王 麗

浙江省湖州市計(jì)劃生育宣傳技術(shù)指導(dǎo)站(313000)

·臨床研究·

藥物聯(lián)合負(fù)壓吸宮術(shù)終止瘢痕子宮早期妊娠的效果觀察

王 麗

浙江省湖州市計(jì)劃生育宣傳技術(shù)指導(dǎo)站(313000)

目的：探討藥物流產(chǎn)聯(lián)合負(fù)壓吸宮術(shù)終止瘢痕子宮早期妊娠的臨床效果。方法：選取2013年1月～2014年6月本院診治的瘢痕子宮早期妊娠(孕≤10周)婦女218例，隨機(jī)分為觀察組(115例)及對(duì)照組(103例)。對(duì)照組常規(guī)行負(fù)壓吸宮流產(chǎn)手術(shù)，觀察組術(shù)前服用米非司酮(50 mg/次，12 h 1次，共3次)連續(xù)2天，第3天服用米索前列醇600μg，負(fù)壓吸宮術(shù)操作同對(duì)照組。記錄并觀察兩組術(shù)中疼痛程度、宮頸軟化程度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后陰道流血時(shí)間、血β-hCG降至正常時(shí)間、人工流產(chǎn)綜合反應(yīng)等情況。結(jié)果：與對(duì)照組比較，觀察組疼痛情況不明顯，有效率為95.65%，其中82.61%可直接7 號(hào)宮頸擴(kuò)張器，且手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及陰道流血時(shí)間均較少，手術(shù)過(guò)程中未出現(xiàn)人工流產(chǎn)綜合反應(yīng)發(fā)生；對(duì)照組6例出現(xiàn)人工流產(chǎn)綜合反應(yīng)。結(jié)論：藥物聯(lián)合負(fù)壓吸宮術(shù)是瘢痕子宮早期終止妊娠的有效手術(shù)方式，值得臨床探索應(yīng)用。

藥物流產(chǎn) ；瘢痕子宮 ；早孕；吸宮術(shù)

剖宮產(chǎn)是婦產(chǎn)科處理高危妊娠和異常分娩以挽救孕產(chǎn)婦和圍生兒生命的有效手段。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)已經(jīng)成為全世界剖宮產(chǎn)率最高的國(guó)家[1]。臨床上對(duì)剖宮產(chǎn)后的瘢痕子宮早期妊娠者行人工流產(chǎn)術(shù)危險(xiǎn)性較高，易發(fā)生子宮穿孔、術(shù)中出血及流產(chǎn)不全等并發(fā)癥[2-3]。而米非司酮配伍前列腺素等藥物流產(chǎn)方式因具有損傷小、疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)而較易被婦女接受，但同時(shí)其藥理作用導(dǎo)致陰道出血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、過(guò)多等不良反應(yīng)也增加了宮內(nèi)感染的幾率[4-5]。因此，如何采取安全有效的方式終止瘢痕子宮意外妊娠已成為了婦產(chǎn)科醫(yī)師面臨的新挑戰(zhàn)[6]。本研究通過(guò)對(duì)瘢痕子宮早孕者人工流產(chǎn)的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討藥物流產(chǎn)聯(lián)合吸宮術(shù)終止瘢痕子宮早孕的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月～2014年6月本院診治的瘢痕子宮早孕要求人工流產(chǎn)婦女218例，隨機(jī)分為觀察組及對(duì)照組。其中觀察組115例，年齡27.83±6.39(20～41)歲，孕周8. 14±1.27(6～10)周，孕3.08±0.51(2～6)次，產(chǎn)1.59±0.42(1～3)次，距前次剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間2.73±0.79(0.42～6)年；對(duì)照組103例，年齡28.43±6.19(21～43)歲，孕8.01±1.18(6～10)周，孕3.17±0.58(2～7)次，產(chǎn)1.46±0.43(1～3)次，距前次剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間2.61±0.82(0.50～7)年。本次研究均告知受術(shù)者并簽署知情同意。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕周≤10周；②B 超提示宮內(nèi)妊娠，心血管搏動(dòng)正常；③無(wú)合并心、腦、肺等器質(zhì)性疾病且精神狀態(tài)良好；④無(wú)終止妊娠的絕對(duì)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕周>10周；②子宮原瘢痕切口處妊娠；③帶器妊娠或妊娠前3 個(gè)月內(nèi)曾使用甾體激素。

1.3 方法

觀察組口服米非司酮50 mg，每12 h服用1次，共3次；第3 天早晨空腹頓服米索前列醇600μg，密切觀察2h，在出現(xiàn)陰道流血并漸增多或空腹用米索前列醇2 h未見(jiàn)胚囊排出時(shí)，使用1次性宮腔組織吸引管包(上海宇度醫(yī)療器械有限責(zé)任公司)行人工流產(chǎn)術(shù)；對(duì)照組直接行人工流產(chǎn)術(shù)。手術(shù)中注意沿子宮后壁操作以減少器械在子宮前壁瘢痕處的反復(fù)搔刮及吸引。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察并記錄婦女情況：①術(shù)中疼痛程度； ②宮頸軟化程度；③從擴(kuò)宮操作開(kāi)始至停止吸引手術(shù)時(shí)間； ④術(shù)中出血量以容量法計(jì)算吸引瓶中除去全部組織外的血量；⑤術(shù)后陰道流血時(shí)間及術(shù)后血β-hCG降至正常時(shí)間；⑥人工流產(chǎn)綜合反應(yīng)發(fā)生率。疼痛效果判定標(biāo)準(zhǔn)： 無(wú)效，婦女下腹疼痛明顯、痛苦呻吟，不能配合完成手術(shù)；有效，有輕微的疼痛感，但可以耐受；顯效，術(shù)中無(wú)痛苦呻吟表現(xiàn)，安靜合作。有效率=顯效+有效。宮頸軟化判定標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)效，宮口擴(kuò)張阻力明顯，逐號(hào)擴(kuò)張艱難；有效，宮口逐號(hào)擴(kuò)張較輕松；顯效，宮口松弛，7號(hào)宮頸擴(kuò)張器可順利插入。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中疼痛情況比較

觀察組有效率為95.65%，與對(duì)照組(56.31%)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=47.579，P=0.000)，結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)中疼痛情況比較[例( %)]

2.2 宮口軟化情況比較

觀察組中有82.61%可直接插入 7 號(hào)宮頸擴(kuò)張器，而對(duì)照組中為8.74%，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=118.85,P=0.000)，結(jié)果見(jiàn)表2。

2.3 手術(shù)方式對(duì)妊娠結(jié)局的影響

與對(duì)照組比較，觀察組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及陰道流血時(shí)間均較少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.809、6.903、17.535，P<0.01)，而血β-hCG恢復(fù)正常時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (t=1.520，P>0.05)。結(jié)果見(jiàn)表3。

表2 兩組宮口軟化情況比較[例(%)]

表3 兩組手術(shù)及其恢復(fù)情況比較

2.4 人工流產(chǎn)綜合反應(yīng)發(fā)生情況

觀察組手術(shù)過(guò)程中未出現(xiàn)人工流產(chǎn)綜合反應(yīng)，而對(duì)照組有6例術(shù)中出現(xiàn)人工流產(chǎn)綜合反應(yīng)，均立即停止操作，肌內(nèi)注射阿托品 0.5 mg后癥狀得到明顯緩解。兩組人工流產(chǎn)綜合反應(yīng)發(fā)生率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意(χ2=6.271，P=0.012)。觀察組出現(xiàn)4例嘔吐，7例惡心；對(duì)照組3例嘔吐，5例惡心。服藥前婦女即有不同程度惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)，兩組間差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.221，P=0.638)。

3 討論

近年來(lái)隨著初產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)比例的增加，瘢痕子宮合并早期妊娠的發(fā)生率也隨之升高。由于剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮的形成及周?chē)M織與宮腔發(fā)生粘連等因素，易導(dǎo)致子宮解剖位置和形態(tài)特征發(fā)生改變，從而增加了單一使用藥物或負(fù)壓吸宮人工流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)與難度。而對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較短者，其子宮切口瘢痕尚未完成肌化，手術(shù)操作風(fēng)險(xiǎn)較高[7]。人工流產(chǎn)術(shù)在超聲可視條件下進(jìn)行，完全流產(chǎn)率高，但同時(shí)易發(fā)生術(shù)中疼痛、子宮穿孔、術(shù)后出血及PAAS等并發(fā)癥[8]。劉惠蓮等[9]研究顯示，瘢痕子宮再次妊娠距離前次剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間越短，行人工流產(chǎn)術(shù)時(shí)的陰道流血量越多，子宮穿孔的風(fēng)險(xiǎn)也越高。而使用米非司酮聯(lián)合米索前列醇進(jìn)行藥物流產(chǎn)能一定程度夠減輕受術(shù)者的疼痛、手術(shù)創(chuàng)傷等情況，但也增加了瘢痕子宮者不全流產(chǎn)、術(shù)中出血量大等發(fā)生率。因此，對(duì)瘢痕子宮意外妊娠行人工流產(chǎn)診療時(shí)應(yīng)充分進(jìn)行健康狀況評(píng)估，以避免不良事件的發(fā)生。本次研究則主要針對(duì)藥物聯(lián)合吸宮術(shù)在瘢痕子宮早孕者的臨床療效進(jìn)行了探討。

米非司酮具有終止早孕、抗著床、誘導(dǎo)月經(jīng)和促進(jìn)宮頸成熟的作用，明顯增加妊娠子宮對(duì)前列腺素的敏感性，加強(qiáng)子宮平滑肌的收縮力，促使壞死胚胎組織自宮腔排出[10-11]。另外，米非司酮可促使絨毛發(fā)生退變，滋養(yǎng)細(xì)胞稀疏，間質(zhì)水腫，進(jìn)而導(dǎo)致蛻膜血管充血、水腫、滋養(yǎng)細(xì)胞變性，同時(shí)釋放內(nèi)源性前列腺素，誘發(fā)宮縮[12-13]。米索前列醇與米非司酮合用起協(xié)同效應(yīng)，通過(guò)絨毛蛻膜細(xì)胞退化、凋亡、出血?jiǎng)兠?，激活子宮平滑肌產(chǎn)生節(jié)律性收縮，起到終止妊娠的作用[14]。人工流產(chǎn)術(shù)中機(jī)械擴(kuò)張宮頸及負(fù)壓吸引刺激是導(dǎo)致受術(shù)者疼痛的主要原因，且瘢痕子宮宮頸口多為未產(chǎn)式，直接擴(kuò)張宮頸時(shí)刺激較大，從而導(dǎo)致婦女疼痛不安而增加手術(shù)難度。

因此，術(shù)前給予米非司酮和米索前列醇治療，可以促進(jìn)宮頸口成熟、絨毛與子宮壁分離，在此基礎(chǔ)上行吸宮術(shù)能夠較完整清除宮內(nèi)組織，減少出血時(shí)間，降低感染風(fēng)險(xiǎn)，并避免了藥物流產(chǎn)出血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)引發(fā)的諸多并發(fā)癥。本次研究中，觀察組有70.43%在服用藥物期間自行排出絨毛而避免刮宮操作，且手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)疼痛程度及擴(kuò)宮難度等方面均優(yōu)于對(duì)照組，人工流產(chǎn)綜合反應(yīng)等并發(fā)癥較少，表明術(shù)前藥物的使用能夠明顯降低受術(shù)者疼痛及不良反應(yīng)，利于手術(shù)進(jìn)行及術(shù)后恢復(fù)。因此認(rèn)為，藥物流產(chǎn)聯(lián)合負(fù)壓吸宮術(shù)是門(mén)診治療瘢痕子宮早期妊娠的有效方式，值得臨床探討應(yīng)用。

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[責(zé)任編輯：董 琳]

Effect of medical abortion combined with uterine aspiration to terminate early unplanned pregnancy patients with scarred uterus

WANG Li

Familyplanningdisseminateandtechnicalguidancestation,Huzhoucity,Zejiang, 313000

Objective: To explore to effective of medical abortion combined with uterine aspiration (UA) to terminate early unplanned pregnancy patients with scarred uterus. Method: From January 2013 to June 2014, 218 early pregnant women with uterine scar (gestational age less than 10 weeks) were recruited and randomized into the observation group (115 cases) and the control group (103 cases). The women in the control group underwent uterine aspiration only, while the patients in the observation group received mifepristone (50 mg, twice a day, total 150mg), and took misoprostol 600μg at the third day, and then patients underwent UA. The outcomes included degree of intraoperative pain, degree of cervical softening, duration of operation, intraoperative bleeding volume, duration of postoperative vaginal bleeding , the time of β-hCG returned to normal and rate of artificial abortion syndrome. Result: Compared to the control group, the postoperative pain was not obvious in the observation group patients, and 95.65%(110/115) women didn't feel any pain and 82.61% (95/115) women could be directly inserted with no.7 cervical dilator. The operation duration, bleeding volume and bleeding duration in observation group were all less. No any women suffered artificial abortion syndrome in the observation group, while 6 cases in the control group. Conclusion: It's s an effective method to treat early pregnancy women with scarred uterus using medical abortion combined with the UA, and it is worthy to clinical promotion.

Medical abortion; Scarred uterus; Early pregnancy; Uterine aspiration

2015-05-13

2015-06-20

10.3969/j.issn.1004-8189. 2015.10