王欣然，韓斌如

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，北京 100053)

Braden評(píng)估極度危險(xiǎn)的重癥患者壓瘡高危因素及護(hù)理對(duì)策

王欣然，韓斌如

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，北京 100053)

目的 探討具有壓瘡極度危險(xiǎn)的重癥患者的壓瘡相關(guān)危險(xiǎn)因素及護(hù)理對(duì)策。方法 應(yīng)用Braden量表對(duì)重癥患者實(shí)施壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，篩選出40例Braden評(píng)分≤9分壓瘡極度危險(xiǎn)患者為研究對(duì)象，同期應(yīng)用自行設(shè)計(jì)的資料收集表，采集21項(xiàng)相關(guān)客觀數(shù)據(jù)，將壓瘡極度危險(xiǎn)患者Braden評(píng)分與各項(xiàng)客觀指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)性研究。結(jié)果 40例重癥患者Braden評(píng)分(7.32±1.27)分。單因素直線相關(guān)分析顯示，平均動(dòng)脈壓、動(dòng)脈血pH值、凝血酶原時(shí)間為影響B(tài)raden評(píng)分的主要因素(r=0.626,0.377,0.376)；線性相關(guān)性分析顯示，平均動(dòng)脈壓低是影響動(dòng)脈血pH值(P<0.01)和凝血酶原時(shí)間(P<0.05)的主要因素；多元線性回歸分析顯示，Barden評(píng)分與各主要因素之間的線性關(guān)系式為y=6.38-0.019x1+0.025x2-0.025x3，其中動(dòng)脈壓起主導(dǎo)作用(P<0.01)。結(jié)論 ICU護(hù)士應(yīng)將休克患者視為ICU壓瘡防控的重點(diǎn)關(guān)注對(duì)象，并且應(yīng)將低血壓作為重點(diǎn)關(guān)注的高危因素。要樹立休克搶救同時(shí)防控壓瘡的意識(shí)，積極配合醫(yī)生盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量，作好休克早期積極的液體復(fù)蘇，并且在搶救的同時(shí)采取多種減壓防控措施，提高危重患者的防控壓瘡的護(hù)理質(zhì)量。

重癥患者；壓瘡；危險(xiǎn)因素；Braden量表；低血壓；護(hù)理

長(zhǎng)期以來(lái)，壓瘡一直是護(hù)理領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)。而ICU是危重患者集中的地方，其壓瘡發(fā)生率明顯高于普通病房。國(guó)外有研究顯示，ICU壓瘡的發(fā)病率為1%～56%，是普通病房的2～3倍[1]。壓瘡的發(fā)生會(huì)帶來(lái)許多不良后果，表現(xiàn)為患者身體不適、治療成本升高、重癥護(hù)理的需求增加、住院時(shí)間延長(zhǎng)以及病死率增加等[2]。預(yù)防壓瘡是護(hù)理實(shí)踐中重要的一環(huán)，而壓瘡預(yù)防的重要障礙就是對(duì)發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素認(rèn)識(shí)不足[3]。本研究通過對(duì)40例Braden評(píng)分≤9分的壓瘡極度危險(xiǎn)重癥患者進(jìn)行相關(guān)因素分析，旨在尋找出易導(dǎo)致壓瘡的高危因素，提高對(duì)壓瘡高危因素的認(rèn)知水平和防控能力。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集我院普外科2012年1—10月收治的Braden評(píng)分≤9分重癥患者資料40例，男19例，女21例；年齡23～90(70.8±16.3)歲；其中外科特大手術(shù)后患者18例(45%)，急性重癥胰腺炎患者11例(28%)，化膿性梗阻性膽管炎患者5例(12%)，其他6例(15%)；APACHEⅡ評(píng)分15～35(21.65±5.47)分；住院時(shí)間1～120(31.6±35.5)d。其中壓瘡3例，發(fā)生率8%，均為嚴(yán)重感染、多器官不能不全的患者，均死亡，住院時(shí)間(109.7±9.3)d，發(fā)生壓瘡時(shí)患者住院(79.7±10.0)d。

1.2 方法 采用描述性研究方法。由經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)的ICU護(hù)士，應(yīng)用Braden評(píng)估量表對(duì)重癥患者實(shí)施壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，取患者入ICU 24h內(nèi)的最低值，篩選出Braden評(píng)分≤9分的壓瘡極度危險(xiǎn)患者。自行設(shè)計(jì)資料收集表，由筆者對(duì)研究對(duì)象的性別、年齡、診斷、體質(zhì)量、Braden分值、APACHEⅡ分值以及體溫、平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率、呼吸、動(dòng)脈血pH值、動(dòng)脈血氧分壓(p(O2))、動(dòng)脈血二氧化碳分壓[p(CO2)]、血總膽紅素、血白蛋白值、血清鈉、血清鉀、血肌酐、尿素、空腹血糖(FBG)、紅細(xì)胞壓積、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、凝血酶原時(shí)間和24h尿量等相關(guān)項(xiàng)目逐項(xiàng)調(diào)查并記錄。調(diào)查數(shù)據(jù)以病歷及原始化驗(yàn)單為準(zhǔn)，記錄數(shù)據(jù)為重癥患者入ICU后24h的最差值。數(shù)據(jù)采集后將壓瘡極度危險(xiǎn)患者Braden評(píng)分與各項(xiàng)客觀指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)性研究。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所采集的數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件處理，結(jié)果進(jìn)行一般統(tǒng)計(jì)描述、單因素直線相關(guān)分析和多元線性回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1 單因素直線相關(guān)分析 將40例患者Braden評(píng)分分別與各客觀指標(biāo)進(jìn)行單因素直線相關(guān)分析，結(jié)果表明，MAP、動(dòng)脈血pH值、凝血酶原時(shí)間成為影響B(tài)raden評(píng)分的主要因素，其中Braden低評(píng)分與低MAP呈極顯著相關(guān)性(P<0.01)，與動(dòng)脈血pH值低、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)具有顯著相關(guān)性(P均<0.05)，見表1。將3個(gè)主要影響因素行線性相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，MAP是影響動(dòng)脈血pH值(P<0.01)和凝血酶原時(shí)間(P<0.05)的主要因素。見表2。

2.2 多元線性回歸分析 以Braden評(píng)分作為因變量，以MAP、動(dòng)脈血pH值、凝血酶原時(shí)間為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析。方差分析顯示，F(xiàn)=10.397，P=0.000，因而至少1個(gè)自變量的回歸系數(shù)不為0，所建立的回歸模型是有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的。Barden評(píng)分與各主要因素之間的線性關(guān)系式為y=6.38-0.019x1+0.025x2-0.025x3，其中MAP起主導(dǎo)作用(P<0.01)。見表3。

表1 Barden指標(biāo)與各因素之間的線性相關(guān)性分析(n=40)

注：1mmHg=0.133kPa。

表2 主要影響因素之間的線性相關(guān)性分析(n=40)

表3 Barden指標(biāo)與各主要因素之間的多元線性回歸分析

3 討 論

3.1 識(shí)別高危因素是防范壓瘡的關(guān)鍵

3.1.1 實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是預(yù)防壓瘡的第一步 重癥患者因病情危重，全身處于應(yīng)激狀態(tài)，24h即可發(fā)生壓瘡。研究表明，應(yīng)用壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估量表進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并輔以相應(yīng)的預(yù)防措施，壓瘡的發(fā)生率能下降60%，且壓瘡的嚴(yán)重度和治療費(fèi)用也隨之減少[4]。Braden 量表因其效度最理想，靈敏度和特異度之間的平衡性也最好，是壓瘡的良好的預(yù)測(cè)指標(biāo)[5]。其包括患者的知覺感覺、移動(dòng)、活動(dòng)能力和影響皮膚耐受力的3個(gè)因素(皮膚潮濕、營(yíng)養(yǎng)狀況、摩擦和剪切力)，共6個(gè)因素來(lái)進(jìn)行評(píng)估。Barden評(píng)分總分6～23分，評(píng)分越低，提示發(fā)生壓瘡危險(xiǎn)性越高。18分以上提示沒有危險(xiǎn)，15～18分提示輕度危險(xiǎn)，13～14分提示中度危險(xiǎn)，10～12分提示高度危險(xiǎn)，9分以下提示極度危險(xiǎn)。我院普外科ICU護(hù)士均經(jīng)過Braden量表應(yīng)用的嚴(yán)格培訓(xùn)與考核，在患者入住ICU即進(jìn)行Braden評(píng)估，并于各班交接班進(jìn)行復(fù)評(píng)，以早期客觀動(dòng)態(tài)判斷患者是否存在發(fā)生壓瘡的可能。本研究收集患者入ICU后24h的最低值，40例重癥患者Braden評(píng)分6～9(7.32±1.27)分，提示均具有壓瘡的極度風(fēng)險(xiǎn)。有研究顯示，ICU壓瘡的發(fā)生率為5.6%，Braden評(píng)分<9分者發(fā)生的壓瘡占全部壓瘡比例的73.1%，因此Braden評(píng)分<9分的高?；颊邞?yīng)作為難免壓瘡者上報(bào)醫(yī)院[6]。本研究亦將Braden評(píng)分≤9分的患者作為ICU重點(diǎn)管理的對(duì)象，探求重點(diǎn)有針對(duì)性的防治措施，以減少ICU壓瘡的發(fā)生率。

3.1.2 查找高危因素是防范壓瘡的關(guān)鍵一步 國(guó)外有研究者指出，壓瘡的危險(xiǎn)因素已經(jīng)超過了100種[7]。ICU患者發(fā)生壓瘡與血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、應(yīng)用血管活性藥物、水腫、低氧血癥、體質(zhì)量異常等因素有關(guān)[2，8]。 我院普外科曾對(duì)89例Braden評(píng)分≤12分的重癥患者進(jìn)行壓瘡高危因素研究，結(jié)果顯示患者體溫的改變、循環(huán)不穩(wěn)定，腎功能不全、代謝性酸中毒、電解質(zhì)紊亂、高APACHEⅡ評(píng)分是壓瘡的高危因素[9]。本研究在文獻(xiàn)檢索及自身既往研究的基礎(chǔ)上，進(jìn)行了更深入的研究，針對(duì)壓瘡評(píng)估極度危險(xiǎn)患者，查找出最值得關(guān)注的高危因素，進(jìn)而采取有效措施防范壓瘡的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，在21個(gè)可能相關(guān)的因素中，低血壓、低pH值、凝血時(shí)間延長(zhǎng)為影響B(tài)raden評(píng)分的主要因素，而低血壓又是這三個(gè)因素中的主導(dǎo)因素。因?yàn)?，低血壓休克的患者由于組織灌注不足和細(xì)胞缺氧，微循環(huán)障礙而不能及時(shí)清除酸性代謝產(chǎn)物，會(huì)并發(fā)代謝性酸中毒，同時(shí)會(huì)合并器官功能障礙，凝血功能異常就是并發(fā)癥之一。同時(shí)，低血壓休克患者體表灌流差，末梢循環(huán)不良，皮膚蒼白、濕冷，抗壓性差，極易發(fā)生壓瘡。因此，ICU護(hù)士應(yīng)將休克患者視為ICU壓瘡防控的重點(diǎn)關(guān)注對(duì)象，并且應(yīng)將低血壓作為需重點(diǎn)關(guān)注的高危因素。

3.2 針對(duì)高危因素采取有效防控措施 鑒別患者發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性以及高危因素可以更好地指導(dǎo)壓瘡的預(yù)防[10]。本研究提示ICU護(hù)士要高度重視休克患者壓瘡的防控，重視的關(guān)鍵在于首先要樹立休克搶救同時(shí)防控壓瘡的意識(shí)，積極配合醫(yī)生盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量，糾正微循環(huán)障礙和皮膚血液灌注；同時(shí)采取多種減壓措施，防止壓瘡發(fā)生。

3.2.1 針對(duì)休克早期積極地實(shí)施液體復(fù)蘇 本組40例患者的MAP僅為(86.78±30.01)mmHg，有26例患者的MAP低于90mmHg，因此，早期救治休克是防范壓瘡的根本措施，而液體復(fù)蘇是各項(xiàng)急救措施的首選，其作用為迅速糾正血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，恢復(fù)重要臟器的有效灌注，糾正機(jī)體乏氧狀態(tài)，防治水電解質(zhì)、酸堿平衡失衡，凝血功能障礙等并發(fā)癥。接診患者后，迅速開放外周靜脈通路，并配合醫(yī)生盡快建立中心靜脈通路，補(bǔ)液過程中，根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)確給予晶體液和人工膠體液和血液制品，應(yīng)用輸液泵嚴(yán)格控制輸液速度，保證輸液按時(shí)按量的精準(zhǔn)輸入；同時(shí)，嚴(yán)密觀察生命體征、意識(shí)狀態(tài)、血流動(dòng)力學(xué)、氧合情況、出入液量等各項(xiàng)指標(biāo)變化，分析患者對(duì)液體復(fù)蘇的反映性，及時(shí)進(jìn)行反饋，為醫(yī)生調(diào)整液體復(fù)蘇計(jì)劃提供依據(jù)。本組26例低血壓休克患者均達(dá)到液體復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)[11]，為壓瘡有效防控創(chuàng)造了條件。

3.2.2 搶救的同時(shí)采取多種減壓防控措施 眾所周知，減壓是防控壓瘡的重要措施，針對(duì)休克患者搶救的過程中，采用休克臥位，不能通過翻身減壓的問題，要求使用防壓瘡的氣墊床，并且每班評(píng)估氣墊床的有效性，發(fā)現(xiàn)為充氣或充氣不足時(shí)，及時(shí)查找原因，及時(shí)處理。出現(xiàn)低血壓、代謝性酸中毒、凝血功能異常的患者，在應(yīng)用氣墊床的基礎(chǔ)上，為患者的骨突出部位黏貼水膠體敷料，以促進(jìn)局部皮膚血液循環(huán)，加強(qiáng)皮膚的抗壓能力；同時(shí)，在最易發(fā)生壓瘡的骶尾、足跟部分，再加用高分子聚合物體位墊，墊于減壓敷料與氣墊床之間，以進(jìn)一步緩沖重力的壓迫?；颊呓?jīng)過液體復(fù)蘇，休克癥狀改善后，協(xié)助患者每1～2h更換臥位1次，并將體位變更情況記錄于特護(hù)記錄單上。對(duì)于不能完全側(cè)翻的患者，采用30°的平衡的姿勢(shì)，即側(cè)臥位時(shí)，使患者屈髖屈膝，兩腿前后分開，身下的臂向前略伸，身上的臂前伸與腋呈30°，可增大接觸面。另外屈髖屈膝呈90°，上腿在下腿前方，這種姿勢(shì)可使大轉(zhuǎn)子回縮，避免局部突出，又可使下身穩(wěn)定于髂前上棘與股骨大轉(zhuǎn)子及下腿膝外側(cè)形成三角平面內(nèi)，防止體重壓迫到髂前上棘一點(diǎn)。這個(gè)三角平面可增大受壓面積使身體穩(wěn)定，不易傾倒，為了保持這種穩(wěn)定的姿勢(shì)，可在后背及上腿膝下墊小枕。通過應(yīng)用多種減壓防控措施，40例極度危險(xiǎn)患者僅有3例發(fā)生壓瘡，且發(fā)生時(shí)間均在住ICU 2個(gè)月以上，患者并發(fā)多器官功能不全，為終末期多種因素共同作用的結(jié)果。

總之，重癥患者壓瘡的護(hù)理始終是臨床護(hù)理工作的難題，通過有效的護(hù)理干預(yù)，本組40例壓瘡極度危險(xiǎn)的患者也僅有8%發(fā)生壓瘡，表明找準(zhǔn)高危因素，實(shí)施有針對(duì)性防控措施，能切實(shí)提高重癥患者的壓瘡預(yù)防護(hù)理質(zhì)量。

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