朱偉

論精神障礙治療中知情同意的可能性

朱偉

《中華人民共和國(guó)精神衛(wèi)生法》的一大亮點(diǎn)是實(shí)行精神障礙住院治療的自愿性原則，這一原則也體現(xiàn)了知情同意在精神障礙治療中的貫徹。然而，由于法規(guī)并未對(duì)患者監(jiān)護(hù)人的代理同意作明確的限定，因而，它有可能產(chǎn)生兩種后果：一是仍然無(wú)法徹底解決“被精神病”現(xiàn)象的重演，二是一些重性精神障礙患者得不到應(yīng)有的治療。論文指出，知情同意原則在精神障礙治療領(lǐng)域的貫徹，不僅需要從法律上對(duì)患者的自愿同意和監(jiān)護(hù)人的代理同意作出區(qū)分，對(duì)患者、監(jiān)護(hù)人、精神病專(zhuān)業(yè)人員的作用和責(zé)任作出界定，同時(shí)，還要對(duì)代理同意的誤區(qū)有清晰的認(rèn)識(shí)，從理論上真正把握知情同意原則的實(shí)質(zhì)。

精神障礙知情同意代理同意自愿性

知情同意是生命倫理學(xué)的一條重要原則。它在醫(yī)學(xué)臨床中，被視為保護(hù)患者的有效武器。該原則強(qiáng)調(diào)同意主體的自主性，即在臨床中，患者通過(guò)自主決定和選擇，獲得符合他們自身權(quán)益的最佳方案。

在精神障礙治療這樣特定的臨床情形中，知情同意原則的貫徹會(huì)遇到困難。在那里，同意的主體——精神障礙患者，其自主性會(huì)因疾病而受損，甚至喪失，他們可能時(shí)常作出違背自身利益和意愿的決定和選擇。因而在精神障礙治療中，強(qiáng)制的或非自愿的治療，乃至他人的代理同意，被認(rèn)為可以得到辯護(hù)。其倫理依據(jù)是，強(qiáng)制的、或非自愿的治療，有助于患者恢復(fù)健康，符合患者的利益。同時(shí)，我們也可以作這樣的推斷，如果患者當(dāng)時(shí)有自主性和理性判斷的能力，他們也會(huì)做出同樣的選擇，因而，從根本上說(shuō)，強(qiáng)制的、非自愿的治療也不違背他們的意愿。

不過(guò)，在實(shí)際情形中，患者自愿與非自愿的判斷較為復(fù)雜，尤其是在媒體披露國(guó)內(nèi)幾例健康人被強(qiáng)制住院治療（俗稱(chēng)“被精神病”）后，非自愿性治療是否真正符合患者的利益，受到公眾質(zhì)疑。2013年5月1日正式實(shí)施的《中國(guó)人民共和國(guó)精神衛(wèi)生法》[1]就是在這一背景下出臺(tái)的。新的精神衛(wèi)生法在自愿住院治療和代理同意方面作了詳盡的規(guī)定，可以說(shuō)，新法是對(duì)知情同意原則在精神病治療中貫徹的具體化。

本文將對(duì)新法所涉及的自愿住院治療和代理同意進(jìn)行分析，考察知情同意原則能否在精神障礙治療中得到有效貫徹，并進(jìn)而促進(jìn)對(duì)精神障礙患者權(quán)益的保護(hù)。

一

新頒布的《中華人民共和國(guó)精神衛(wèi)生法》的一大特色，便是強(qiáng)調(diào)精神障礙患者的自愿性，同時(shí)，還給予患者家人的代理同意以相當(dāng)?shù)臎Q策地位。

從強(qiáng)調(diào)患者自愿性的方面來(lái)說(shuō)，首先《精神衛(wèi)生法》對(duì)自愿接受治療、住院和出院作了詳細(xì)的規(guī)定，擴(kuò)大了自愿住院治療的范圍，限制非自愿住院治療。比如，第27條規(guī)定，“除法律另有規(guī)定外，不得違背本人意志進(jìn)行確定其是否患有精神障礙的醫(yī)學(xué)檢查”；第30條又規(guī)定，“精神障礙的住院治療實(shí)行自愿原則”；第44條則規(guī)定，“自愿住院治療的精神障礙患者可以隨時(shí)要求出院，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)同意”。

其次，該法明確了精神障礙患者享有的權(quán)利。第37條規(guī)定了精神障礙患者享有被告知的權(quán)利，第43條規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)在精神障礙患者實(shí)施“導(dǎo)致人體器官喪失功能的外科手術(shù)”或“與精神障礙治療有關(guān)的實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療”時(shí)，“應(yīng)當(dāng)向患者或者其監(jiān)護(hù)人告知醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得患者的書(shū)面同意；無(wú)法取得患者意見(jiàn)的，應(yīng)當(dāng)取得其監(jiān)護(hù)人的書(shū)面同意，并經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)”，以及第47條規(guī)定的“患者及其監(jiān)護(hù)人可以查閱、復(fù)制病歷資料”。

第三，鑒于精神病障礙診斷的復(fù)雜性，以及嚴(yán)重精神障礙患者可能的自主性缺失，新法還引進(jìn)危險(xiǎn)性標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)精神障礙患者的非自愿性住院治療進(jìn)行了限定。它在第30條中規(guī)定了嚴(yán)重精神障礙患者兩個(gè)非自愿住院的條件：“已經(jīng)發(fā)生傷害自身的行為，或者有傷害自身的危險(xiǎn)的”，或者“已經(jīng)發(fā)生危害他人安全的行為，或者有危害他人安全的危險(xiǎn)的”。換言之，除非精神病患發(fā)生自殘或有自殘危險(xiǎn)的傾向，或者傷害他人的危險(xiǎn)或傾向，否則，他人不得在其不同意、不自愿的情況下強(qiáng)制其住院。無(wú)疑，這些規(guī)定在一定程度上給予患者以更大的自由處置和決定的權(quán)利，擴(kuò)大了患者自主選擇的權(quán)利。

新法的這些規(guī)定，在一定程度上給予患者以更大的自由處置和決定的權(quán)利。這樣的改善，與世界精神衛(wèi)生立法的宗旨相一致，也與知情同意原則的道德要求相匹配。不過(guò)同時(shí)，新法還強(qiáng)調(diào)了監(jiān)護(hù)人同意的責(zé)任和作用，這也是《精神衛(wèi)生法》呈現(xiàn)的另一大特點(diǎn)。

《精神衛(wèi)生法》用很大的篇幅強(qiáng)調(diào)了監(jiān)護(hù)人的作用和責(zé)任。除了全文有38處提到監(jiān)護(hù)人外，具體條例還對(duì)監(jiān)護(hù)人在精神障礙患者的送治、診療和出院的全過(guò)程中的作用和責(zé)任作了詳細(xì)規(guī)定。如，第28條，“疑似精神障礙患者的近親屬可以將其送往醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行精神障礙診斷”；第36條，精神障礙患者“沒(méi)有能力辦理住院手續(xù)的，由其監(jiān)護(hù)人辦理住院手續(xù)”；第44條，對(duì)已經(jīng)有傷害自身行為或傾向的患者，“實(shí)施住院治療的，監(jiān)護(hù)人可以隨時(shí)要求患者出院，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)同意”。

不僅如此，相關(guān)條款還給予了監(jiān)護(hù)人以很大的代理權(quán)利，如第31條規(guī)定，“精神障礙患者有本法第三十條第二款第一項(xiàng)情形的”（即“已經(jīng)發(fā)生傷害自身的行為，或者有傷害自身的危險(xiǎn)的”），“經(jīng)其監(jiān)護(hù)人同意，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)患者實(shí)施住院治療；監(jiān)護(hù)人不同意的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得對(duì)患者實(shí)施住院治療”。

根據(jù)這些條例，精神障礙患者的監(jiān)護(hù)人不僅具有與患者相同的決策地位，并且在很大程度上高于精神障礙患者的地位，并隨時(shí)可以代替精神障礙患者的決定。因?yàn)?，第一，根?jù)第28條，如果家人懷疑其某一家庭成員的行為有異，即可送醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診斷，這里與病人自愿就醫(yī)是同等的條件。第二，根據(jù)31條，如果家人覺(jué)得患者有危害自身危險(xiǎn)的，就可以送醫(yī)且實(shí)施住院治療，在此，法規(guī)顯然賦予了家人高于患者作決定的權(quán)利。第三，患者監(jiān)護(hù)人在決定患者是否住院的問(wèn)題上，其權(quán)利甚至還高于醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)，31條后半部分——“監(jiān)護(hù)人不同意的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得對(duì)患者實(shí)施住院治療”，就充分說(shuō)明了這一點(diǎn)?？梢?jiàn)，家人或監(jiān)護(hù)人在決定患者是否接受住院治療的問(wèn)題上，其權(quán)利是患者甚至是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員無(wú)法逾越的。

以上的結(jié)論可以通過(guò)相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)得到佐證。調(diào)查顯示，在精神障礙住院治療過(guò)程中，監(jiān)護(hù)人的態(tài)度直接影響了精神分裂癥患者對(duì)住院的知情情況和入院方式，只有監(jiān)護(hù)人同意讓患者對(duì)住院知情，患者才能知情；如果監(jiān)護(hù)人同意讓患者住院，患者就必須住院，即便不同意也會(huì)被強(qiáng)制住院。[2]而2002年一項(xiàng)對(duì)全國(guó)17個(gè)省市精神病專(zhuān)科醫(yī)院調(diào)查的結(jié)果顯示，1188例精神障礙患者中81.5%為非自愿住院（包括醫(yī)療保護(hù)性住院和強(qiáng)制住院），自愿住院者僅占18.5%。[3]

我國(guó)大概有1億精神障礙患者，其中嚴(yán)重精神病患者有1600萬(wàn)，即重性精神病患者占整個(gè)精神病患者的比例為16%。如果按照全精神障礙人口的比例來(lái)算，那么我國(guó)自愿住院的比例應(yīng)該在81.5%，而恰恰相反，這個(gè)卻是非自愿住院的數(shù)字。即便此調(diào)查數(shù)據(jù)是多年前的，但它大致能夠說(shuō)明，在中國(guó)非自愿住院的比例是相當(dāng)大的。同時(shí)，這個(gè)也可以通過(guò)另一數(shù)據(jù)體現(xiàn)出來(lái)，由家屬或監(jiān)護(hù)人護(hù)送入院治療的患者比例達(dá)40.3%-59.5%。[4]

當(dāng)然，《精神衛(wèi)生法》引入了危險(xiǎn)性標(biāo)準(zhǔn)來(lái)限定非自愿性的住院治療，并增加了精神障礙患者住院治療的自愿性。從這一規(guī)定，我們可以預(yù)見(jiàn)到在未來(lái)，自愿性住院治療的比例將會(huì)大大增加。但不容樂(lè)觀的是，該法又同時(shí)突出了精神障礙患者家人或監(jiān)護(hù)人的作用，使他們的同意權(quán)利等同于、高于精神障礙患者本人，甚至還可拒絕醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的決定，因而，精神障礙患者的權(quán)益能否真正得到保障，“被精神病現(xiàn)象”能否消除，還存在著諸多不確定性。

二

《精神衛(wèi)生法》所體現(xiàn)的監(jiān)護(hù)人或家人同意，在生命倫理學(xué)或相關(guān)法律中的術(shù)語(yǔ)，即是代理同意。代理同意是指當(dāng)行為人對(duì)關(guān)涉自身利益的事情不具有行為能力或決策能力作決定時(shí)，由其他人代理其作出。這個(gè)代理人往往是家人或法定監(jiān)護(hù)人。而自愿同意則表示同意主體——患者在被告知、理解醫(yī)療信息的基礎(chǔ)上，自主決定和選擇適合自身的醫(yī)療方式或方案。所以，代理同意和自愿同意是知情同意原則中的兩個(gè)互為補(bǔ)充的部分，患者在住院或治療過(guò)程中，會(huì)被采取何種同意方式，在很大程度上取決于其自主同意的能力。

在精神病障礙治療過(guò)程中，精神障礙患者因疾病而使其理解、判斷、作決定和對(duì)后果推理的能力受損，因而代理同意就顯得必要。但問(wèn)題是，在什么情況下監(jiān)護(hù)人的代理同意可以完全取代精神病患者的同意？是否在所有的情況下精神病患者的同意都可以被取代？而對(duì)于這些問(wèn)題的解答，也取決于對(duì)精神病患者有無(wú)同意能力的判斷上。

在法律上，對(duì)于精神障礙患者有無(wú)同意能力有統(tǒng)一的說(shuō)法，那就是指“不能辨認(rèn)自己行為的精神病人是無(wú)民事行為能力人”[5]。法律上所說(shuō)的公民的民事行為能力，是指公民承擔(dān)民事義務(wù)的能力。因而，法律在確定公民有無(wú)民事行為能力時(shí)，需要判斷其是否具有識(shí)別、判斷自己行為的性質(zhì)、法律后果及理智、審慎地處理自己事務(wù)的能力。同時(shí)，還要從年齡、生理、心理、智力發(fā)育和精神狀況等不同角度，對(duì)公民的行為能力進(jìn)行綜合判斷。一旦在法律上判定行為人為無(wú)民事行為能力，那么，法律規(guī)定“由他的法定代理人代理民事活動(dòng)”。

在醫(yī)學(xué)上，判斷一個(gè)人是否具有同意或自主的能力也大致與此類(lèi)似，即主要判斷其是否具有能力進(jìn)行交流，是否能夠理解醫(yī)療方案或研究計(jì)劃，表達(dá)自己的意愿，對(duì)有關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)和收益進(jìn)行權(quán)衡，最后作出同意或拒絕的決定和選擇。

在精神病治療過(guò)程中，較為普遍使用的是Appelbaum和Grisso提出的評(píng)定精神病患者同意能力的四個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，即表述（expressing）決定的能力、理解（understanding）相關(guān)信息的能力、對(duì)自身的病情和決定作出正確評(píng)估（appreciating）的能力、正確判斷和推理（reasoning）的能力[6]，以此來(lái)判定精神病患者是否有能力同意，從而作出是否對(duì)其采取某些強(qiáng)制治療或非自愿住院的措施。

Appelbaum和Grisso又在1991年發(fā)表了他們對(duì)重性精神障礙患者（主要是精神分裂癥和嚴(yán)重抑郁癥患者）和其他非精神病類(lèi)的嚴(yán)重疾?。ㄖ饕亲≡旱闹匦匀毖孕呐K病患者）的對(duì)照研究，他們發(fā)現(xiàn)患精神分裂癥的病人在對(duì)相關(guān)治療的理解力上要低于其他組的病人，而且在相當(dāng)大程度上無(wú)法對(duì)關(guān)涉及自身利益的醫(yī)療措施作出有利于自己的判斷和決定[7]，從而進(jìn)一步佐證了重性精神障礙患者的行為能力不如其他人。

顯然，從這個(gè)角度來(lái)講，醫(yī)學(xué)上判定某人是否有行為能力與法律判定的民事行為人的行為能力有相通之處。法律上所認(rèn)定的不能辨認(rèn)自己行為的行為人，與精神病診斷中的重性精神障礙患者可大體一致，即重性精神障礙患者為無(wú)行為能力者，需要其監(jiān)護(hù)人代理同意。所以，對(duì)于重性精神障礙患者，由監(jiān)護(hù)人對(duì)精神障礙患者的治療及住院的相關(guān)事宜作代理同意幾無(wú)異議，并且，結(jié)合其危害自身和社會(huì)的程度，即危險(xiǎn)性標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)其采取強(qiáng)制住院治療或非自愿住院治療有其合理性。因?yàn)檫@樣做符合患者利益，而且可以推斷，只要他具有正常的同意能力，他也會(huì)同意這樣做。

但另一方面，醫(yī)學(xué)上判定自主或同意能力并不等同于法律上對(duì)行為能力的界定。醫(yī)學(xué)上對(duì)自主能力的判斷集中體現(xiàn)在，患者就醫(yī)療方案的選擇方面是否具有行為能力。例如，一個(gè)平時(shí)表現(xiàn)正常、在法律上有行為能力的男子，由于其怪異的自殘行為（挖出眼睛和切去一只手）被強(qiáng)制送入精神病院。他的行為是出于其不尋常的宗教信仰。盡管他平時(shí)總體上具有行為能力，而且從他的宗教信仰來(lái)推斷，這一特定的行動(dòng)也是“合理的”，但是，他還是被判定為無(wú)行為能力。反之，被認(rèn)為是無(wú)行為能力的個(gè)體，可能會(huì)做一些自主選擇。例如，有些精神病院的患者，他們不僅沒(méi)有自主能力，甚至還沒(méi)有自理能力，這在法律上稱(chēng)為無(wú)行為能力，但他們可以作一些自主的選擇，如表達(dá)對(duì)飲食的喜好、拒絕服藥、給熟人打電話等。[8]（P73）而不滿(mǎn)18歲的少年，在法律上被認(rèn)定為無(wú)行為能力，但在作醫(yī)學(xué)決策時(shí)，其自主能力受到重視和尊重，并征求其同意，而不完全由父母或監(jiān)護(hù)人代理。

換言之，醫(yī)學(xué)上判定某人是否有自主能力，比法律層面規(guī)定的行為能力復(fù)雜得多。這樣的復(fù)雜性體現(xiàn)在對(duì)于行為能力判斷依據(jù)的不確定，比如，學(xué)界就有著行為能力是指在一般情形下某人有行為能力，還是指對(duì)具體某件事有行為能力的分歧；有行為能力是以基準(zhǔn)劃分為標(biāo)準(zhǔn)還是依程度不同來(lái)說(shuō)明的分歧；還有依結(jié)果的重要性與否來(lái)區(qū)分行為能力的分歧。[9]（P63）就是在Appehaum和Grisso的研究中，他們也沒(méi)有把精神分裂癥的患者判定為完全無(wú)行為能力，而是相比較于其他患者，他們的理解能力與對(duì)決定后果的判斷上更缺乏能力；同時(shí)，他們的研究也表明，一樣是重性精神障礙患者，抑郁癥患者的理解力要強(qiáng)于精神分裂癥患者。

同時(shí)，這種復(fù)雜性，也來(lái)源于人們?cè)谌粘Ｉ钪袑?duì)于所實(shí)施行為的理解力、控制力的不一致和差異。如果我們對(duì)人的行為能力進(jìn)行描繪，它更像是一個(gè)從完全無(wú)行為能力到完全有行為能力的漸次變化的圖譜或閾值，大多數(shù)人在這個(gè)圖譜或閾值中更趨向于完全有行為能力一點(diǎn)，而那些自主能力受損或未成年的孩子則更偏向于無(wú)行為能力一點(diǎn)。因而，醫(yī)學(xué)上對(duì)行為能力的評(píng)估，很大程度上并非對(duì)有無(wú)行為能力劃定一個(gè)明確的、非此即彼的界限，即完全有行為能力或完全無(wú)行為能力。它會(huì)提供一些評(píng)價(jià)指標(biāo)，通過(guò)指標(biāo)來(lái)對(duì)行為能力的程度作一個(gè)分級(jí)。

在精神障礙治療中，精神障礙患者因病程、病種，以及反復(fù)發(fā)作次數(shù)的不同，使其同意能力有相當(dāng)大的差異，在此，的確可以用法律所界定的行為能力來(lái)大致判定重性精神障礙患者與一般人群的區(qū)別，并且通過(guò)危險(xiǎn)性標(biāo)準(zhǔn)來(lái)判斷是否對(duì)其實(shí)施非自愿性住院治療。但是，另一方面，由于對(duì)精神障礙患者的行為能力判斷存在復(fù)雜性，因而就不能輕易判定其是無(wú)行為能力，還是有行為能力，因?yàn)樗麄兛赡茉谝欢ǔ潭壬?、在某些階段對(duì)是否住院、是否接受強(qiáng)制治療能夠作出決定和判斷。在此，是采用完全的代理同意，還是完全的自愿同意，在沒(méi)有對(duì)患者的行為能力作出專(zhuān)業(yè)評(píng)估的情況下，顯然不能得到辯護(hù)。

可見(jiàn)，對(duì)于精神障礙患者是否應(yīng)該實(shí)施住院治療，精神病學(xué)專(zhuān)業(yè)人員的判定是不可或缺的一個(gè)環(huán)節(jié)。在患者是否應(yīng)該住院治療、采用什么樣的方案進(jìn)行治療的問(wèn)題上，必須由精神病專(zhuān)家來(lái)作出專(zhuān)業(yè)評(píng)估，而非僅依賴(lài)于患者本人的同意，或患者監(jiān)護(hù)人的決策。顯然，《精神衛(wèi)生法》在強(qiáng)調(diào)患者自愿住院和監(jiān)護(hù)人代理同意的同時(shí)，卻削弱了專(zhuān)業(yè)人員在決策中的作用。

三

新《精神衛(wèi)生法》賦予家人或監(jiān)護(hù)人以同等的、甚至高于精神障礙患者的代理同意權(quán)，這種做法似乎與傳統(tǒng)的臨床決策模式有關(guān)。在中國(guó)的臨床中，常由家人為有行為能力的患者作決定。有人把它稱(chēng)為中國(guó)臨床的文化傳統(tǒng)，或特有的文化現(xiàn)象。[10]這樣的特點(diǎn)也在一些有關(guān)知情同意的法律條文中有所體現(xiàn)，比如，把家人作決定的地位等同甚至優(yōu)先于患者本人的同意等。[11]新《精神衛(wèi)生法》對(duì)沿襲這一傳統(tǒng)似乎也順理成章，因?yàn)橄啾扔谄渌R床病人，精神障礙患多多少少還存在著自主能力缺損的情況。

但問(wèn)題是，家庭同意的臨床慣例或傳統(tǒng)是否意味著其存在必然是合理的呢？許多個(gè)案表明，家庭同意在某些情況下有可能造成悲劇。曾有一產(chǎn)婦因其丈夫遲遲不肯簽字同意而貽誤手術(shù)時(shí)機(jī)，最終母子雙雙死亡，那丈夫不同意搶救的原因是因?yàn)槠淦拮討训氖桥ⅰＲ驗(yàn)閷?duì)這個(gè)家庭來(lái)說(shuō)，男孩是他們的最佳利益選擇。[12]而另一發(fā)生于北京某醫(yī)院的一個(gè)案例，因醫(yī)院過(guò)于拘泥于相關(guān)的條例，（這些條例規(guī)定必須有家人簽字才手術(shù)搶救），而使一急性肺炎的臨產(chǎn)產(chǎn)婦和腹中胎兒命歸黃泉。[13]而在香港地區(qū)發(fā)生的類(lèi)似案例表明，在治療過(guò)程中過(guò)于強(qiáng)調(diào)家庭的同意，有可能損害患者的利益。在一例治療青少年的案例中，因主張家庭同意而否決了青少年患者的同意權(quán)，從而使其治療被貽誤，造成了患者嚴(yán)重的、不可逆的損傷。[14]

同樣，社會(huì)學(xué)的調(diào)查數(shù)據(jù)表明，中國(guó)大多數(shù)患者要求對(duì)自己的醫(yī)療方案和措施由自己決定而非家人。即使是許多罹患絕癥的患者仍然要求獲知自己的真實(shí)病情，以便由自己作決定和選擇，合理安排自己的生活。一項(xiàng)對(duì)癌癥病人的調(diào)查表明，有77.6%的患者認(rèn)為應(yīng)該告知其有癌癥的真實(shí)診斷，只有3.8%的認(rèn)為不應(yīng)告知，還有18.6%的認(rèn)為要“因人而異”；而與此同時(shí)，87.5%的腫瘤專(zhuān)科醫(yī)生認(rèn)為應(yīng)告訴早期癌癥患者的真實(shí)診斷，有40.5%的醫(yī)生認(rèn)為應(yīng)告訴晚期病癥患者實(shí)情。[15]而我國(guó)2011年新出臺(tái)的《侵權(quán)責(zé)任法》，明確了家庭同意只在個(gè)人無(wú)法表示同意的情況下，才具有合理性。[16]

在精神病學(xué)界，由于過(guò)于強(qiáng)調(diào)家庭代理同意的決定性作用，弱化患者本人的自主決定，就發(fā)生了好幾起家人侵犯患者利益的案例，甚至把正常人送進(jìn)了精神病院進(jìn)行強(qiáng)制治療。鄒宜均事件就是比較典型的案例。鄒宜均因與家人發(fā)生經(jīng)濟(jì)糾紛，在2006年被家人強(qiáng)行送進(jìn)精神病院治療。她被禁錮廣州、中山兩地的精神病院長(zhǎng)達(dá)三個(gè)多月。當(dāng)時(shí)，醫(yī)院根據(jù)鄒宜均家人的病情陳述和當(dāng)時(shí)病人的“躁狂表現(xiàn)”，診斷她患有“雙向情感障礙”，并應(yīng)家人的要求，對(duì)其實(shí)行了針對(duì)重性精神病患者的特別看護(hù)措施，從而使其完全失去自由，甚至連通訊也不被允許。[17]而類(lèi)似的案例曾在全國(guó)發(fā)生過(guò)好幾起。

可見(jiàn)，在臨床中，一方面，濫用代理同意已經(jīng)造成非常嚴(yán)重的后果，即代理同意使患者的合法權(quán)益無(wú)法得到保障和落實(shí)，同時(shí)還會(huì)使他們身心遭受傷害，甚至付出自由和生命的代價(jià)。但另一方面，臨床患者和醫(yī)護(hù)人員其實(shí)并不完全認(rèn)同這種模式。

然而，遺憾的是，長(zhǎng)期以來(lái)，我們對(duì)家人代理同意以及家人在決策中的地位存在著認(rèn)識(shí)的誤區(qū)，以為家人與患者的利益必定是一致的。比如，負(fù)責(zé)診斷鄒宜均的醫(yī)院就認(rèn)為，他們的診斷沒(méi)錯(cuò)，她的確就患有“精神病”，鄒宜均的家人把她送入醫(yī)院是為她好，所謂“將正常人送入精神病醫(yī)院?jiǎn)栐\的情況是極小概率事件”[18]。

在此，暫且不論“小概率事件被忽略不計(jì)”的說(shuō)法是否合理、可否得到辯護(hù)，我們需要關(guān)注的是，對(duì)代理同意的認(rèn)識(shí)誤區(qū)，在新《精神衛(wèi)生法》中再次出現(xiàn)了。我們可以看到，法律在代理同意與自愿同意關(guān)系問(wèn)題上含糊其辭。它在沒(méi)有對(duì)代理同意作進(jìn)一步的限定和細(xì)化，沒(méi)有對(duì)精神病專(zhuān)業(yè)人員（在判斷患者自主能力上）的責(zé)任和權(quán)威作劃分的情況下，卻貿(mào)然把家庭代理同意等同于或優(yōu)先于患者的同意，那么，類(lèi)似鄒宜均事件的再次發(fā)生，不能說(shuō)不可能。因?yàn)楫?dāng)家人與患者的利益相沖突時(shí)，家人仍有可能憑借患者有“傷害自身”和“傷害他人”的危險(xiǎn)傾向的理由，把患者送進(jìn)精神病院強(qiáng)制治療，“被精神病”的現(xiàn)象有可能存在并發(fā)生。而另一方面，由于監(jiān)護(hù)人有拒絕醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施住院治療的權(quán)利（《精神衛(wèi)生法》31條），因而，即便醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)診斷和評(píng)估，認(rèn)為患者應(yīng)該住院治療，但只要家人不同意，無(wú)論患者的病情是否嚴(yán)重，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也無(wú)權(quán)決定把患者收治入院。這樣有可能造成的另一個(gè)后果是，一些精神障礙患者被貽誤治療時(shí)機(jī)，甚至有傷害傾向的嚴(yán)重精神障礙患者對(duì)社會(huì)造成危害。這兩年頻頻發(fā)生的精神障礙患者傷人事件，在某種程度上也可以說(shuō)明這一點(diǎn)。所以，如果說(shuō)新法出臺(tái)的最初目的，在某種程度上就為了避免鄒宜均這類(lèi)“被精神病”事件的再次發(fā)生，那么，其在代理同意問(wèn)題上的模棱兩可，可能使立法的良好愿望無(wú)法得以實(shí)現(xiàn)。

當(dāng)然，不可否認(rèn)，在中國(guó)這樣的東方社會(huì)，家庭在很大程度上會(huì)參與臨床的決策。因?yàn)榧彝コ蓡T往往擔(dān)負(fù)著照料病人的義務(wù)，甚至還共同承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用。我們近年的調(diào)查以及一些文獻(xiàn)數(shù)據(jù)表明，醫(yī)生更愿意讓家庭參與、告知家人，是為了規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、避免醫(yī)療糾紛。所以，家庭能夠參與醫(yī)療決策，其出發(fā)點(diǎn)是為了患者的利益，保護(hù)患者，如制定有利于病人治療方案，得到適當(dāng)?shù)恼樟系?。但是，這不等于說(shuō)代理同意與患者的個(gè)人同意具有相同的地位，或者家人的同意具有主體的地位。代理同意的合理性和正當(dāng)性，只在于患者不具有作決定的能力時(shí)，并且是為了保護(hù)患者的利益時(shí)。

總而言之，代理同意的使用是為了更好地貫徹知情同意原則，它與文化、與傳統(tǒng)均無(wú)太大的關(guān)系。[19]它從來(lái)不是也不能任意取代患者主體的決定?；颊叩臎Q定具有優(yōu)先的地位。新出臺(tái)的《侵權(quán)責(zé)任法》，以及在一些醫(yī)院推行的“患者授權(quán)委托書(shū)”就明確地表明，在當(dāng)代中國(guó)，代理同意不再是一種傳統(tǒng)的延續(xù)，更不能以傳統(tǒng)性來(lái)為其合理性作辯護(hù)。

四

不過(guò)，正如前面所述，由于精神障礙患者因病程、病種，以及反復(fù)發(fā)作次數(shù)的不同，以及對(duì)他們自主能力診斷和評(píng)估的復(fù)雜性，因而，如何在自愿同意和代理同意劃界，以及精神病專(zhuān)業(yè)人士在何種程度上介入對(duì)自愿同意或代理同意的判定或否決，是知情同意在精神治療過(guò)程中面臨的實(shí)際困難。

在精神病治療的實(shí)踐中，我們往往會(huì)看到這樣的情形，對(duì)于越是表示拒絕治療的患者，精神病醫(yī)生越覺(jué)得此人有必要得到治療。在鄒宜均這個(gè)案例中，鄒宜均始終在拒絕和反抗被強(qiáng)制治療，一直到有個(gè)醫(yī)生提醒她，“你要早日出院，就要表示愿意接受治療”。因?yàn)榫癫』颊呔芙^治療，到底是疾病導(dǎo)致他不能自主地同意或拒絕，還是真的出于他自身的意愿而不愿治療，在這種情況下往往很難分辨。所以，在精神障礙治療過(guò)程中，患者反對(duì)治療的意愿經(jīng)常是被否定，盡管他們的意識(shí)有時(shí)表現(xiàn)得清醒，有時(shí)表現(xiàn)得糊涂。[20]

對(duì)于這樣的難題，《精神衛(wèi)生法》規(guī)定了有類(lèi)似的解決辦法，即加入危險(xiǎn)性原則并突出監(jiān)護(hù)人的同意。但是，該法并沒(méi)有提供具體有效的貫徹知情同意的方案，第一，是因?yàn)樗嗟仃P(guān)注了住院治療的自愿性，對(duì)治療過(guò)程中的拒絕同意沒(méi)有作具體的規(guī)定；第二，即是我們前面所討論的，監(jiān)護(hù)人的代理同意可能無(wú)法真正有效地保護(hù)患者的權(quán)益。

事實(shí)上，對(duì)于如何在精神病治療過(guò)程上貫徹知情同意原則，我們可以實(shí)踐應(yīng)用層面和理論層面兩個(gè)方面理解。

從實(shí)踐層面講，除了對(duì)于精神病患者的住院治療作行為能力判斷和危險(xiǎn)性標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估外（當(dāng)然這個(gè)危險(xiǎn)性標(biāo)準(zhǔn)也有可討論之處，在此不作贅述），在治療層面，判定精神病患者拒絕治療的愿望是出于自身的愿望還是疾病的原因，一方面需要精神病醫(yī)生的準(zhǔn)確、專(zhuān)業(yè)的判斷，據(jù)統(tǒng)計(jì)，受過(guò)嚴(yán)格精神病理學(xué)訓(xùn)練的精神科醫(yī)師對(duì)精神病癥狀的診斷一致性高達(dá)85%。[21]另一方面，在醫(yī)生判定的基礎(chǔ)上，如果病人的拒絕的確是違背其本人的利益的，則可以在家人的配合下，并咨詢(xún)法律顧問(wèn)的條件下，實(shí)施強(qiáng)制治療，待病人病情減輕后再尋求患者的同意，即回顧性同意。這樣做的合理性在于，患者如果恢復(fù)自主能力，他也會(huì)同意醫(yī)生這么做，從而更符合和保護(hù)患者的利益。

有關(guān)這一點(diǎn)，世界精神病協(xié)會(huì)在《馬德里宣言》和《夏威夷宣言》提出了指導(dǎo)原則?！恶R德里宣言》指出，“在患者由于精神障礙、嚴(yán)重殘疾或失能，導(dǎo)致無(wú)能力和（或）無(wú)法作出適當(dāng)?shù)呐袛鄷r(shí)，精神科醫(yī)師應(yīng)與患者家屬協(xié)商，并適時(shí)咨詢(xún)法律顧問(wèn)，以保證患者的人權(quán)尊嚴(yán)和法律權(quán)力。除非中止治療會(huì)給患者和（或）周?chē)藥?lái)生命危險(xiǎn)，其他任何情況下都不能違背患者的意愿進(jìn)行治療。治療必須始終符合患者的最大利益。”[22]而《夏威夷宣言》則指出，“不能對(duì)病人進(jìn)行違反其本人意愿的治療，除非病人因病重不能表達(dá)自己的意愿，或?qū)ε匀藰?gòu)成嚴(yán)重威脅。在此情況下，可以也應(yīng)該施以強(qiáng)迫治療，但必須考慮病人的切身利益，且在一段適當(dāng)?shù)臅r(shí)間后，再取得其同意；只要可能，就應(yīng)取得病人或親屬的同意。”[23]

從這兩個(gè)宣言中，我們得到的信息非常明確和具體，第一，除非患者“因病重不能表達(dá)自己的意愿，或?qū)ε匀擞型{”，或者是“中止治療會(huì)對(duì)患者或周?chē)藥?lái)生命危險(xiǎn)”，否則不應(yīng)對(duì)其進(jìn)行強(qiáng)制治療；第二，如果患者無(wú)同意能力，應(yīng)當(dāng)與家屬溝通，并適時(shí)向法律顧問(wèn)咨詢(xún)，從而使患者的人權(quán)尊嚴(yán)得到保障。這樣一來(lái)，有關(guān)精神障礙患者是否應(yīng)該實(shí)施住院治療的決定，是在醫(yī)生專(zhuān)業(yè)評(píng)估的基礎(chǔ)上，由醫(yī)生、患者、家屬、法律顧問(wèn)四方共同溝通、協(xié)商并最終形成的。

如果能夠按照這樣的原則去做，那么，對(duì)于患者同意能力的判斷，不再是對(duì)其是否實(shí)行自愿住院或治療的唯一依據(jù)。是否應(yīng)該對(duì)患者實(shí)施住院治療，應(yīng)該是患者本人、監(jiān)護(hù)人、醫(yī)生，以及法律顧問(wèn)（或獨(dú)立的第三方機(jī)構(gòu)）共同決策的結(jié)果。如果法規(guī)能夠在這方面進(jìn)一步細(xì)化和規(guī)范，那么，我們可以預(yù)言，患者權(quán)益被侵犯的現(xiàn)象將大大減少。知情同意的目的才能真正達(dá)到，因?yàn)檫@樣做既保護(hù)了患者，也有利于患者的治療和康復(fù)。

從理論層面講，代表知情同意核心概念的自主性并非僅指是作決定的能力，它還指?jìng)€(gè)人作自我決定的自由，以及在作決定過(guò)程中對(duì)自身人格價(jià)值的確證。用著名生命倫理學(xué)家Tom Beaucahmp和Childress的話來(lái)說(shuō)，就是自主個(gè)人的自主行動(dòng)。[8]（P57）所以，自主性首先體現(xiàn)為不受外界干擾、壓力或脅迫的自由決定。密爾說(shuō)：“人類(lèi)之所以有理有權(quán)可以個(gè)別地或者集體地對(duì)其中任何分子的行動(dòng)自由進(jìn)行干涉，唯一的目的只是自我防衛(wèi)……人們不能強(qiáng)迫一個(gè)人去做一件事……所有這些理由，若是為了向他規(guī)勸，或是為了和他辯理，或是為了對(duì)他說(shuō)服，以至是為了向他懇求，那都是好的；但只是不能借以對(duì)他實(shí)行強(qiáng)迫，或者說(shuō)，如果他相反而行的話便要使他遭受什么災(zāi)禍。要使強(qiáng)迫成為正當(dāng)，必須是所要對(duì)他嚇阻的那宗行為將會(huì)對(duì)他人產(chǎn)生禍害?！盵24]（P10）

不僅如此，從自主個(gè)人的角度來(lái)說(shuō)，人們之所以要按照自己的意愿和價(jià)值作決定、實(shí)施行動(dòng)，而不是按照他人的價(jià)值和意愿行事，這是因?yàn)樵谧约鹤鳑Q定的過(guò)程中，不僅是為了實(shí)現(xiàn)自己的最大利益，而且還體現(xiàn)了自身道德理想和作為人的價(jià)值。這時(shí)，即使他人的決定比自己的更為理想、完美，并是為行動(dòng)者自己的利益著想的，也不能改變和干擾行動(dòng)者自己做決定。[25]（P216）尊重主體的自主行動(dòng)、尊重主體本身的價(jià)值，我們可以把它稱(chēng)之為尊重人的價(jià)值和尊嚴(yán)。

具體在臨床情形中，實(shí)行知情同意原則、讓患者自己作決定，不僅是因?yàn)樗麄冏钪雷约旱睦嫠冢軌蜃鞒鲎钣欣约豪婧徒】档臎Q定，還在于作決定的過(guò)程體現(xiàn)了他們作為人的價(jià)值和尊嚴(yán)。從這個(gè)意義上說(shuō)，對(duì)精神病患者實(shí)行自愿治療，征求他們自己的同意，是最大程度地尊重他們，使他們?cè)诖诉^(guò)程中確證自己的價(jià)值和人格的同一性，而不僅僅是對(duì)他們的同意能力作技術(shù)層面的判斷。這一點(diǎn)在《夏威夷宣言》和《馬德里宣言》中有具體的表述。《夏威夷宣言》：“每個(gè)病人應(yīng)得到可能好的治療，治療中要尊重病人的人格，維護(hù)其對(duì)生命和健康的自主權(quán)”；《馬德里宣言》：“在治療過(guò)程中，患者應(yīng)被看作是具有同等權(quán)力的伙伴。精神科醫(yī)患間的關(guān)系必須建立在相互信任和尊重的基礎(chǔ)上”。

由此可見(jiàn)，無(wú)論從實(shí)踐層面，還是理論層面，醫(yī)患相互信任和尊重為精神病治療中知情同意的可能性提供了出路。這樣的出路在于，切實(shí)把患者作為一個(gè)具有人格尊嚴(yán)的個(gè)體來(lái)尊重，不隨意否定他們的自主性，也不把代理同意置于高于患者權(quán)利的地位，同時(shí)，建立起患者、家人、醫(yī)生和獨(dú)立法律顧問(wèn)的四方?jīng)Q策模式，唯此，患者的權(quán)益才能得到真正的保護(hù)和落實(shí)。也正因?yàn)槿绱?，《精神衛(wèi)生法》的進(jìn)一步修訂還任重道遠(yuǎn)。

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B82-052

A

1671-9115（2015）05-0128-07

2015-07-21

國(guó)家哲學(xué)社會(huì)科學(xué)基金項(xiàng)目“醫(yī)患信任關(guān)系的社會(huì)和道德基礎(chǔ)研究”（13BZX089）；上海哲學(xué)社會(huì)科學(xué)基金項(xiàng)目“我國(guó)社會(huì)轉(zhuǎn)型時(shí)期的知情同意模式研究”（2010BZX004）

朱偉，復(fù)旦大學(xué)應(yīng)用倫理學(xué)研究中心副教授，生命倫理學(xué)博士。