劉云婷，褚樹枝

(1.河北省康?？h人民醫(yī)院，河北 康保 076500；2.河北省張北縣縣醫(yī)院，河北 張北 076450)

陰式與腹式手術(shù)治療宮外孕對機(jī)體體液免疫功能影響的對比研究

劉云婷1，褚樹枝2

(1.河北省康?？h人民醫(yī)院，河北 康保 076500；2.河北省張北縣縣醫(yī)院，河北 張北 076450)

目的 探討陰式和腹式手術(shù)治療宮外孕對于機(jī)體體液免疫功能的影響。方法 將120例宮外孕需手術(shù)患者分為陰式組66例，腹式組54例，分別采集患者術(shù)前1d、術(shù)后1d及術(shù)后3d的外周靜脈血標(biāo)本，測定免疫球蛋白IgG、IgM、IgA，補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，并比較2組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、住院時間等指標(biāo)之間的差異。結(jié)果 2組術(shù)前、術(shù)后1d與術(shù)后3d血液中IgM、IgA，補(bǔ)體C3、C4等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。陰式組術(shù)后第1天與術(shù)后第3天IgG含量較術(shù)前水平降低(P均<0.05)，但與腹式組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組術(shù)后排氣時間、住院時間等指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。結(jié)論 陰式與腹式手術(shù)方式對機(jī)體體液免疫的影響均比較小，但與腹式手術(shù)方式比較，陰式手術(shù)具有切口隱蔽、術(shù)后排氣時間早、住院時間短等優(yōu)點(diǎn)。

手術(shù)方式；宮外孕；體液免疫功能；對比研究

凡孕卵在子宮腔以外的任何部位著床者，統(tǒng)稱為異位妊娠，習(xí)稱為宮外孕。根據(jù)著床部位不同，分為輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宮頸妊娠及子宮殘角妊娠等。異位妊娠以輸卵管妊娠最多見，占90%以上[1]?，F(xiàn)代對于本病的治療方法較多，大致有藥物口服、中藥、手術(shù)治療等，臨床治療以手術(shù)治療為主要治療手段，在糾正休克的同時開腹探查，切除病側(cè)輸卵管。常見的手術(shù)方式主要分為陰式和腹式，2種手術(shù)方式均可有效治療本病，并有研究證實(shí)手術(shù)方式會對機(jī)體免疫產(chǎn)生一定程度的影響，且隨創(chuàng)傷大小而影響程度不同[2-3]。且陰式手術(shù)切口隱蔽、對腹腔干擾小是腹式手術(shù)方式所無法比擬的，符合婦科微創(chuàng)化的要求。但是在機(jī)體免疫方面是否具有優(yōu)勢則需要加以對比論證。本研究通過對比2組不同手術(shù)方式，手術(shù)前后免疫球蛋白IgG、IgM、IgA，補(bǔ)體C3、C4的動態(tài)變化，以及手術(shù)時間、術(shù)中出血量、子宮大小、術(shù)后排氣時間、住院時間，旨在探討2種術(shù)式對機(jī)體體液免疫功能的影響，評價陰式手術(shù)在宮外孕手術(shù)中所存在的應(yīng)用價值。

1 臨床資料

1.1一般資料 以2012年6月—2013年6月康保縣人民醫(yī)院收治的80例宮外孕需行手術(shù)治療的患者為研究對象，所有患者均符合納入標(biāo)準(zhǔn)。將全部患者隨機(jī)分為2組，每組40例。陰式手術(shù)組年齡41～52(46±5.03)歲，體質(zhì)量(52.85±4.58)kg，身高(156±4.17)cm。腹式手術(shù)組年齡40～51(45±5.15)歲，體質(zhì)量(51.77±4.66)kg，身高(157±3.95)cm。2組患者年齡、體質(zhì)量、身高、病情況基本情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①發(fā)生大量內(nèi)出血，休克嚴(yán)重者，不必等休克好轉(zhuǎn)，應(yīng)迅速進(jìn)行手術(shù)搶救。②非手術(shù)治療中，妊娠試驗(yàn)持續(xù)陽性，孕卵所在之處包塊增大，考慮孕卵繼續(xù)存活者，高度疑有間質(zhì)部、雙角子宮或畸形子宮妊娠之可能者。③腹腔妊娠。④胎囊破裂血腫形成并感染。⑤合并有完全性機(jī)械性腸梗阻者。⑥輸卵管妊娠未破或未流產(chǎn)，高度疑為間質(zhì)部妊娠者，以剖腹探查為宜。

1.3 手術(shù)方法 腹式手術(shù)組：患者采取腰硬聯(lián)合阻滯麻醉，在患者的下腹部位做約5cm的縱向切口，開始在患者腹腔內(nèi)探查，將淤積的血液吸出；同時將輸卵管患側(cè)清晰裸露，根據(jù)患者的病況以及患者要求行輸卵管保留術(shù)、切除術(shù)以及結(jié)扎術(shù)等，最后止血、沖洗患者腹腔，關(guān)腹縫合。陰式手術(shù)組：患者采取腰硬聯(lián)合阻滯麻醉，取常規(guī)膀胱截石位，在患者陰道后穹隆黏膜下注射腎上腺素，選擇宮頸與陰道的接合部位下方約5cm處橫向切開患者的陰道黏膜，分離患者子宮直腸筋膜，再切開子宮直腸反折的腹膜，清理去除此處積血。對該切口向雙側(cè)加長，進(jìn)行探查，尤其包括雙側(cè)附件，隨后選擇側(cè)輸卵管分離出來，再依照受精卵具體部位、病情輕重、有無并發(fā)癥及患者要求予以相應(yīng)處理，包括輸卵管切除術(shù)或保留術(shù)、結(jié)扎術(shù)等。最后采用生理鹽水反復(fù)沖洗腹腔，并清理干凈，仔細(xì)縫合子宮直腸反折腹膜及陰道壁黏膜，一般選擇切口中段放置引流條，在患者的陰道內(nèi)使用碘伏紗布堵塞進(jìn)行止血。

1.4 檢測指標(biāo) 檢測2組患者術(shù)前第1天、術(shù)后第1天、術(shù)后第3天外周靜脈血中免疫球蛋白IgG、IgM、IgA及補(bǔ)體C3、C4的含量。

2 結(jié) 果

2.1 2組術(shù)中、術(shù)后情況比較 2組均手術(shù)順利，術(shù)后痊愈出院，無術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥。2組手術(shù)時間、麻醉時間、出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但陰式組住院時間短、術(shù)后排氣時間早，與腹式組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表1。

2.2 2組手術(shù)前后免疫球蛋白IgG、IgM、IgA及補(bǔ)體C3、C4的動態(tài)變化 2組免疫球蛋白IgM、IgA及補(bǔ)體C3、C4在術(shù)前1d、術(shù)后第1天、術(shù)后第3天比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。陰式組IgG術(shù)后第1天時較術(shù)前有所下降(P<0.05)，并于術(shù)后第3天較術(shù)前水平降低更明顯(P<0.01)，但均在正常生理范圍內(nèi)，且與腹式組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1 2組術(shù)中、術(shù)后情況比較

表2 2組手術(shù)前后免疫球蛋白及補(bǔ)體C3、C4動態(tài)變化比較

注：①與術(shù)前比較，P<0.05；②與術(shù)前比較，P<0.01。

3 討 論

異位妊娠患者腹腔內(nèi)出血較多時，呈急性貧血外貌，大量出血時則有面色蒼白，四肢濕冷，脈搏快而細(xì)弱及血壓下降等休克癥狀，體溫一般正常，休克時略低，腹腔內(nèi)血液吸收時可稍升高，但不超過38℃。腹部檢查下腹部有明顯壓痛及反跳痛，尤以患側(cè)為劇，但腹肌緊張較腹膜炎時之板狀腹為輕，出血較多時叩診有移動性濁音，歷時較長后形成血凝塊，下腹可觸及軟性腫塊，反復(fù)出血使腫塊增大變硬。盆腔檢查陰道后穹隆飽滿，觸痛，宮頸有明顯舉痛，將宮頸輕輕上抬或向左右搖動時，即可引起劇烈疼痛，子宮稍大而軟，內(nèi)出血多時，子宮有漂浮感，子宮一側(cè)或后方可觸及腫塊，質(zhì)似濕面粉團(tuán)，連界不清楚，觸痛明顯，間質(zhì)部妊娠與其他部位輸卵管妊娠表現(xiàn)不同，子宮大小與停經(jīng)月份基本符合，但子宮輪廓不對稱，患側(cè)宮角部突出，破裂所致的征象極像妊娠子宮破裂。

無論是創(chuàng)傷小的陰式手術(shù)，還是傳統(tǒng)腹式手術(shù)，手術(shù)和麻醉過程均會對機(jī)體的免疫應(yīng)答產(chǎn)生影響，其中手術(shù)創(chuàng)傷對免疫系統(tǒng)功能的影響占主要作用[4-5]。手術(shù)會對機(jī)體產(chǎn)生不同程度的損傷，從而對機(jī)體多個系統(tǒng)的生理功能產(chǎn)生不利影響，免疫系統(tǒng)系機(jī)體保護(hù)自身防御結(jié)構(gòu)，在機(jī)體抗感染、抗腫瘤以及術(shù)后恢復(fù)方面發(fā)揮重要作用，以最小的創(chuàng)傷達(dá)到最佳的治療效果，最大限度減少手術(shù)創(chuàng)傷對機(jī)體的影響是現(xiàn)代外科手術(shù)學(xué)發(fā)展的趨勢[6]。手術(shù)創(chuàng)傷大小、術(shù)中出血多少、手術(shù)時間長短、麻醉方法等均是影響術(shù)后機(jī)體免疫功能變化的重要因素[7]，機(jī)體免疫功能狀態(tài)又與患者術(shù)后恢復(fù)情況有直接關(guān)系。手術(shù)創(chuàng)傷對機(jī)體所產(chǎn)生的免疫抑制可導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)緩慢，感染率升高[8]。陳劍紅[9]比較了宮外孕腹腔鏡保守手術(shù)與傳統(tǒng)開腹保守手術(shù)后宮內(nèi)妊娠率，隨訪因?qū)m外孕行腹腔鏡保守手術(shù)及開腹保守手術(shù)治療，且術(shù)后有生育要求患者,結(jié)果顯示：腹腔鏡手術(shù)后較傳統(tǒng)手術(shù)后有較高的宮內(nèi)妊娠率，對于擇期手術(shù)患者應(yīng)選擇腹腔鏡手術(shù)。陳慧娟等[10]采取化濁祛瘀消瘕通絡(luò)中藥聯(lián)合甲氨蝶呤、米非司酮膠囊治療宮外孕與同期僅采用西藥治療同病種患者進(jìn)行療效比較，發(fā)現(xiàn)觀察組治愈率顯著高于對照組。

本研究中陰式組與腹式組均采取了相同的麻醉方法，故手術(shù)方式直接導(dǎo)致了術(shù)后機(jī)體免疫系統(tǒng)功能的改變，反映了2種不同手術(shù)方式對機(jī)體免疫應(yīng)答的影響。免疫球蛋白IgG、IgM、IgA,補(bǔ)體C3、C4反映了機(jī)體體液免疫的活動，當(dāng)機(jī)體遭受創(chuàng)傷時，血清免疫球蛋白濃度降低，其降低幅度與創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度密切相關(guān)[11]。補(bǔ)體系統(tǒng)在機(jī)體組織損傷、急性炎癥反應(yīng)過程中均起著重要作用。本研究利用術(shù)前、術(shù)后免疫指標(biāo)的變化反映陰式與腹式手術(shù)方式對機(jī)體的應(yīng)激和創(chuàng)傷程度。本研究結(jié)果顯示免疫球蛋白IgG、IgM、IgA水平在陰式和腹式全子宮切除手術(shù)前、后雖然均有不同程度的變化，但是都在正常生理范圍之內(nèi)。筆者認(rèn)為2種手術(shù)方式對機(jī)體免疫球蛋白水平無明顯影響，也發(fā)現(xiàn)陰式手術(shù)對IgG水平的影響較腹式略明顯，這有待于進(jìn)一步深入研究探討。本研究結(jié)果顯示2種手術(shù)方式前后補(bǔ)體C3、C4變化比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，本研究表明陰式與腹式手術(shù)方式治療宮外孕對機(jī)體體液免疫影響均較小，但與腹式手術(shù)方式比較，陰式手術(shù)具有切口隱蔽、術(shù)后排氣時間早、住院時間短等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 李京軍.腹腔鏡和開腹手術(shù)治療宮外孕的療效比較[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2014,9(2):240-241；243

[2] 沈建花.腹腔鏡手術(shù)對輸卵管異位妊娠患者淋巴細(xì)胞免疫功能的影響[J].中國血液流變學(xué)雜志，2007，17(3)：459

[3] 靳軍，金小青.異位妊娠開腹手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)臨床效果觀察[J].浙江創(chuàng)傷外科，2012，17(1)：92-93

[4] Lennard TW,Shenton BK,Borzotta A,et al.The influence of surgical oprations on components of the human immune system[J].Br J Surg，1985,72(10):771-776

[5] Allendorf JD,Bessler M,Whelan RL,et al.Postoperative immune function varies incersely with the degree if surgical trauma in a murine model[J].Surg Endosc,1997,11(5):427-430

[6] 劉燕萍,姜愛強(qiáng),丁愛萍.腹腔鏡與開腹子宮全切術(shù)患者血清Th1/Th2細(xì)胞因子水平分析[J].中國保健醫(yī)學(xué)：研究版，2007,15(20):2

[7] Kloosteman T,Von Blomberg BM,Borgstein P,et al.Ummpaired immune unction after laparoscopic cholecystectomy[J].Surg，1994,115(4):424

[8] 舒曉亮，曹翔，耿珊珊，等.谷氨酰胺對嚴(yán)重創(chuàng)傷手術(shù)后患者應(yīng)激反應(yīng)和免疫功能的影響[J].同濟(jì)大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2005，26(6)：32-34

[9] 陳劍紅.腹腔鏡與開腹手術(shù)治療宮外孕療效及對術(shù)后受孕率影響[J].浙江創(chuàng)傷外科，2014,19(2):185-187

[10] 陳慧娟，劉曉萍,邊文會.中西醫(yī)結(jié)合治療宮外孕96例療效觀察[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2014,20(4):550-551

[11] 李國平，陶少宇.創(chuàng)傷患者血清免疫球蛋白，補(bǔ)體和C-反應(yīng)蛋白的變化[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2000，12(2)：99-100

褚樹枝，E-mail：zjkcsz2013@163.com

河北省科學(xué)技術(shù)廳資助項(xiàng)目(20140564)

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R714.22

B

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2014-07-30