史天鵬

(重慶市彭水縣中醫(yī)院,重慶 409600)

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡術(shù)治療上尿路結(jié)石療效觀察

史天鵬

(重慶市彭水縣中醫(yī)院,重慶 409600)

目的 探討微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(MPCNL)與輸尿管鏡取石術(shù)(URL)治療輸尿管上尿路結(jié)石的臨床價(jià)值。方法 將86例上尿路結(jié)石患者隨機(jī)平均分為觀察組和對照組，分別行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)與輸尿管鏡取石術(shù),比較2組療效。結(jié)果 觀察組臨床治療成功率與一次結(jié)石清除率均顯著高于對照組(P均<0.05)，1個(gè)月后結(jié)石清除率觀察組顯著高于對照組(P<0.05)。觀察組術(shù)后發(fā)熱與腎絞痛發(fā)生率顯著低于對照組(P均<0.05)。2組住院時(shí)間相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)能夠有效提高輸尿管上尿路結(jié)石的清除率，提高臨床治療成功率，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，適合臨床推廣應(yīng)用。

微創(chuàng)；經(jīng)皮腎鏡術(shù)；上尿路結(jié)石；結(jié)石清除率

微創(chuàng)手術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡便、手術(shù)時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)，因此被醫(yī)學(xué)界廣泛接受[1]。上尿路結(jié)石是較為常見的泌尿系統(tǒng)疾病，由于結(jié)石具有特殊的空間結(jié)構(gòu)位置特點(diǎn)，同時(shí)容易并發(fā)結(jié)石下方輸尿管的曲折、狹窄、結(jié)石性嵌頓以及包裹情況[2]。輸尿管上尿路結(jié)石選擇手術(shù)治療的比例較高，而微創(chuàng)手術(shù)方式的選擇也越來越多，但在具體術(shù)式的確定方面還存在一定的爭議[3]。上尿路結(jié)石的傳統(tǒng)治療方式是經(jīng)膀胱下尿路入徑行輸尿管鏡取石術(shù)，但一次成功率不足70%[4]。本研究比較了微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)與經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療上尿路結(jié)石的臨床療效，旨在探討更好的手術(shù)治療方式。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取我院2011年1月—2013年12月收治的上尿路結(jié)石患者86例，均為單側(cè)上尿路結(jié)石，入院后經(jīng)多層螺旋CT、B型超聲、X射線腹部平片與靜脈腎盂造影術(shù)診斷確診；結(jié)石均在第1—3腰椎，臨床癥狀為腰部不適或疼痛52例，肉眼可見血尿18例，尿路刺激17例，無明顯癥狀經(jīng)健康體檢發(fā)現(xiàn)結(jié)石15例，其中體外沖擊波碎石術(shù)失敗患者23例。以隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為2組：觀察組43例，男28例，女15例；年齡19～74(45.7±3.7)歲；左側(cè)輸尿管結(jié)石17例，右側(cè)26例。對照組43例，男27例，女16例；年齡18～72(46.1±4.3)歲；左側(cè)輸尿管結(jié)石16例，右側(cè)27例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 2組均選擇半硬式輸尿管鏡，碎石方式選擇接觸式激光碎石，麻醉方式均選擇持續(xù)硬膜外麻醉，體位選擇均為截石位。對照組行經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石取石術(shù)，在直視的條件下以輸尿管鏡進(jìn)入患側(cè)的輸尿管，數(shù)量較少且尺寸較小的結(jié)石以結(jié)石鉗夾出或擊碎后沖出。而存在灌注操作或碎石操作將較大石塊反流進(jìn)入腎臟的患者，如果有必要可聯(lián)合體外沖擊波碎石術(shù)或者改為微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療。手術(shù)治療中在患側(cè)輸尿管放置雙J管，在1個(gè)月后復(fù)診的時(shí)候拔出輸尿管。觀察組行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，在患側(cè)尿道入路逆行插入并留置型號為F5的輸尿管導(dǎo)管，轉(zhuǎn)為俯臥位，在腎臟區(qū)域的腹部下以小枕墊將腹部墊起，確保腰背部在同一水平面上，經(jīng)由輸尿管導(dǎo)管注入造影劑在C型臂X射線下或在B超引導(dǎo)下定位需要進(jìn)行穿刺的腎盞，如果腎積水癥狀不夠明顯，在穿刺的過程中需要經(jīng)由輸尿管導(dǎo)管注入生理鹽水，造成人工的腎積水癥狀，提高穿刺的成功率。穿刺點(diǎn)選擇通常為第11、第12根肋骨之間與腋后線至肩胛線之間的區(qū)域，以18號腎穿刺針進(jìn)行腎盞穿刺，在穿刺針進(jìn)入腎盞之后，將針芯抽出，如果存在線狀外流尿液，則判定為穿刺成功。將斑馬導(dǎo)絲經(jīng)由穿刺針鞘引入，在穿刺針位置將皮膚切開大約0.5cm，退出針后沿穿刺導(dǎo)絲以靜默擴(kuò)張器進(jìn)行擴(kuò)張，退出擴(kuò)張器后留置相應(yīng)的薄鞘。建立經(jīng)皮腎鏡取石通道，將輸尿管鏡經(jīng)由鞘進(jìn)入輸尿管上段，在電視監(jiān)控引導(dǎo)下以脈沖激光或氣壓彈道進(jìn)行碎石，用碎石鉗將碎石取出，部分小塊碎石以灌注泵高壓水流灌注沖出。如果存在較為明顯的出血情況，換較大的鞘進(jìn)行壓迫或增加灌注水流的壓力，如果存在視野不清晰的情況，則考慮結(jié)束手術(shù)治療，選擇Ⅱ期手術(shù)治療。如果存在腎盂與輸尿管連接位置(UPJ)狹窄，則以輸尿管鏡電切術(shù)從內(nèi)部切開。術(shù)后常規(guī)順行防治輸尿管支架管3～4周，同時(shí)留置腎造瘺管4～7d。術(shù)后1～2d進(jìn)行腹部X射線平片或B型超聲復(fù)查，確定是否存在結(jié)石殘留。Ⅰ期手術(shù)存在結(jié)石殘留情況，則在Ⅰ期術(shù)后3～5d內(nèi)繼續(xù)行二次取石，麻醉方式為局部麻醉，體位與Ⅰ期手術(shù)一致，在術(shù)前以75mg杜冷丁進(jìn)行肌肉注射，以濃度為0.5%的利多卡因?qū)υ殳浛谶M(jìn)行局部浸潤麻醉，將斑馬導(dǎo)絲經(jīng)由造瘺管置入，拔除腎造瘺管，置入Peel-away鞘，碎石取石方式與Ⅰ期手術(shù)一致，手術(shù)過程中以X射線對取石情況進(jìn)行觀察。

1.3 觀察指標(biāo) 2組均在術(shù)后進(jìn)行B超或腹部X射線平片復(fù)查，統(tǒng)計(jì)臨床治療成功率、結(jié)石清除率、術(shù)后發(fā)熱率以及腎絞痛發(fā)生率。臨床治療成功為結(jié)石擊碎后均在3mm以下[5]。在患者出院1個(gè)月以后均在本科室復(fù)查，確定結(jié)石清除率。

2 結(jié) 果

觀察組治療成功率、一次結(jié)石清除率與術(shù)后1個(gè)月結(jié)石清除率均比對照組顯著提高(P均<0.05)，術(shù)后腎絞痛發(fā)生率與術(shù)后發(fā)熱率比對照組顯著降低(P均<0.05),見表1。觀察組住院時(shí)間為(6.4±3.1)d，對照組為(5.2±3.2)d，2組住院時(shí)間相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.1725，P>0.05)。

表1 2組術(shù)后治療成功率、結(jié)石清除率以及術(shù)后腎絞痛與發(fā)熱情況比較 例(%)

3 討 論

泌尿系結(jié)石是常見的疾病，發(fā)病率較高。尿路結(jié)石的治療方法較多，以往主要采用開放式手術(shù)，而開放式手術(shù)對患者的創(chuàng)傷較大，術(shù)后易發(fā)生狹窄與出血等并發(fā)癥，在復(fù)雜性腎結(jié)石與存在開放手術(shù)病史的患者中手術(shù)難度更高[6-7]。而體外沖擊波碎石術(shù)在臨床治療中也存在一定的局限性，對于尺寸較大以及合并肉芽的結(jié)石治療難度較高，臨床效果較差。在泌尿外科技術(shù)不斷發(fā)展的環(huán)境下，尤其是微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)逐漸代替了常規(guī)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，減少了手術(shù)過程中以及術(shù)后出血的發(fā)生率，而較小口徑的輸尿管硬鏡取代了腎鏡，能夠進(jìn)入較小尺寸的腎盞，降低了術(shù)后結(jié)石的殘留率。 有研究使用傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎鏡手術(shù)治療巨大的嵌頓性輸尿管上段結(jié)石，獲得86%的結(jié)石清除率，并認(rèn)為療效要明顯好于ESWL[8]。傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石，由于存在擴(kuò)張工作通道大，術(shù)中出血比較多，術(shù)后并發(fā)癥也比較多，而且由于鏡體粗大，多只能處理腰3以上的結(jié)石[9]。微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)具有創(chuàng)傷小、操作簡單、術(shù)中出血少、無大的并發(fā)癥的優(yōu)點(diǎn)[10]。Margel等[11]通過順行輸尿管鏡手術(shù)治療嵌頓的輸尿管上段結(jié)石，3個(gè)月后復(fù)查結(jié)石清除率為100%，而逆行輸尿管鏡手術(shù)治療后結(jié)石清除率為85%。

本研究中，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療上尿路結(jié)石的手術(shù)成功率為100%，43例患者均在術(shù)后結(jié)石的碎塊直徑均低于3mm，而常規(guī)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的手速胡成功率為58%，僅25例患者碎石直徑低于3mm，證明微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡在結(jié)石破碎方面的優(yōu)勢，能夠取得更為顯著的效果。而在一次手術(shù)的結(jié)石清除率統(tǒng)計(jì)中，微創(chuàng)組結(jié)石清除率為95%，有2例碎石沒有完全根除，但在手術(shù)后1個(gè)月內(nèi)均成功排出體外，術(shù)后1個(gè)月的結(jié)石清除率為100%；常規(guī)組一次手術(shù)結(jié)石清除率為49%，有22例患者一次手術(shù)結(jié)束后碎石較多，術(shù)后經(jīng)體外沖擊波碎石術(shù)輔助治療，1個(gè)月后的結(jié)石清除率達(dá)到81%，仍有8例結(jié)石沒有排出體外。而傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)碎石效果較差的原因可能包括結(jié)石位置移動(dòng)、上浮，以及輸尿管狹窄、行走迂曲，同時(shí)還可能存在術(shù)野不清與輸尿管開口異常等情況。有臨床研究統(tǒng)計(jì)，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石可能有30%左右的碎石會(huì)經(jīng)由輸尿管反流進(jìn)入腎盂，而29%的患者可能由于輸尿管變形彎曲而導(dǎo)致手術(shù)失敗，將近40%的患者需要在術(shù)后進(jìn)行體外沖擊破碎石輔助治療[12]。而在臨床治療過程中發(fā)現(xiàn)，輸尿管上段結(jié)石的位置與腎盂的解剖位置較近，結(jié)石下方存在炎性息肉的可能性較高，會(huì)對術(shù)野產(chǎn)生較大的影響。而結(jié)石上方的輸尿管容易發(fā)生擴(kuò)張，在進(jìn)鏡操作或碎石過程中進(jìn)行沖水，結(jié)石或碎塊會(huì)漂流進(jìn)入腎盂以及腎盞中，導(dǎo)致手術(shù)治療失效。所以，在微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)應(yīng)用較為廣泛的現(xiàn)在，術(shù)者能夠熟練掌握手術(shù)方法，通過經(jīng)皮腎鏡入路的方式，建立腎鏡通道，以半硬式輸尿管鏡的介入，能夠經(jīng)由腎盂順利達(dá)到輸尿管上段的結(jié)石位置。相比傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)具有明顯的優(yōu)勢，經(jīng)由上方碎石可以減少結(jié)石位移情況的發(fā)生率，而沖水操作由腎盂向輸尿管完成，結(jié)石活動(dòng)范圍較小，在高壓注水的環(huán)境下，結(jié)石能夠快速進(jìn)入膀胱，提高臨床治療成功率，相比傳統(tǒng)手術(shù)的一次結(jié)石清除率明顯提高。

在經(jīng)皮腎鏡治療過程中，手術(shù)成功率與一次手術(shù)結(jié)石清除率與穿刺的位置有密切關(guān)系。常規(guī)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療中，穿刺通道的直徑較大，在臨床治療中為了避免對心臟胸膜與附近臟器造成影響，通常選擇穿刺位置為第12肋下，穿刺的位置較低會(huì)對手術(shù)操作帶來一定的影響。而微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的通道僅需要F14～F16，手術(shù)創(chuàng)傷較小，通道直徑較小，穿刺點(diǎn)的選擇范圍相對較多，可以選擇腎盞的中上位置進(jìn)行穿刺，輸尿管鏡在進(jìn)入后能夠通過輸尿管的中上段以及更多的小腎盞中清除更多的結(jié)石，有效提高結(jié)石的清除效果。而在術(shù)后并發(fā)癥中，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的侵入性創(chuàng)傷較小，出血量較低，特別是由于創(chuàng)傷而引發(fā)的出血性并發(fā)癥較少，具有較高的安全性。本研究中微創(chuàng)組僅2例患者在術(shù)后存在腎絞痛，3例患者伴隨發(fā)熱癥狀，經(jīng)對癥處理后逐漸緩解，而不存在其他嚴(yán)重的并發(fā)癥；而常規(guī)手術(shù)組患者術(shù)后腎絞痛5例、發(fā)熱6例，腎絞痛與發(fā)熱的并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于微創(chuàng)組。

綜上所述，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)與常規(guī)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在上尿路結(jié)石中均存在優(yōu)勢與不足。相比傳統(tǒng)手術(shù)，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的費(fèi)用較高，住院時(shí)間稍長，但手術(shù)治療的臨床成功率較高，還能有效提高Ⅰ期手術(shù)的結(jié)石清除率，在1個(gè)月后的結(jié)石清除率統(tǒng)計(jì)中也具有明顯的優(yōu)勢，術(shù)后發(fā)熱以及腎絞痛的并發(fā)癥發(fā)生率較低。在臨床治療過程中，需要根據(jù)患者的具體情況以及需要進(jìn)行選擇，遵循痛苦小、創(chuàng)傷低、效果好、安全性高以及經(jīng)濟(jì)實(shí)用的原則，以患者的利益與需要為最高目標(biāo)。

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2014-07-20