●宋文華

醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件的尸檢責(zé)任負(fù)擔(dān)

●宋文華

醫(yī)療責(zé)任糾紛案件的專業(yè)性決定了此類案件中鑒定結(jié)論的至關(guān)重要性，尸檢作為對(duì)已死亡的機(jī)體進(jìn)行解剖以查明死亡原因的一種醫(yī)學(xué)方法，是確診疾病及死因的最為客觀的手段，為患者已死亡案件的鑒定結(jié)論的得出提供了重要的依據(jù)。但是實(shí)踐中存在著因種種原因未行尸檢或尸檢不能等影響醫(yī)患雙方責(zé)任認(rèn)定的問題。那么在司法實(shí)踐中，應(yīng)當(dāng)由哪方當(dāng)事人提出尸檢鑒定，以及在因未行尸檢導(dǎo)致無法認(rèn)定醫(yī)療行為與患者死亡之間因果關(guān)系及參與度時(shí)，應(yīng)由哪方承擔(dān)不利的法律后果，值得深入研究并在法律規(guī)定方面予以完善。

一、問題的提出

(一)據(jù)以研究的案例

張某因飲酒后昏迷由120急救車送往濟(jì)南某醫(yī)院就診，同日搶救無效死亡。張某妻子袁某及兒子張某某起訴至法院，要求濟(jì)南某醫(yī)院賠償各項(xiàng)損失60余萬元。審理中，張某妻子袁某申請(qǐng)就濟(jì)南某醫(yī)院的醫(yī)療行為是否存在過錯(cuò)進(jìn)行司法鑒定。北京某鑒定中心出具鑒定結(jié)論書，載明濟(jì)南某醫(yī)院在對(duì)患者張某的診療過程中，初步診斷及處理符合臨床診療要求，但在入院時(shí)患者血壓較高時(shí)，追問既往血壓情況、生命體征的檢測(cè)及相應(yīng)處理、呼吸道管理、入院后到8∶50期間患者病情記載方面存在不足，說明醫(yī)院的醫(yī)療行為存在過錯(cuò)，該過錯(cuò)對(duì)患者病情的發(fā)展及預(yù)后具有不利影響。但患者入院時(shí)病情危重，臨床救治難度大，死亡后并未進(jìn)行尸體解剖導(dǎo)致死因不明，故醫(yī)院醫(yī)療行為所存在過錯(cuò)與患者死亡后果的因果關(guān)系，依據(jù)現(xiàn)有材料尚無法明確。

(二)爭議焦點(diǎn)

鑒定結(jié)論中載明，本案患者死亡后未進(jìn)行尸體解剖導(dǎo)致死因不明，故無法明確醫(yī)院醫(yī)療行為所存在過錯(cuò)與患者死亡后果之間的因果關(guān)系。因此，雙方當(dāng)事人主要爭議焦點(diǎn)是應(yīng)否由醫(yī)院提出尸檢，以及未尸檢的情況下雙方的責(zé)任問題。一審法院經(jīng)審理認(rèn)為，現(xiàn)行法律法規(guī)對(duì)進(jìn)行尸檢的義務(wù)人沒有明確的規(guī)定，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》并沒有明確規(guī)定進(jìn)行尸檢的義務(wù)人是醫(yī)院，且如果患者家屬想進(jìn)行尸檢，完全可以自行委托相應(yīng)機(jī)構(gòu)進(jìn)行尸檢，故未尸檢的法律后果不應(yīng)由醫(yī)院承擔(dān)。根據(jù)鑒定結(jié)論認(rèn)定的醫(yī)院的診療行為存在的過錯(cuò)情況，一審法院判決醫(yī)院承擔(dān)30%的責(zé)任，賠償袁某、張某某死亡賠償金等各項(xiàng)費(fèi)用共182424元。

二審該案以調(diào)解的方式結(jié)案，由濟(jì)南某醫(yī)院賠償袁某及張某某22萬元。案件審結(jié)了，但是這個(gè)案件留下的問題卻值得研究，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否有尸檢及告知尸檢的義務(wù)？未行尸檢導(dǎo)致患者死因不明時(shí)，是否應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)主要賠償責(zé)任？

二、現(xiàn)行立法對(duì)于尸檢的規(guī)定及存在的問題

我國現(xiàn)行法律法規(guī)中對(duì)尸檢時(shí)間及主體的明確規(guī)定僅見于《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第18條，該條規(guī)定：患者死亡，醫(yī)患雙方當(dāng)事人不能確定死因或者對(duì)死因有異議的，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行尸檢；具備尸體凍存條件的，可以延長至7日。尸檢應(yīng)當(dāng)經(jīng)死者近親屬同意并簽字……醫(yī)療事故爭議雙方當(dāng)事人可以請(qǐng)法醫(yī)病理學(xué)人員參加尸檢，也可以委派代表觀察尸檢過程。拒絕或者拖延尸檢，超過規(guī)定時(shí)間，影響對(duì)死因判定的，由拒絕或者拖延的一方承擔(dān)責(zé)任。

該條規(guī)定了醫(yī)患雙方對(duì)患者死因有異議的應(yīng)當(dāng)進(jìn)行尸檢，但并未明確進(jìn)行尸檢的主體是醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是患者。責(zé)任主體不明確，就可能導(dǎo)致醫(yī)患雙方均不進(jìn)行尸檢。那么均不申請(qǐng)進(jìn)行尸檢，承擔(dān)責(zé)任的“拒絕或拖延一方”如何確定；不尸檢導(dǎo)致死亡原因不能查清時(shí)，相應(yīng)的責(zé)任應(yīng)當(dāng)由哪一方承擔(dān)等問題就成為審判中的難點(diǎn)問題。

三、醫(yī)療機(jī)構(gòu)告知尸檢及申請(qǐng)尸檢的責(zé)任考察

(一)從《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的規(guī)定來看

《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第18條規(guī)定“尸檢應(yīng)當(dāng)經(jīng)死者近親屬同意并簽字”，這一點(diǎn)規(guī)定了死者近親屬的權(quán)利，即死者近親屬對(duì)尸檢有同意或拒絕的權(quán)利。筆者認(rèn)為，結(jié)合第18條規(guī)定的“患者死亡，醫(yī)患雙方當(dāng)事人不能確定死因或者對(duì)死因有異議的，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行尸檢”，從文意統(tǒng)一角度來講，應(yīng)當(dāng)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行尸檢或醫(yī)院應(yīng)告知死者近親屬進(jìn)行尸檢，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)或告知尸檢的情況下，死者近親屬才有拒絕或同意尸檢的權(quán)利。因此，從《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第18條規(guī)定來看，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)尸檢或向死者近親屬告知尸檢。

(二)從告知義務(wù)的規(guī)定角度來看

《侵權(quán)責(zé)任法》第55條規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。此條款是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)告知義務(wù)的一般性規(guī)定，限定了告知的主體為醫(yī)務(wù)人員，告知的時(shí)間為“診療活動(dòng)中”，告知的對(duì)象為“患者”，告知的內(nèi)容為“病情和醫(yī)療措施”。從目前法律規(guī)定的告知義務(wù)來看，尸檢的告知義務(wù)顯然未被納入目前我國法律規(guī)定中醫(yī)療機(jī)構(gòu)告知義務(wù)的范圍。

(三)從舉證責(zé)任分配來看

⒈從適用《民事訴訟證據(jù)規(guī)定》階段的舉證責(zé)任來看。該規(guī)定第1條第1款第8項(xiàng)規(guī)定，因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果聯(lián)系及醫(yī)療過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任。此項(xiàng)規(guī)定確立了醫(yī)療損害責(zé)任適用過錯(cuò)推定原則。在這種舉證責(zé)任分配下，尸檢義務(wù)實(shí)際是施加于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的。體現(xiàn)在司法實(shí)踐中，只要是醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案，法官就必然適用過錯(cuò)推定原則，在醫(yī)院不能舉證證明其醫(yī)療行為不存在過錯(cuò)的情況下，判決醫(yī)院承擔(dān)賠償責(zé)任。

⒉從適用《侵權(quán)責(zé)任法》之后的舉證責(zé)任來看。2010年7月1日《侵權(quán)責(zé)任法》開始施行，其中第7章“醫(yī)療損害責(zé)任”第54條為醫(yī)療損害責(zé)任一般條款①楊立新：《醫(yī)療損害責(zé)任一般條款的理解與適用》，載《法商研究》2012年第5期。：“患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。學(xué)界及司法界的主流觀點(diǎn)是認(rèn)為第54條的規(guī)定實(shí)質(zhì)上對(duì)《民事訴訟證據(jù)規(guī)定》中規(guī)定的醫(yī)療損害賠償責(zé)任糾紛案件的歸責(zé)原則、舉證責(zé)任分配進(jìn)行了變更，由過錯(cuò)推定原則變更為過錯(cuò)責(zé)任原則，即證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療損害責(zé)任構(gòu)成要件包括過錯(cuò)要件，由原告即受害患者一方承擔(dān)舉證責(zé)任，只有在第58條規(guī)定的情形下，可以推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)②楊立新：《〈侵權(quán)責(zé)任法〉改革醫(yī)療損害責(zé)任制度的成功與不足》，載《中國人民大學(xué)學(xué)報(bào)》2010年第4期。。那么按照這種舉證責(zé)任，應(yīng)當(dāng)由患者申請(qǐng)包括尸檢在內(nèi)的醫(yī)療損害鑒定，從而完成證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過錯(cuò)的證明責(zé)任。在患者未申請(qǐng)尸檢導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)過錯(cuò)不能認(rèn)定時(shí)，應(yīng)由患者承擔(dān)不利后果，即駁回患者訴訟請(qǐng)求。

(四)從司法實(shí)踐角度來看

⒈地方法院指導(dǎo)性意見的規(guī)定。為了解決目前法律法規(guī)中對(duì)于尸檢義務(wù)規(guī)定不明確的問題，部分地方制定了地方性法規(guī)規(guī)章，部分地方法院出臺(tái)了指導(dǎo)性意見，將尸檢及尸檢告知義務(wù)加于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)此問題進(jìn)行了補(bǔ)充性的規(guī)定。例如：北京市高級(jí)人民法院發(fā)布《關(guān)于審理醫(yī)療損害賠償糾紛案件若干問題的指導(dǎo)意見(試行)》(京高法發(fā)【2010】第400號(hào))第16條規(guī)定，患者就醫(yī)死亡后，醫(yī)患雙方當(dāng)事人不能確定死因或?qū)λ酪蛴挟愖h，醫(yī)療機(jī)構(gòu)未要求患者一方進(jìn)行尸檢，導(dǎo)致無法查明死亡原因，并致使無法認(rèn)定醫(yī)療行為與損害后果之間是否存在因果關(guān)系或醫(yī)療機(jī)構(gòu)有無過錯(cuò)的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)不利的法律后果。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求患者一方協(xié)助進(jìn)行尸檢，但因患者一方的原因未進(jìn)行尸檢，導(dǎo)致無法查明死亡原因，并致使無法認(rèn)定醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間是否存在因果關(guān)系或醫(yī)療機(jī)構(gòu)有無過錯(cuò)的，患者一方應(yīng)承擔(dān)不利的法律后果。

⒉地方法院判例。在法律對(duì)于尸檢的規(guī)定不明確的情況下，司法實(shí)踐中就出現(xiàn)了同案、類案的判決大相徑庭的情況。有些法院認(rèn)為應(yīng)由死者近親屬申請(qǐng)尸檢，而死者近親屬未申請(qǐng)，最終未尸檢的責(zé)任應(yīng)由死者近親屬承擔(dān)，從而判決駁回死者家屬的訴訟請(qǐng)求。

但是地方法院判決中較為主流的判決意見是醫(yī)院作為專業(yè)機(jī)構(gòu)，應(yīng)履行尸檢告知義務(wù)，醫(yī)院未告知尸檢導(dǎo)致無法查明死因時(shí)由醫(yī)院承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，具體“相應(yīng)賠償責(zé)任”的比例則根據(jù)案件具體情況由法院自由裁量。

有些案件中，鑒定意見認(rèn)為醫(yī)院應(yīng)當(dāng)向患者家屬告知尸檢而未告知，存在過錯(cuò)，并結(jié)合醫(yī)院其他過錯(cuò)，認(rèn)定醫(yī)院承擔(dān)一定責(zé)任，法院最終依據(jù)鑒定意見作出判決。如于國明等與北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一案③參見（2015)二中民終字第01501號(hào)，載中國裁判文書網(wǎng)http://www.court.gov.cn/zgcpwsw/bj/bjsdezjrmfy/ms/201502/ t20150226_6698281.htm。中，北京博大司法鑒定所出具的鑒定結(jié)論書載明∶被鑒定人于啟東于2013年4月18日17時(shí)50分鐘死亡，死亡后未進(jìn)行尸體解剖檢查,無法明確病理死因。因醫(yī)方病歷中沒有關(guān)于尸體檢驗(yàn)的尸檢告知單及相關(guān)記載。應(yīng)認(rèn)為醫(yī)方告知義務(wù)不到位，存在不足……結(jié)合醫(yī)方的過失情況，綜合考慮認(rèn)為，醫(yī)方責(zé)任程度應(yīng)為次要責(zé)任。

有些法院對(duì)于醫(yī)院的告知情況要求較為嚴(yán)格，認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅僅就是否尸檢征詢死者家屬的意見還不足以使其免責(zé)，還要將尸檢的后果、風(fēng)險(xiǎn)等情況全面告知，告知不充分，也應(yīng)由醫(yī)院承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。如黃文杰、王文娟訴被告淮南新康醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一案④中，法院審理認(rèn)為原告方在先行同意尸檢之后不再配合尸檢，導(dǎo)致最終尸檢無法進(jìn)行，應(yīng)承擔(dān)對(duì)其不利的相應(yīng)后果。被告方新康醫(yī)院在告知原告方尸檢事宜時(shí)，僅就是否尸檢征詢了原告方的意見，而未將拒絕尸檢的后果、風(fēng)險(xiǎn)等進(jìn)行詳細(xì)、全面的告知，亦應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

綜上可見，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否具有尸檢告知義務(wù)，從目前法律規(guī)定的角度看，并不統(tǒng)一，司法實(shí)踐對(duì)于尸檢及尸檢告知義務(wù)的分配也不盡相同，函需國家立法層面予以完善。

四、責(zé)任認(rèn)定裁判規(guī)則及立法建議

鑒于對(duì)于尸檢責(zé)任負(fù)擔(dān)的法律規(guī)定現(xiàn)狀及醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件的審理情況，筆者認(rèn)為法院在審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件時(shí)可以把握以下幾點(diǎn)裁判規(guī)則來認(rèn)定醫(yī)患雙方的責(zé)任，同時(shí)，提出幾點(diǎn)立法完善建議。

④參見（2013)田民一初字第01161號(hào)黃文杰、王文娟訴被告淮南新康醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一審民事判決書，載中國裁判文書網(wǎng)http://www.court.gov.cn/zgcpwsw/ah/ahshnszjrmfy/hnstjaqrmfy/ms/201501/t20150102_6052034.htm。

(一)未經(jīng)尸檢，依醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療情況能夠判斷出醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過錯(cuò)及因果關(guān)系的，則依據(jù)現(xiàn)有的證據(jù)判定醫(yī)療過錯(cuò)

⒈依《侵權(quán)責(zé)任法》58條能夠推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)過錯(cuò)的。根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第58條的規(guī)定，凡是醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在該條規(guī)定的三種情形的，直接推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過錯(cuò)，這三種情形為：(一)違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他診療規(guī)范的規(guī)定；(二)隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；(三)偽造、篡改或者銷毀病歷資料。從實(shí)踐看，違反了法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定，是判斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員存在過錯(cuò)最直接的標(biāo)準(zhǔn)⑤奚曉明主編：《〈中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法〉條文理解與適用》，人民法院出版社2010年版，第411頁。。作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)有義務(wù)按照相應(yīng)法律規(guī)定對(duì)病歷進(jìn)行書寫，并對(duì)患者的病歷資料妥善建檔保管，在發(fā)生糾紛時(shí)提供病歷作為辨別責(zé)任的依據(jù)，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反了上述義務(wù)，則直接推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過錯(cuò)。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在第58條規(guī)定的三種情形時(shí)，雖然未尸檢確定死因，也可以直接推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)過錯(cuò)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。

⒉依《侵權(quán)責(zé)任法》59條能夠確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)過錯(cuò)的。按照《侵權(quán)責(zé)任法》第59條的規(guī)定，醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任實(shí)行無過錯(cuò)責(zé)任原則。那么依據(jù)此條的規(guī)定，盡管沒有尸檢來確定診療過錯(cuò)，但是如果根據(jù)鑒定結(jié)論或其他證據(jù)可以認(rèn)定藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械存在缺陷的或輸入的血液不合格，那么便可據(jù)此直接確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為存在過錯(cuò)，判決醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。

⒊根據(jù)病歷等診療材料能夠做出醫(yī)療行為與損害后果之間認(rèn)定的。通過對(duì)病歷等證據(jù)的分析，也可能對(duì)患者的死因進(jìn)行醫(yī)學(xué)推斷，進(jìn)而對(duì)醫(yī)院診療過程是否存在過錯(cuò)作出合理判斷，為法院客觀斷案提供專業(yè)依據(jù)⑥余懷生：《病歷瑕疵與醫(yī)療過錯(cuò)責(zé)任認(rèn)定》，載《中國衛(wèi)生人才》2014年第7期。。有些情況下，不是必須進(jìn)行尸檢，鑒定機(jī)構(gòu)依據(jù)病歷、化驗(yàn)單等診療材料也能夠作出診療行為對(duì)死亡之間因果關(guān)系及參與度，在當(dāng)事人沒有提供充分證據(jù)推翻鑒定結(jié)論的情況下，法院即可以依據(jù)鑒定結(jié)論作出判決。

(二)未經(jīng)尸檢無法確定過錯(cuò)及因果關(guān)系的，根據(jù)舉證責(zé)任判決

包括尸檢在內(nèi)的鑒定意見實(shí)質(zhì)是證據(jù)的一種，只是輔助法官進(jìn)行事實(shí)認(rèn)定的一種依據(jù)。因此，在未行尸檢導(dǎo)致沒有明確鑒定意見時(shí)，法官應(yīng)當(dāng)通過審查、判斷其他證據(jù)，結(jié)合案情作出具體的判斷⑦余明永主編：《醫(yī)療損害賠償糾紛》，法律出版社2010年版，第82頁。。在現(xiàn)有各項(xiàng)證據(jù)基礎(chǔ)上無法對(duì)案件事實(shí)進(jìn)行認(rèn)定時(shí)，則應(yīng)當(dāng)根據(jù)舉證責(zé)任判決由負(fù)有舉證責(zé)任的一方承擔(dān)舉證不能的后果。在立法進(jìn)一步完善之前，依據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》的規(guī)定，患者應(yīng)承擔(dān)證明醫(yī)療行為過錯(cuò)及醫(yī)療行為與損害后果之間的因果關(guān)系的舉證責(zé)任，患者未申請(qǐng)尸檢導(dǎo)致無法確定過錯(cuò)及因果關(guān)系的，應(yīng)駁回患者的訴訟請(qǐng)求。

(三)立法完善建議

⒈明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)的尸檢告知義務(wù)。目前法律法規(guī)對(duì)于尸檢的告知義務(wù)規(guī)定不明確，導(dǎo)致各地法院出現(xiàn)不同的判決，筆者認(rèn)為，立法應(yīng)明確規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有向死者近親屬告知尸檢的義務(wù)，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)未向死者近親屬告知尸檢，導(dǎo)致無法根據(jù)尸檢結(jié)果做出醫(yī)療過錯(cuò)及因果關(guān)系認(rèn)定時(shí)，應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)敗訴的后果?；颊呓H屬的尸檢同意權(quán)應(yīng)以醫(yī)療機(jī)構(gòu)的尸檢告知義務(wù)為前提。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的尸檢告知義務(wù)屬于醫(yī)療服務(wù)合同的隨附義務(wù)，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)未盡到此義務(wù)，導(dǎo)致患方喪失知情同意權(quán)，則應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任⑧李冬：《醫(yī)療糾紛中尸檢必要性的探討》，載《中國衛(wèi)生人才》2014年第11期。。

具體尸檢告知義務(wù)如何規(guī)定，可以借鑒地方立法經(jīng)驗(yàn)，一是從預(yù)防的角度，以公示的形式張貼出來，對(duì)所有患者進(jìn)行事先的權(quán)利告知。如2014年《江西省醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理?xiàng)l例》第十六條規(guī)定的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在顯著位置公布醫(yī)療糾紛的解決途徑、程序等。醫(yī)療機(jī)構(gòu)也應(yīng)將糾紛發(fā)生后申請(qǐng)尸檢的程序、進(jìn)行尸檢的重要性等內(nèi)容在醫(yī)療機(jī)構(gòu)顯著位置公布，讓患方對(duì)于尸檢有所了解，有效地解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患方信息不對(duì)稱的情況。二是在糾紛發(fā)生后告知。在糾紛發(fā)生后醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行告知義務(wù)形成的書面材料、視頻材料等可以成為訴訟中極為關(guān)鍵的證據(jù)，防止口說無憑的情況出現(xiàn)。立法及實(shí)踐均可以借鑒《江西省醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理?xiàng)l例》的規(guī)定，“尸檢應(yīng)當(dāng)經(jīng)死者近親屬同意并簽字，無正當(dāng)理由拒絕簽字的，視為死者近親屬不同意進(jìn)行尸檢，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以邀請(qǐng)村(居)民委員會(huì)、公安機(jī)關(guān)、衛(wèi)生主管部門等第三方人員，簽字見證。”

⒉明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)的尸檢責(zé)任?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第25條第2款規(guī)定，需要鑒定的事項(xiàng)負(fù)有舉證責(zé)任的當(dāng)事人，在人民法院指定的期限內(nèi)無正當(dāng)理由不提出鑒定申請(qǐng)或者不預(yù)交鑒定費(fèi)用或者拒不提供相關(guān)材料，致使對(duì)案件爭議的事實(shí)無法通過鑒定結(jié)論予以認(rèn)定的，應(yīng)當(dāng)對(duì)該事實(shí)承擔(dān)舉證不能的法律后果。再根據(jù)目前《侵權(quán)責(zé)任法》的規(guī)定，患方承擔(dān)證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)過錯(cuò)及過錯(cuò)與損害后果之間因果關(guān)系的舉證責(zé)任，那么應(yīng)由患方申請(qǐng)包括尸檢在內(nèi)的醫(yī)療鑒定。但是筆者認(rèn)為，考慮到尸檢對(duì)于認(rèn)定醫(yī)患雙方責(zé)任、化解矛盾糾紛的重要性，應(yīng)當(dāng)在立法中明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)的尸檢責(zé)任。在患者死亡后，患者近親屬一旦表示不同意醫(yī)院出具的臨床死因診斷，對(duì)于患者的死因表示異議，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就應(yīng)當(dāng)及時(shí)地向患者家屬告知尸檢。在患者家屬同意尸檢但不申請(qǐng)尸檢時(shí)，為確定診療行為與患者死亡之間是否具有因果關(guān)系，醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有申請(qǐng)尸檢的責(zé)任。如果患者家屬不同意申請(qǐng)尸檢，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可留存相應(yīng)證據(jù)來免責(zé)。

綜上，從目前的司法裁判角度看，未經(jīng)尸檢，依據(jù)現(xiàn)有證據(jù)能夠作出醫(yī)療過錯(cuò)及因果關(guān)系認(rèn)定的，則直接作出相關(guān)責(zé)任認(rèn)定；依據(jù)現(xiàn)有證據(jù)不能作出認(rèn)定的，則依據(jù)舉證責(zé)任分配確定醫(yī)患雙方責(zé)任。從立法的趨勢(shì)來看，考慮到患方的相對(duì)弱勢(shì)地位及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的舉證可能性，應(yīng)明確規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的尸檢告知義務(wù)，以及在患方同意尸檢但不申請(qǐng)尸檢時(shí)醫(yī)院的尸檢責(zé)任，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)未告知、告知不當(dāng)(包括告知內(nèi)容不當(dāng)、告知對(duì)象不當(dāng)?shù)?或未申請(qǐng)尸檢時(shí)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不利的法律后果。

(作者單位：濟(jì)南市中級(jí)人民法院)

責(zé)任編校：陳東強(qiáng)