李增變，周 全，楊科朋

(1.河南省鄭州市中醫(yī)院,河南 鄭州 450007；2.河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450000)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎急性活動(dòng)期中醫(yī)證候的因子分析

李增變1，周 全2，楊科朋1

(1.河南省鄭州市中醫(yī)院,河南 鄭州 450007；2.河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450000)

目的 研究類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎急性活動(dòng)期常見的中醫(yī)證候分類及量化診斷規(guī)律。方法 以因子分析法對(duì)300例急性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的臨床四診信息進(jìn)行分析，提取因子并測(cè)量癥狀載荷，明確因子對(duì)應(yīng)的證候。結(jié)果 因子分析從類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動(dòng)期臨床四診信息中提出21個(gè)因子，其中4個(gè)具有代表性的因子分別是寒濕痹阻、濕熱痹阻、寒熱錯(cuò)雜、肝腎虧虛4個(gè)證候，同時(shí)對(duì)各個(gè)癥狀在4個(gè)證候中的權(quán)重進(jìn)行量化，得出每個(gè)證候的主癥和次癥。結(jié)論 因子分析所得的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎急性活動(dòng)期常見的證候分類及量化診斷為臨床辨證提供客觀依據(jù)。

急性期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；中醫(yī)證候；因子分析

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)是一種常見的慢性、致殘率較高的風(fēng)濕免疫性疾病，嚴(yán)重威脅著人類的身體健康，該病具有對(duì)稱性、慢性、進(jìn)行性、反復(fù)性的特點(diǎn)[1]。如果急性活動(dòng)期沒能及時(shí)、正確地診斷及治療就會(huì)嚴(yán)重影響患者的工作和生活，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞、功能喪失、關(guān)節(jié)變形、生活不能自理。RA在全世界均有發(fā)病，平均發(fā)病率為1%，70%的患者2年后可致殘，平均壽命縮短10～15年。臨床上中醫(yī)藥治療RA有較強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)，近幾年來(lái)對(duì)RA的證候有相關(guān)的研究，但對(duì)急性活動(dòng)期的研究甚少，為了闡明急性RA的證候分類及量化診斷規(guī)律，規(guī)范證候診斷標(biāo)準(zhǔn)，為臨床辨證提供客觀依據(jù)，本課題以臨床流行病調(diào)查為基礎(chǔ)，采用現(xiàn)代統(tǒng)計(jì)學(xué)中的因子分析方法對(duì)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查所得的急性活動(dòng)期RA的臨床資料進(jìn)行整理分析，得出RA的中醫(yī)證候分型及診斷要點(diǎn)。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕科2012年2月—2013年1月住院及門診RA患者共300例，剔除臨床資料不全者共271例。其中男59例(21.8%)，女212例(78.2%)；年齡最小20歲，最大65歲；病程最長(zhǎng)468個(gè)月，最短1個(gè)月。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照1987年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：①晨僵至少1 h，≥6周；②3種或3種以上關(guān)節(jié)腫痛，≥6周；③腕、掌指、近端指間關(guān)節(jié)腫痛，≥6周；④對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫痛，≥6周；⑤皮下結(jié)節(jié)；⑥手X射線影像改變(至少有骨質(zhì)疏松及關(guān)節(jié)間隙狹窄)；⑦類風(fēng)濕因子陽(yáng)性(滴度>1∶32)。以上條件中具備4項(xiàng)或4項(xiàng)以上可診斷為RA。RA活動(dòng)期的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照歐洲風(fēng)濕病防治聯(lián)合會(huì)(EULAR)制定的標(biāo)準(zhǔn)，病情活動(dòng)度積分(DAS28)>3.2。

1.2.2 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]及《實(shí)用中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)》[3]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出了RA急性活動(dòng)期常見的4種證型。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合西醫(yī)RA和RA活動(dòng)期診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡18～65歲；③自愿加入本研究者。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn) ①有明顯的關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形而無(wú)疾病活動(dòng)性指標(biāo)者；②重疊其他風(fēng)濕病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、嚴(yán)重的膝骨關(guān)節(jié)炎等影響生存的嚴(yán)重疾病者；③有心、肺、腦、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；④精神病患者。

1.5 調(diào)查方法 建立調(diào)查表，按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)場(chǎng)對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的RA急性活動(dòng)期患者進(jìn)行逐個(gè)問卷調(diào)查，收集臨床資料。參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》及專家意見，主要癥狀按無(wú)、輕、中、重4級(jí)分別賦予分值，無(wú)為0分，輕為1分，中為2分，重為3分；舌象、脈象用有、無(wú)表示，分別賦予分值，即無(wú)為0分，有為1分。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用2人雙機(jī)將患者采集的相關(guān)數(shù)據(jù)全部錄入數(shù)據(jù)庫(kù)，并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行核實(shí)及邏輯檢查，確保數(shù)據(jù)錄入無(wú)誤后鎖定數(shù)據(jù)庫(kù)。采用SPSS 13.0軟件對(duì)資料進(jìn)行分析，單因素進(jìn)行描述性分析，因子分析采用主成分分析法，用最大方差旋轉(zhuǎn)法得出結(jié)果。

2 結(jié) 果

271例中，計(jì)算全部癥狀的陽(yáng)性頻數(shù)及頻率，篩選出頻率>10%的癥狀，部分雖然頻率<10%，但對(duì)診斷有重要意義的癥狀也一并列出，最終篩選出74個(gè)癥成為進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)分析的變量基礎(chǔ)，它們分別是關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、發(fā)熱、關(guān)節(jié)壓痛、屈伸不利、關(guān)節(jié)發(fā)熱、關(guān)節(jié)怕冷、口渴、汗出、畏惡風(fēng)寒、肢體不溫、腰膝酸軟、晨僵、關(guān)節(jié)冷痛、關(guān)節(jié)腫痛、關(guān)節(jié)紅腫、肢體沉重、肌肉酸楚、肌膚麻木、肢體關(guān)節(jié)紅腫熱痛但局部畏寒、周身困重、煩悶不安、腰膝冷痛、午后潮熱、夜間盜汗、遇寒痛增、陰雨天加重、關(guān)節(jié)痛有定處、關(guān)節(jié)重著，游走不定、關(guān)節(jié)局部不紅、關(guān)節(jié)局部紅腫、關(guān)節(jié)觸之不熱、關(guān)節(jié)僵硬強(qiáng)直、關(guān)節(jié)痛不可觸、日輕夜重、四肢欠溫、皮下結(jié)節(jié)或紅斑、夜間痛增、納少泛惡、惡寒發(fā)熱、口渴欲熱飲、嗜臥、身熱欲蓋衣被、肌肉麻木不仁、全身熱象不顯、喜熱飲、不欲飲、關(guān)節(jié)畸形、步伐艱難、筋脈拘急、小便清長(zhǎng)、小便黃、小便量多、大便干、大便稀、口渴喜冷飲、睡眠差、苔厚、苔薄、苔膩、苔黃、苔白、苔黃白相兼、苔黃膩、苔白膩、舌質(zhì)淡紅、舌質(zhì)淡胖、舌質(zhì)暗、舌質(zhì)紅、少苔、脈弦緊、脈弦數(shù)、脈弦滑、脈沉細(xì)。以篩選的74個(gè)癥狀為變量基礎(chǔ)進(jìn)行因子分析，按“特征值大于1”原則，共從74個(gè)癥狀中提取21個(gè)因子，因子累積方差貢獻(xiàn)率為72.05%，說(shuō)明能包含原來(lái) 74個(gè)癥狀中72.05%的信息，結(jié)果較好。每個(gè)癥狀在21個(gè)因子中均有載荷，因子中特征值最大的4個(gè)因子與中醫(yī)臨床證候較為符合，代表著臨床上最常見的4個(gè)證候。4個(gè)具有代表性的因子中載荷系數(shù)>0.2的癥狀見表1。結(jié)合專業(yè)知識(shí)進(jìn)行判斷，表1中的因子1、因子12、因子13為寒濕痹阻證，因子2、因子6、因子10為寒熱錯(cuò)雜證，因子3、因子5、因子9、因子15、因子16、因子18為濕熱痹阻證，因子4、因子8、因子17為肝腎虧虛證，其余因子難以命名。同時(shí)，應(yīng)用因子分析給出了癥狀在因子中的載荷系數(shù)，用具體的數(shù)值顯示出各個(gè)癥狀在各個(gè)證候中的權(quán)重大小。

3 討 論

RA是一種以慢性破壞性關(guān)節(jié)炎病變?yōu)樘卣鞯娜硇宰陨砻庖咝约膊?，其自身的發(fā)病機(jī)制仍不清楚，因此還沒有根治的方法，到目前為止最好的方法是應(yīng)用生物制劑，但是生物制劑的價(jià)格昂貴。近年來(lái)中醫(yī)藥在治療RA方面取得了一定的進(jìn)步，但是由于辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、不規(guī)范，耽誤了許多患者最佳的治療時(shí)間。故辨證的正確與否直接影響到臨床療效。因此辨證規(guī)范化研究已成為中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)研究中的重要話題，其中中醫(yī)證候的量化診斷是辨證規(guī)范化研究的基礎(chǔ)和核心問題。由于中醫(yī)證候受主觀因素的影響及其本身的靈活性，使證候量化分析成為難點(diǎn)，因此研究證候量化診斷的方法在辨證規(guī)范化研究中具有重要意義。

因子分析是將多個(gè)實(shí)測(cè)的原變量中提取出較少數(shù)的、互不相關(guān)的、抽象的綜合指標(biāo)即因子，每個(gè)原變量可用這些提取出的公共因子的線性組合表示。根據(jù)各個(gè)因子對(duì)原變量的影響大小，亦可將原變量劃分為等同于因子數(shù)目的類數(shù)，故因子分析既可以達(dá)到降低變量維數(shù)的目的，又可以對(duì)變量進(jìn)行分類[4]。因子分析就是將復(fù)雜的信息簡(jiǎn)單化，總結(jié)出幾個(gè)代表性強(qiáng)的因子，這樣可以降低處理問題的難度。與中醫(yī)辨證的思維相類似，所以有一些學(xué)者已經(jīng)開始做這方面的中醫(yī)證候研究。如查青林等[5]對(duì)RA患者的癥狀進(jìn)行了因子分析。江濤等[6]采用因子分析的方法研究中風(fēng)病后遺癥期的證候類型，其結(jié)果為該病病機(jī)以氣虛血瘀為主的中醫(yī)認(rèn)識(shí)提供了數(shù)理依據(jù)。陳建設(shè)等[7]運(yùn)用因子方法得出胃脘痛常見證候分類及量化診斷。劉延華等[8]在糖尿病證候量化研究方法探討研究中都使用了因子分析，并取得了一定成果，證實(shí)了中醫(yī)的辨證理論蘊(yùn)含著數(shù)學(xué)邏輯思維。

本研究對(duì)搜集的四診信息進(jìn)行了因子分析后得出了21個(gè)因子，急性活動(dòng)期RA中醫(yī)證候有4個(gè)，在中醫(yī)研究中，判定證候的主癥，因子分析可采用0.4原則，即當(dāng)某一變量在某一因子中的載荷大于0.4時(shí)，就認(rèn)為是該因子的主要指標(biāo)。在本研究因子分析中，將載荷系數(shù)大于0.2和0.4之間的癥狀作為該證的次癥，主癥和次癥均為證候的診斷要點(diǎn)。根據(jù)以上原則，因子1、因子12、因子13代表寒濕痹阻證，其主癥為關(guān)節(jié)重著、游走不定、肢體不溫、四肢欠溫、小便量多、畏惡風(fēng)寒、關(guān)節(jié)怕冷、關(guān)節(jié)局部不紅、遇寒痛增、關(guān)節(jié)觸之不熱、小便清長(zhǎng)、陰雨天加重、全身熱象不顯、腰膝冷痛、脈弦緊、關(guān)節(jié)冷痛，次癥是夜間盜汗、苔白膩、筋脈拘急、大便稀。因子3 、因子5、因子9、因子15、因子16、因子18代表濕熱痹阻證，其主癥為關(guān)節(jié)壓痛、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)疼痛、晨僵、屈伸不利、關(guān)節(jié)痛不可觸、關(guān)節(jié)僵硬強(qiáng)直、關(guān)節(jié)局部紅腫、口渴欲熱飲、喜熱飲、口渴、夜間痛增、日輕夜間、小便黃、口渴喜冷飲、睡眠差，次癥為苔黃、關(guān)節(jié)痛有定處、關(guān)節(jié)紅腫、納少泛惡、關(guān)節(jié)發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫痛、脈弦滑、苔黃膩、肢體沉重、苔厚、舌質(zhì)紅、步伐艱難、午后潮熱、煩悶不安、皮下結(jié)節(jié)或紅斑。因子2、因子6、因子10代表寒熱錯(cuò)雜證，其主癥為苔黃白相兼、關(guān)節(jié)腫痛、關(guān)節(jié)紅腫、關(guān)節(jié)發(fā)熱、苔膩、脈弦數(shù)、肢體關(guān)節(jié)紅腫熱痛但局部畏寒、關(guān)節(jié)局部紅腫、肌膚麻木不仁、肢體沉重、日輕夜重、舌質(zhì)紅，次癥為關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)疼痛、肌肉酸楚、遇寒痛增、筋脈拘急。因子4、因子8、因子17代表肝腎虧虛證，其主癥為肌肉麻木不仁、肌膚麻木、周身困重、舌質(zhì)暗、 肢體沉重、嗜臥、肌肉酸楚、腰膝酸軟、 皮下結(jié)節(jié)或紅斑、煩悶不安，次癥為汗出、步伐艱難、舌質(zhì)紅、屈伸不利、少苔、納少泛惡、遇寒痛增、筋脈拘急、全身熱象不顯。本研究以統(tǒng)計(jì)學(xué)分析對(duì)急性活動(dòng)期RA的中醫(yī)臨床證候進(jìn)行了客觀分類，同時(shí)因子分析對(duì)每個(gè)證候的臨床癥狀進(jìn)行了精確量化，為臨床辨證論治提供了客觀的量化診斷依據(jù)，由此反映出了指標(biāo)在證候中的權(quán)重大小。

表1 21個(gè)因子中載荷系數(shù)大于0.2的癥狀

通過(guò)因子分析盡管將74個(gè)臨床癥狀降維到21個(gè)因子，其結(jié)果也較好，但是個(gè)別因子仍不能很好地說(shuō)明問題，比如因子7中苔象之間相互矛盾，不能很好地表達(dá)一個(gè)證候，也不能與其他因子組成一個(gè)證候；因子11、因子14、因子21中包括的證候比較多，信息零散，不能完整地反映每個(gè)證候特點(diǎn)；因子19、因子20信息太少，不能反映一個(gè)證候。雖然因子15、因子16、因子18信息少，但與因子3、因子5、因子9組合在一起卻能全面地形成濕熱痹阻證；因子7信息少，與因子4、因子8組合能形成肝腎虧虛證。以上情況可能與樣本量小有著直接關(guān)系。另外，21個(gè)因子中僅包含原來(lái)的74個(gè)證候中的72.05%的信息，失去了一部分臨床信息，所以僅能反映大部分特征性的證候信息。因?yàn)橹嗅t(yī)臨床辨證較為靈活，特別注意的是這樣可能會(huì)為全面反映急性活動(dòng)期RA臨床證候量化診斷規(guī)律產(chǎn)生一定的影響，如何將統(tǒng)計(jì)分析所得的急性活動(dòng)期RA的證候量化診斷恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用于臨床尚需進(jìn)一步研究探討。

本課題擬通過(guò)大樣本臨床流行病學(xué)調(diào)查收集資料，應(yīng)用現(xiàn)代統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，以數(shù)學(xué)計(jì)算為基礎(chǔ)，采用因子統(tǒng)計(jì)分析，較為精確地對(duì)RA活動(dòng)期的中醫(yī)證候進(jìn)行客觀分型，并對(duì)每個(gè)證候的臨床癥狀進(jìn)行量化分析，為臨床辨證治療提供了相對(duì)客觀的量化診斷依據(jù)。

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Factor analysis of TCM syndrome of the acute stage of rheumatoid arthritis

LI Zengbian1,ZHOU Quan2,YANG Kepeng1

(1.Zhengzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine,Zhengzhou 450007,Henan,China; 2.The First Affiliated Hospital of Henan University of Traditional Chinese Medicine,Zhengzhou 450000,Henan,China)

Objective It is to study the common TCM syndrome classification and quantitative diagnosis laws of acute active rheumatoid arthritis.Methods The clinical four diagnostic information of 300 cases of patients with acute rheumatoid arthritis were analyzed by factor analysis,the factors were extracted and symptom load was measured to find out correspondence between the factors and syndromes.Results Factor analysis results from the proposed 21 factors in rheumatoid arthritis clinical activity in four diagnostic information showed that four representative factors were cold-dampness syndrome,cold and heat blockage,cold heat complicated syndrome,liver and kidney deficiency syndromes,while the right of each symptom in four syndromes was quantized to find out main symptom and secondary symptom of the syndromes.Conclusion The resulting factor analysis of active rheumatoid arthritis acute syndromes common classification and quantitative diagnosis of clinical cases provide an objective basis for differentiation.

acute rheumatoid arthritis; syndromes; factor analysis

李增變，女，碩士，住院醫(yī)師，研究方向?yàn)轱L(fēng)濕病的中醫(yī)藥治療。

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.16.007

R593.22

A

1008-8849(2015)16-1731-04

2014-05-20