魏澎濤 韓興濤 張寒 霍慶祥 孫建濤

復(fù)雜性腎結(jié)石臨床上通常是指直徑大于2.5 cm的結(jié)石、鹿角型結(jié)石、多發(fā)結(jié)石，異位腎結(jié)石、馬蹄形腎結(jié)石及孤立腎結(jié)石等，復(fù)雜性腎結(jié)石的治療一直是泌尿外科較棘手的問(wèn)題，如果行傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)治療，創(chuàng)傷重、對(duì)腎功能影響大，手術(shù)碎石效果也欠佳。而且術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，而經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）具有微創(chuàng)，術(shù)后恢復(fù)快，損傷小的優(yōu)點(diǎn)，已成為目前手術(shù)治療腎結(jié)石的微創(chuàng)且有效的方法[1-2]。在上世紀(jì)80年代末期，我國(guó)有學(xué)者對(duì)傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎鏡術(shù)進(jìn)行改良，將穿刺通道縮小至16F或14F，并且以輸尿管鏡代替腎鏡進(jìn)行手術(shù)手術(shù)，顯著降低了術(shù)中大出血，創(chuàng)傷更小，安全性更高。近年來(lái)又有部分學(xué)者認(rèn)為，兼顧安全及取石速度標(biāo)準(zhǔn)通道碎石術(shù)優(yōu)于微通道碎石取石術(shù)，本組為本院自2006年10月-2014年8月采用標(biāo)準(zhǔn)通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石患者253例，取得良好療效，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組復(fù)雜性腎結(jié)石患者253例，男151例，女102例，年齡18~72歲，平均41歲。術(shù)前均行尿常規(guī)、尿培養(yǎng)、B超、KUB及IVP或CT尿路造影檢查，診斷為：完全性鹿角結(jié)石76例，鑄型結(jié)石23例，多發(fā)性結(jié)石146例，孤立腎結(jié)石6例，馬蹄腎結(jié)石2例。結(jié)石直徑1.5~6.5 cm，平均2.5 cm。其中合并高血壓患者50例，合并糖尿病患者16例，尿培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng)者33例，10例曾行腎切開(kāi)取石術(shù)，52例住院前曾行體外沖擊波碎石，未見(jiàn)結(jié)石排出，腎功能不全23例。腎功能不全者術(shù)前行泌尿系超聲、腹部平片及磁共振水成像檢查，腎功能正常的患者術(shù)前行泌尿系B超、腹部平片和靜脈腎盂造影或CT尿路造影檢查，部分病例行腎臟結(jié)石CT三維重建， 33例中段尿培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)，依據(jù)培養(yǎng)結(jié)果，術(shù)前3 d靜脈使用敏感的抗生素治療。

1.2 治療方法 253例患者均采用全身麻醉。麻醉成功后，患者首先取截石位，在輸尿管鏡下向患側(cè)輸尿管內(nèi)置入F5輸尿管導(dǎo)管至輸尿管上段或直接進(jìn)入腎盂以利建立人工腎積水，若結(jié)石位于輸尿管上段，可在輸尿管鏡下將結(jié)石推入腎盂。后體位更換為取俯臥位，墊高腰橋，頭及下肢適當(dāng)放低。以擴(kuò)大下位肋骨與髂嵴間距離，便于暴露穿刺。在超聲引導(dǎo)下，選擇穿刺點(diǎn)一般在第12肋下或第11肋間，范圍在肩胛線(xiàn)和腋后線(xiàn)之間。穿刺腎盞選中盞或上盞，選擇好最佳穿刺角度，準(zhǔn)確測(cè)量皮膚至穿刺腎盞距離。穿刺點(diǎn)位置用尖刀切開(kāi)皮膚0.5~1.0 cm大小切口。在超聲引導(dǎo)下以18G穿刺針經(jīng)該切口對(duì)準(zhǔn)穿刺腎盞穿刺。穿刺同時(shí)，沿F5輸尿管導(dǎo)管注入生理鹽水?dāng)U張腎盂，當(dāng)穿刺針已進(jìn)入穿刺腎盞集合系統(tǒng).置入引導(dǎo)導(dǎo)絲，退出穿刺鞘。沿導(dǎo)絲以7-15F筋膜擴(kuò)張器逐級(jí)擴(kuò)張并置入剝皮鞘，以15F金屬擴(kuò)張器套件置入剝皮鞘后，退出剝皮鞘，繼續(xù)逐步擴(kuò)張直至24F標(biāo)準(zhǔn)鏡鞘，找到結(jié)石后使用EMS清石碎石系統(tǒng)碎石，若結(jié)石較大或質(zhì)硬，可應(yīng)用氣壓彈道碎石裝置將結(jié)石打散后，再應(yīng)用清石碎石系統(tǒng)清理殘石，其中32例較大的腎鹿角形結(jié)石同時(shí)一期建立2個(gè)經(jīng)皮腎通道碎石。

結(jié)石碎取清除完全后，找到腎盂輸尿管連接部，沿連接部向輸尿管內(nèi)置入斑馬導(dǎo)絲。后沿導(dǎo)絲推入輸尿管支架管，置入支架管同時(shí)緩慢拔除輸尿管導(dǎo)管。留置F20腎造瘺管并固定。術(shù)后常規(guī)攝胸部正位片，了解有無(wú)胸腔積液、氣胸及膈肌抬高等情況。術(shù)后患者下床活動(dòng)時(shí)復(fù)查KUB，以明確結(jié)石是否碎取完全，是否需行2期PCNL或體外震波碎石，術(shù)后7~14 d可以拔除腎造瘺管。若有較大結(jié)石殘留，可5~7 d后行二期經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)。直至所有通道范圍內(nèi)結(jié)石碎取完全。

1.3 隨訪(fǎng) 術(shù)后4~8周拔除雙J管。拔雙J管前以及術(shù)后3個(gè)月，對(duì)患者行KUB或泌尿系超聲檢查，確定有無(wú)結(jié)石殘留，若有殘留，制定相應(yīng)治療方案；對(duì)術(shù)后合并有胸腔并發(fā)癥者，術(shù)后1個(gè)月攝胸部X線(xiàn)片，了解胸腔病變的恢復(fù)情況。

2 結(jié)果

本組253例患者中，183例一期碎石取石成功；且有42例在一期同時(shí)建立雙通道行碎石取石術(shù)；25例一期取石后復(fù)查有較多結(jié)石殘留，于術(shù)后1周原通道再行二期取石術(shù)，45例術(shù)后4周復(fù)查仍有結(jié)石殘留，但結(jié)石直徑均小于1.0 cm，輔以ESWL后結(jié)石排出，結(jié)石一期清除率72.33%（183/253）。手術(shù)時(shí)間30~125 min，平均55 min。住院時(shí)間5~14 d，平均7.5 d。術(shù)中、術(shù)后均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪(fǎng)2~12個(gè)月，無(wú)遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生，患者患側(cè)腎功能較前均有不同程度改善。

術(shù)后并發(fā)癥：發(fā)熱55例（21.7%），經(jīng)抗感染治愈。輸血10例，輸注去白細(xì)胞紅細(xì)胞2~6 U，其中2例大出血者行選擇性腎動(dòng)脈造影及栓塞術(shù)。術(shù)后疼痛使用雙氯芬酸鈉或鹽酸哌替啶止痛處理41例（20.9%）。發(fā)生胸膜損傷14例（5.5%），腹腔積液4例，術(shù)后腎造瘺管周?chē)┠?例，經(jīng)過(guò)調(diào)整腎造瘺管位置后好轉(zhuǎn)。

3 討論

腎結(jié)石是由于尿液中的礦物質(zhì)結(jié)晶沉積在腎臟形成，是泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)疾病，發(fā)病率高，我國(guó)發(fā)病率南方高于北方，其形成原因有脂肪攝取太多、嘌呤代謝失常、糖分增高及蛋白質(zhì)過(guò)量、草酸積存過(guò)多等，嚴(yán)重影響人們的正常的生活和工作，以前對(duì)于腎結(jié)石，筆者多采用開(kāi)刀手術(shù)的方法，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)中出血多，術(shù)后恢復(fù)慢。PCNL是處理腎盂內(nèi)2 cm以上結(jié)石，腎臟鑄型結(jié)石、及輸尿管上段較大結(jié)石的最有效安全的微創(chuàng)手術(shù)，具有手術(shù)時(shí)間短、結(jié)石清除率高、手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)成為治療腎結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)[3-4]，但是對(duì)于復(fù)雜性腎結(jié)石，有學(xué)者認(rèn)為，采用經(jīng)皮腎鏡手術(shù)，手術(shù)間較長(zhǎng)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)中術(shù)后有可能出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，本院自2006年10月-2014年8月采用經(jīng)皮微創(chuàng)腎鏡碎石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石患者253例，通過(guò)對(duì)手術(shù)流程的改良，縮短了手術(shù)時(shí)間，術(shù)中、術(shù)后無(wú)明顯嚴(yán)重并發(fā)癥，手術(shù)效果確切，筆者認(rèn)為在PCNL處理復(fù)雜腎結(jié)石過(guò)程中以下幾點(diǎn)尤為重要。

3.1 穿刺通道的選擇 在PCNL中穿刺通道的選擇是尤其重要，理想的PCNL穿刺通道要同時(shí)滿(mǎn)足以下條件：（1）穿刺腎盞與皮膚的間距最短；（2）穿刺腎盞與目標(biāo)腎盞之間的走向接近直線(xiàn)，可減少因拐角造成腎實(shí)質(zhì)的撕裂；（3）由腎盞穹窿部進(jìn)針；（4）由穿刺腎盞可到達(dá)的目標(biāo)腎盞數(shù)目最多。與腎中下盞相比，由于腰大肌的解剖性?xún)A斜角度和腎周筋膜的黏附，腎上盞與后腹壁皮膚之間的距離最短，可近似直線(xiàn)地進(jìn)入大部分腎盞、腎盂及輸尿管上段，具有開(kāi)闊的操作視野，可節(jié)省手術(shù)時(shí)間，減少腎盞撕裂和取得比較高的結(jié)石清除率[5-7]。Aron等[8]比較腎上盞與下盞入路治療復(fù)雜性結(jié)石，發(fā)現(xiàn)經(jīng)腎上盞入路結(jié)石清除率較高、手術(shù)時(shí)間較短、出血量少、須建立另外通道的數(shù)目及再次手術(shù)的次數(shù)較少。筆者認(rèn)為在技術(shù)熟練的情況下后組上盞相較于后組中盞更具優(yōu)勢(shì)。

3.2 單通道與多通道的選擇 復(fù)雜性腎結(jié)石的處理難度較大孤立腎結(jié)石應(yīng)尤其注意確保腎功能情況下盡可能減少對(duì)腎臟的損害，鹿角形結(jié)石行PCNL時(shí)單通道可能無(wú)法一次清除所有腎盞結(jié)石，這就要求筆者思考能否一次建立更多的經(jīng)皮腎通道，進(jìn)行一期多通道碎石取石術(shù)以提高一次手術(shù)的結(jié)石清除率，過(guò)去醫(yī)務(wù)人員總是擔(dān)心多通道PCNL比起單通道PCNL會(huì)引起更多的并發(fā)癥，如腎實(shí)質(zhì)撕裂、出血更大、胸膜更易損傷等，Singla等[9]認(rèn)為對(duì)于鹿角形結(jié)石和多發(fā)結(jié)石等，多通道技術(shù)的運(yùn)用很有必要?？梢钥s短取石時(shí)間，減少了小結(jié)石的殘留率，同時(shí)避免了單向沖洗可能造成的腎盂逆流和感染擴(kuò)散。筆者近幾年的實(shí)踐也證明了，如果選擇建立了合適準(zhǔn)確的經(jīng)皮腎通道，多通道PCNL治療復(fù)雜性腎結(jié)石的并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)時(shí)間以及手術(shù)出血量都要比單通道PCNL少，筆者發(fā)現(xiàn)，分期手術(shù)進(jìn)行多通道PCNL的碎石時(shí)間平均大于110 min，而同期多通道PCNL的手術(shù)時(shí)間明顯縮短，而且并沒(méi)有因?yàn)橥诮?個(gè)通道而增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。所以筆者認(rèn)為，當(dāng)通過(guò)已建立的通道進(jìn)行碎石有難度時(shí)，同期采用多通道技術(shù)適時(shí)增建更利于碎石操作的通道，可避免單一通道大幅扳動(dòng)鏡體而撕裂腎實(shí)質(zhì)的風(fēng)險(xiǎn)，還可以提高結(jié)石的清石率。而且同期多通道PCNL清除了復(fù)雜性腎結(jié)石的大部或全部，減少了結(jié)石內(nèi)包含的細(xì)菌釋放，降低了毒素吸收入血引起全身性感染的機(jī)會(huì)，故術(shù)后的發(fā)熱程度和中毒癥狀相應(yīng)減輕[10]。

3.3 并發(fā)癥 出血是PCNL術(shù)中、術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，手術(shù)過(guò)程中穿刺的盲目性易出現(xiàn)術(shù)中、術(shù)后出血[11]，在臨床實(shí)踐中筆者總結(jié)了以下經(jīng)驗(yàn)以期減少出血并發(fā)癥的發(fā)生：（1）精確的穿刺定位，PCNL順利完成的關(guān)鍵是建立有效的人工經(jīng)皮腎工作通道，人工經(jīng)皮腎工作通道的建立依賴(lài)精確的穿刺定位。（2）工作通道的擴(kuò)張要遵循寧淺勿深原則，通道擴(kuò)張過(guò)程中造成腎實(shí)質(zhì)損傷引起出血最常見(jiàn)[12]，因此在通道擴(kuò)張的過(guò)程中，一定要沿著引導(dǎo)導(dǎo)絲進(jìn)行逐級(jí)擴(kuò)張，每次擴(kuò)張方向應(yīng)該一致，旋轉(zhuǎn)的同時(shí)擠壓前進(jìn)，前進(jìn)的同時(shí)要保護(hù)好導(dǎo)絲勿脫出穿刺腎盞造成通道迷失，對(duì)于復(fù)雜的腎結(jié)石建議一期同時(shí)采用多個(gè)通道，以避免為了取石而強(qiáng)行擺動(dòng)鏡體造成盞頸撕裂引起大出血。（3）避免集合系統(tǒng)刺穿和撕破，術(shù)前積極控制感染。（4）術(shù)后腎造瘺管拔出2 d后拔出導(dǎo)尿管[13]。

腎上盞肋上入路較常見(jiàn)的并發(fā)癥為胸膜損傷。文獻(xiàn)[14-15]報(bào)道12肋上入路胸膜刺激征和液氣胸的發(fā)生率分別為8.0%~12.5%、4.0%~15.3%；而12肋下入路分別為0、0~1.4%，本組結(jié)果顯示，12肋上、11肋上、12肋下入路胸膜損傷的發(fā)生率分別為7.5%、11.2%、0，與文獻(xiàn)結(jié)果一致。穿刺點(diǎn)越靠近頭側(cè)或腹側(cè)，腹腔內(nèi)臟器如肺臟、肝臟、脾臟和腸管損傷的風(fēng)險(xiǎn)越大。肋上入路可損傷肋間動(dòng)脈造成血胸，緊貼肋骨上緣可避免損傷肋間動(dòng)脈。術(shù)中可以通過(guò)超聲了解患側(cè)肺下界的位置，術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)定位可以看到穿刺針通過(guò)的軟組織結(jié)構(gòu)，可有效避免損傷胸膜及周?chē)R近組織器官。同時(shí)術(shù)中、術(shù)后應(yīng)注意患者呼吸變化，監(jiān)測(cè)血氧飽和度，一旦發(fā)生胸腔積液或氣胸應(yīng)積極行胸腔閉式引流。

腎造瘺管周?chē)┠蛞彩墙?jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，留置腎造瘺管的主要功能是壓迫腎穿刺通道止血、引流、同時(shí)可以觀察手術(shù)側(cè)尿液顏色，并且對(duì)于結(jié)石較大，不能一次碎取完全的患者，可以為二次手術(shù)取石保留通道。本組術(shù)后漏尿共發(fā)生9例，筆者發(fā)現(xiàn)大部分造瘺管周?chē)┠虻牟±际悄I造瘺管放置過(guò)深，或者造瘺管進(jìn)入輸尿管上段導(dǎo)致引流不暢所致，術(shù)后經(jīng)調(diào)整造瘺管深度處理（多數(shù)向外拔出1~2 cm）后好轉(zhuǎn)。目前國(guó)外有部分學(xué)者認(rèn)為，術(shù)后留置腎造瘺管會(huì)延長(zhǎng)術(shù)后愈合時(shí)間，并引起患者局部疼痛不適，對(duì)于腎盂內(nèi)單純的、積水輕微且術(shù)后無(wú)結(jié)石殘留的患者術(shù)后可不留置腎造瘺管，即無(wú)管化經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)[16]。

本組病例筆者多數(shù)采取腎后組上盞穿刺路徑，能夠安全有效的清理大多數(shù)腎盞內(nèi)結(jié)石，同時(shí)，胸膜損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率并無(wú)明顯升高，鹿角形結(jié)石中有19例采用雙通道處理結(jié)石，23例鑄型結(jié)石全部采用雙通道碎石技術(shù)，明顯縮短了手術(shù)時(shí)間，同時(shí)術(shù)中出血量同單通道相比并無(wú)明顯增多，且縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了水中毒、感染等并發(fā)癥的發(fā)生，本組有2例患者術(shù)后出血較多，經(jīng)積極絕對(duì)臥床休息，止血藥物應(yīng)用等保守治療無(wú)效，采用超選擇性腎動(dòng)脈造影及栓塞術(shù)止血成功，14例胸膜損傷患者均請(qǐng)胸外科給予胸腔閉式引流后治愈，55例發(fā)熱患者給予積極抗感染治療，并行血、尿、細(xì)菌培養(yǎng)+藥物敏感實(shí)驗(yàn)，若有藥敏結(jié)果則根據(jù)藥敏用藥，無(wú)感染性休克患者發(fā)生。

綜上所述，筆者認(rèn)為PCNL是治療復(fù)雜腎結(jié)石的有效方法，術(shù)中、術(shù)后無(wú)明顯嚴(yán)重并發(fā)癥，手術(shù)效果確切，相對(duì)于開(kāi)放手術(shù)具有明顯優(yōu)勢(shì)，在技術(shù)熟練的情況下行PCNL處理復(fù)雜尿路結(jié)石首選后組腎上盞入路，當(dāng)通過(guò)已建立的通道進(jìn)行碎石有難度時(shí)，同期采用多通道技術(shù)不增加大出血和感染發(fā)生率，值得臨床采用。

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