估病情程度的基礎(chǔ)上給予對應(yīng)治療：如果癥狀較為嚴(yán)重，需要安置胃管，按時按量經(jīng)胃管注入大黃粉等中藥制劑，并做好胃管護(hù)理；如果癥狀較輕，可口服柴芍承氣湯和/或25%硫酸鎂口服液以利于胃腸解痙，減輕疼痛。在患者的恢復(fù)期，給予必要的飲食指導(dǎo)，堅持循序漸進(jìn)的飲食原則，遵照少量流食→軟食→適宜普食的程序逐漸改變飲食結(jié)構(gòu)。為改善患者的飲食習(xí)慣，印發(fā)具有高度指導(dǎo)性的飲食手冊，幫助患者逐步提高康復(fù)后的生存質(zhì)量。

1.2.2.5 生活干預(yù)SAP患者所需要的臥床休息時間較長，在臥床期間，根據(jù)不同的治療階段分別給予禁飲禁食、持續(xù)胃腸減壓等護(hù)理，并認(rèn)真做好胃腸代謝狀態(tài)評估工作，以了解并掌握患者的耐受程度；同時，為了有效預(yù)防壓瘡、皮膚感染以及口腔潰瘍等并發(fā)癥，需要認(rèn)真做好皮膚清潔和口腔護(hù)理工作。幫助患者家屬了解患者的疾病情況、治療方案、護(hù)理方案，為患者家屬的陪床注意事項、與患者的溝通提供必要指導(dǎo)。

1.2.2.6 特殊干預(yù) 為預(yù)防病情惡化，對SAP患者的腹腔穿刺情況進(jìn)行及時準(zhǔn)確評估，掌握并發(fā)癥的各項指證，并據(jù)此給予對應(yīng)的護(hù)理。對于合并腹腔積液的SAP患者，為減輕患者胰腺組織水腫，促進(jìn)腹腔積液的吸收，可使用芒硝進(jìn)行腹部外敷2次/d；行PICC置管時，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，每天做好穿刺部位皮膚和敷料護(hù)理工作。同時，為防止導(dǎo)管脫出或誘導(dǎo)靜脈炎等情況，需對置管位置定時評估。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察2組患者的并發(fā)癥發(fā)生率、病死率、護(hù)理滿意度、總有效率、心理狀態(tài)以及臨床體征改善情況。心理狀態(tài)評估采用焦慮自評量表(SAS)[5]，其分界值為50分，其中50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮。

2 結(jié) 果

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率、病死率明顯低于對照組，護(hù)理滿意度明顯高于對照組；體溫恢復(fù)正常時間及腹痛消失時間顯著短于對照組，SAS評分明顯低于對照組，以上指標(biāo)2組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)；2組總有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

3 討 論

SAP早期因為胰酶自身消化及多種生物活性物質(zhì)的釋放，使得大量液體或血漿滲入腹腔、腸腔、腹膜，加之多種肽類血管活性物質(zhì)的共同作用，會顯著增加血管通透性并刺激末梢血管擴(kuò)張，最終導(dǎo)致有效循環(huán)量不足[6-7]。同時，SAP患者多伴有嘔吐或腸胃減壓，會使得大量電解質(zhì)和液體丟失，而大量內(nèi)毒素被腸胃吸收[8]；加之心臟收縮乏力，血壓下降，患者極易出現(xiàn)酸中毒、休克、低氧(鈣、鉀)血癥。若患者長期處于胰腺損傷、休克等應(yīng)激狀態(tài)，則會改變機(jī)體凝血功能，繼而出現(xiàn)應(yīng)激性腹腔出血等癥狀，若治療不及時，則會導(dǎo)致病情嚴(yán)重發(fā)展，出現(xiàn)胰性腦病、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)以及心腎肝多器官功能損害[9]，除了必要的治療之外，有效護(hù)理極為重要。SAP的每一次治療基本上都離不開護(hù)理觀察，科學(xué)的護(hù)理干預(yù)能夠顯著提高護(hù)理質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

表1 2組護(hù)理結(jié)果比較

循證護(hù)理為有證據(jù)可循的現(xiàn)代護(hù)理，其所依靠的證據(jù)是具有較高可信度的、具有較高價值的科學(xué)研究成果，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理念在護(hù)理實踐領(lǐng)域的應(yīng)用[10]，是護(hù)理模式的創(chuàng)新和發(fā)展。循證護(hù)理主張全面、正確地認(rèn)識疾病，提出疑難的臨床問題，并從研究結(jié)果中尋找最佳證據(jù)，而后參考患者實際情況和護(hù)理實踐，實現(xiàn)護(hù)理方案的最優(yōu)化。循證護(hù)理不僅在歐美國家迅速推廣，在東南亞地區(qū)也獲得迅速推廣[11]。循證護(hù)理不僅能夠增強(qiáng)SAP患者的治療效果，在提高護(hù)理人員的護(hù)理能力和護(hù)理水平方面也有積極價值[12-14]。首先，循證護(hù)理能夠增強(qiáng)SAP患者的治療效果。SAP病情變化快、并發(fā)癥多、病死率高，臨床治療難度大。對患者實施循證護(hù)理，患者不僅獲得了最優(yōu)的治療方案，而且還增強(qiáng)了治療方案的個性化。本研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率、病死率、血及尿淀粉酶水平、體溫恢復(fù)正常時間、腹痛停止時間以及住院時間均顯著優(yōu)于對照組；另外，觀察組SAS評分也要優(yōu)于對照組，表明循證護(hù)理不僅有利于增強(qiáng)治療效果，降低并發(fā)癥發(fā)生率，還能夠顯著緩解SAP患者因為疼痛等原因?qū)е碌慕箲]等負(fù)性情緒。住院時間的縮短，不僅減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還有利于節(jié)省醫(yī)院的醫(yī)療資源。其次，其能提高護(hù)理人員的護(hù)理能力和護(hù)理水平。循證護(hù)理的內(nèi)涵要求護(hù)理工作需要大量的、有科學(xué)價值的研究成果作為支撐，在尋找、整理相關(guān)文獻(xiàn)的過程中，護(hù)理人員的分析問題、解決問題的能力也在無形中得到大幅度提升；同時，能夠依照患者的實際病情制定針對性、個性化的護(hù)理方案，也在一定程度上提高了護(hù)理人員用科學(xué)理論指導(dǎo)實踐的能力。另外，循證護(hù)理模式改變了護(hù)士以往以經(jīng)驗和感覺為主的主觀性以及工作中的盲目性，提高了護(hù)士的觀察力、判斷力、理解力、解決問題的工作能力，促進(jìn)了護(hù)士綜合素質(zhì)的提高，為患者提供的服務(wù)更人性化，從而提高整體護(hù)理服務(wù)水平[15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組的護(hù)理滿意度顯著高于對照組，表明患者對循證護(hù)理工作的認(rèn)可。

總之，循證護(hù)理在SAP治療中的應(yīng)用效果積極、明顯，不僅可以提高患者的舒適度，還能夠確保治療效果，具有很高的臨床應(yīng)用價值，建議推廣。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.16.035

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2014-07-20