甘 泉,趙 文,馬瑞鵬

(海軍安慶醫(yī)院,安徽 安慶 246003)

低分子肝素鈣與利伐沙班預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓的比較研究

甘 泉,趙 文,馬瑞鵬

(海軍安慶醫(yī)院,安徽 安慶 246003)

目的 比較低分子肝素鈣(LMWH)與利伐沙班對(duì)于下肢深靜脈血栓形成(DVT) 的預(yù)防作用及對(duì)凝血功能血液流變學(xué)的影響。方法 將80例全髖關(guān)節(jié)置換患者隨機(jī)分為2組。LMWH組40例術(shù)后6h開(kāi)始皮下注射LMWH4 100IU2次/d,利伐沙班組40例術(shù)后6h開(kāi)始口服利伐沙班10mg/d，比較2組下肢DVT的發(fā)生率以及術(shù)后總引流量、失血量、凝血指標(biāo)、血液流變學(xué)等情況。結(jié)果 2組預(yù)防全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢DVT療效比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且治療期間及出院后2周均未發(fā)生嚴(yán)重出血。2組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)凝血指標(biāo)及2組治療后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后應(yīng)用LMWH或利伐沙班均可有效預(yù)防下肢DVT，二者均安全。

低分子肝素鈣;利伐沙班;深靜脈血栓形成

下肢深靜脈血栓形成(DVT)是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者在圍手術(shù)期常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，一旦血栓脫落將危及患者的生命[1]。因此對(duì)于全髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)在全國(guó)的普及及推廣，如何預(yù)防術(shù)后DVT、減小其發(fā)生概率是臨床研究工作的重點(diǎn)。預(yù)防DVT形成的治療方法包含機(jī)械預(yù)防及藥物預(yù)防2個(gè)方面，目前首推抗凝治療。美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)ACCP(第9版)推薦，對(duì)于正在進(jìn)行髖或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，不論是否采用ICPD或治療多長(zhǎng)時(shí)間，推薦優(yōu)先采用低分子量肝素鈣(LMWH)，其他推薦藥物還有磺達(dá)肝癸鈉、利伐沙班、達(dá)比加群、阿哌沙班、普通肝素(2B級(jí))。本研究比較了LMWH與利伐沙班在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)防下肢DVT的療效及對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2011年9月—2014年9月在我院骨科進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者80例,為股骨頸骨折、重度髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎及股骨頭壞死行全髖關(guān)節(jié)置換者,體質(zhì)量45～90kg,術(shù)前雙下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查DVT陰性 ,患者知情同意。排除長(zhǎng)期使用抗凝藥物治療者，嚴(yán)重肝腎功能不全者，有出血性疾病者，術(shù)前伴DVT者，有LMWH藥品使用禁忌者[2]。將患者隨機(jī)分成2組:觀察組40例，男25例，女15例;年齡41～71(56.4±12.5)歲。對(duì)照組40例，男27例，女13例;年齡40～72(57.2±13.2)歲。2組年齡、性別構(gòu)成比等資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 患者術(shù)前均常規(guī)行血糖、血常規(guī)、凝血功能、D-二聚體及血液流變學(xué)檢測(cè)，同時(shí)行雙下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查。由同一位主任醫(yī)師及相同的手術(shù)組成員經(jīng)髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)畢均放置統(tǒng)一型號(hào)的橡皮引流管接引流袋低位引流。術(shù)后予以頭孢曲松鈉(羅氏芬)預(yù)防感染48h及營(yíng)養(yǎng)對(duì)癥支持治療。觀察組術(shù)后6～8h行第1次皮下注射LMWH(河北常山生化藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20063910)4 100IU，以后每12h皮下注射1 次，連續(xù)注射14d。對(duì)照組術(shù)后6～8h開(kāi)始口服利伐沙班10mg1次，以后每天21:00 口服利伐沙班10mg，連續(xù)服用35d。2組患者均于術(shù)后第3天開(kāi)始CPM機(jī)被動(dòng)屈伸鍛煉及主動(dòng)股四頭肌肌力鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo) ①術(shù)后第14天復(fù)查所有患者雙下肢靜脈彩超，測(cè)量靜脈管徑，記錄DVT情況。②觀察患者是否發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞、嘔血、黑便、血尿、皮膚淤斑等事件，記錄術(shù)后患者的顯性失血量和失血總量。③術(shù)后檢測(cè)第2，7，14天血常規(guī)、凝血功能、D-二聚體以及血液流變學(xué)指標(biāo)。

2 結(jié) 果

2.1 2組下肢DVT發(fā)生情況比較 觀察組出現(xiàn)無(wú)癥狀性DVT2例，1例為患側(cè)腘靜脈血栓，1例為患側(cè)小腿肌間靜脈血栓，均為不完全血栓，發(fā)生率為5%；對(duì)照組出現(xiàn)無(wú)癥狀性DVT3例，2例為小腿肌間靜脈血栓，1例為患側(cè)股靜脈血栓，均為不完全血栓，發(fā)生率為8%。2組DVT發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 2組術(shù)后出血情況 2組在治療期間及出院2周內(nèi)均未發(fā)生肺栓塞以及嚴(yán)重出血事件，2組出血情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組術(shù)后出血情況比較

2.3 2組手術(shù)前后凝血指標(biāo)比較 2組治療前后凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶(APTT)、血小板計(jì)數(shù)(Plt)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。2組術(shù)后第2，7，14天D-二聚體值均明顯高于術(shù)前(P均>0.05)，且術(shù)后第7，14天值均低于術(shù)后第2天(P均<0.05)，術(shù)后第14天值均低于術(shù)后第7天(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

2.4 2組手術(shù)前后靜脈管徑和血液流變學(xué)指標(biāo)比較 2組術(shù)前及術(shù)后第14天行靜脈、腘靜脈管徑比較及平靜呼吸時(shí)股靜脈、腘靜脈最大流速比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),2組術(shù)前及術(shù)后第2，7，14天血液流變學(xué)指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表3。

表2 2組手術(shù)前后凝血指標(biāo)比較

注：①與術(shù)前比較，P<0.05;②與術(shù)后第2天比較，P<0.05；③與術(shù)后第7天比較，P<0.05。

表3 2組手術(shù)前后靜脈管徑和血液流變學(xué)指標(biāo)比較

3 討 論

下肢DVT常常繼發(fā)于骨科大手術(shù)后，骨科大手術(shù)后如果不予以抗血栓治療，DVT的發(fā)病率在40%～60%[3]。通常因下肢DVT，回流不通暢導(dǎo)致深靜脈功能不全，一旦栓子脫落栓塞重要器官會(huì)危及生命,故臨床越來(lái)越重視DVT的預(yù)防。骨科大手術(shù)后DVT形成的原因主要有：①血流緩慢。下肢靜脈血的回流主要依靠肌肉泵的作用,患者骨折及術(shù)后長(zhǎng)期臥床,患肢牽引制動(dòng),肌肉活動(dòng)減少,心排血量及肺活量減少,均使血流緩慢。②內(nèi)皮受損。正常血管內(nèi)膜是血小板聚集的生理屏障,其內(nèi)膜細(xì)胞合成的前列腺素(PGI2)具有擴(kuò)張血管和抗血小板聚集的功能,骨科大手術(shù)可造成下肢血管壁的廣泛損傷，血小板被激活,啟動(dòng)了病理性血栓形成的“連鎖”過(guò)程,導(dǎo)致血栓形成。③血液高凝狀態(tài)。血液凝固性增高是一種病理狀態(tài),是血栓前期變化,有利于血栓形成,但不一定形成血栓。血管內(nèi)皮損傷后激活了內(nèi)源性凝血機(jī)制,使血小板凝聚性增強(qiáng),凝血因子增加,纖維蛋白溶解酶活性下降,同時(shí)又直接激活外源性凝血機(jī)制,促使靜脈血栓形成。另外,術(shù)前術(shù)后應(yīng)用止血藥物又使血液凝固性進(jìn)一步增高。

目前研究認(rèn)為DVT的形成與年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、創(chuàng)傷大小、手術(shù)、長(zhǎng)期臥床制動(dòng)等多種因素密切相關(guān)，上述各種因素最終都將引起血流減慢，導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)，因此認(rèn)為DVT形成最重要的原因是血液高凝狀態(tài)[4-5]。王昌耀等[6]研究認(rèn)為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)DVT患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)，血液的高凝狀態(tài)與DVT的發(fā)生密切相關(guān)，是血栓形成的直接原因之一。LMWH作為骨科大手術(shù)后DVT預(yù)防的首選抗凝藥物得到了臨床詢證醫(yī)學(xué)支持[7]。本研究結(jié)果顯示LMWH、利伐沙班均可以有效預(yù)防全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT，對(duì)PT、APTT、Plt影響小，與肖超等[8]報(bào)道相一致。可能是因?yàn)長(zhǎng)MWH、利伐沙班存在抗血栓作用與致出血作用分離的特點(diǎn)，使2組均未發(fā)生肺栓塞和出血事件。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)2組術(shù)后D-二聚體明顯增高，隨后逐漸降低，因全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后D-二聚體通常較高，而且D-二聚體自身特點(diǎn)就是一個(gè)敏感性高而特異性低的排除指標(biāo)，不能作為判斷DVT的直接證據(jù)。本研究結(jié)果還顯示2組股靜脈、腘靜脈管徑及最大流速及血黏度等指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，認(rèn)為在使用上述2種抗凝藥物后患者下肢血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

綜上所述，骨科大手術(shù)后給予LMWH和利伐沙班均可以有效改善微循環(huán)血流量，有效預(yù)防DVT，同時(shí)引起出血、血小板減少的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，具有較好的安全性。LMWH作為首選抗凝藥物，患者可以自行注射，且更符合藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)。利伐沙班作為一種凝血因子Ⅹa直接抑制劑，具有口服方便、劑量固定等優(yōu)點(diǎn)，但目前使用時(shí)間短，臨床報(bào)道資料較少，還需要進(jìn)一步研究。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.16.014

R0619.2

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1008-8849(2015)16-1751-03

2014-12-10