蔡學(xué)堅陳苑新黃 劍魏長新李少鵬

枕大池切開引流對側(cè)腦室外引流治療小腦出血破入腦室的影響*

蔡學(xué)堅①陳苑新①黃 劍①魏長新①李少鵬②

目的：探討枕大池切開引流對高血壓病小腦出血破入腦室治療中側(cè)腦室外引流置管時間的影響。方法：選取2014年7月-2015年1月本院及東莞市人民醫(yī)院自收治的高血壓病小腦出血破入腦室的患者10例，行后顱窩開顱血腫清除術(shù)，術(shù)中同時采用枕大池切開引流（治療組），術(shù)后行側(cè)腦室及枕大池尿激酶灌洗，記錄側(cè)腦室外引流置管時間；并選擇原有行后顱窩開顱血腫清除寰枕減壓術(shù)及側(cè)腦室外引流術(shù)的患者為對照病例（對照組），比較兩組觀察指標(biāo)的差異。結(jié)果：治療組側(cè)腦室外引流平均置管時間為（4.00±2.49）d，對照組為（7.30±2.00）d，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.270，P＜0.05）。且治療組未出現(xiàn)顱內(nèi)感染。結(jié)論：枕大池切開引流可縮短高血壓病小腦出血破入腦室治療中側(cè)腦室外引流平均置管時間，降低顱內(nèi)感染率，提高療效。

枕大池； 后顱窩血腫清除術(shù)； 小腦出血； 側(cè)腦室外引流術(shù)

高血壓病小腦出血破入腦室易并發(fā)梗阻性腦積水，術(shù)前或術(shù)后需行側(cè)腦室外引流治療。本文通過研究本院及東莞市人民醫(yī)院于2014年7月-2015年1月收治的10例Ⅲ、Ⅳ級高血壓病小腦出血破入腦室患者采用枕大池切開引流結(jié)合后顱窩開顱血腫清除術(shù)治療后側(cè)腦室外引流平均置管時間的變化，探討枕大池切開引流對側(cè)腦室外引流置管時間的影響及機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 治療組：2014年7月-2015年1月收治高血壓病小腦出血破入腦室10例患者，男6例，女4例；年齡42～71歲，平均56歲；有明確高血壓病史；發(fā)病至治療時間為3～21 h，平均7 h；其中Ⅲ級（GCS評分10～12分）5例，Ⅳ級（GCS評分6～9分）5例；均經(jīng)頭顱CT檢查確診。出血量以多田氏公式T=π/6×L（長軸）×S（短軸）×slice（層面）來計算大概值。血腫量≥25 mL 2例，在10～15 mL者8例。所有患者出血均破入腦室系統(tǒng)，并伴有四腦室鑄形及側(cè)腦室不同程度擴(kuò)張。出血部位：小腦半球8例，小腦蚓部及腦干背側(cè)2例。

對照組：隨機(jī)選取過去3年中本院及東莞市人民醫(yī)院原有行后顱窩開顱血腫清除寰枕減壓術(shù)及側(cè)腦室外引流術(shù)的Ⅲ、Ⅳ級患者10例，其中男7例，女3例；年齡40～71歲，平均55歲；發(fā)病至治療時間為2～18 h，平均為5 h；其中Ⅲ級（GCS評分10～12分）5例，Ⅳ級（GCS評分6～9分）5例；均有高血壓病病史；均經(jīng)頭顱CT檢查確診。出血量以多田氏公式T=π/6×L（長軸）×S（短軸）×slice（層面）來計算大概值。血腫量≥25 mL 3例，10～15 mL者7例。所有患者出血均破入腦室系統(tǒng)，并伴有四腦室鑄形及側(cè)腦室不同程度擴(kuò)張。出血部位：小腦半球7例，小腦蚓部及腦干背側(cè)3例。

1.2 腦出血后GCS與意識狀況分級比較 GCS評分14～15分為Ⅰ級，13分為Ⅱ級，10～12分為Ⅲ級，6～9分為Ⅳ級，3～5分為Ⅴ級。

1.3 方法 手術(shù)治療 （1）切口：取俯臥頭前屈位，旁正中或正中線直切口，自枕外粗隆至頸椎1、2棘突處逐層切開止血。（2）顱骨開窗：先在一側(cè)枕骨鱗部鉆一孔，改用咬骨鉗將枕骨逐步咬除擴(kuò)大骨窗直徑約3～5 cm，必要時向下咬開枕骨大孔后緣。（3）硬腦膜切開：做瓣?duì)钋虚_，向橫竇方向翻開，下方附加正中切開。（4）顯露顱后窩結(jié)構(gòu)：將硬腦膜瓣向橫竇方向翻開，顯出小腦下面、下蚓部、扁桃體及枕大池。（5）顱內(nèi)操作：清除小腦內(nèi)血腫，視手術(shù)情況所見酌情吸取部分第四腦室血塊；切開枕大池放出血性腦脊液，置引流管于枕大池內(nèi)，引流管并留置側(cè)孔于硬腦膜外；同時另置一條引流管于小腦血腫腔內(nèi)。（6）縫合創(chuàng)口：硬腦膜不做修補(bǔ)，敞開硬腦膜。逐層嚴(yán)密縫合，固定引流管。

圍手術(shù)期治療：術(shù)后枕大池引流管置高于外耳道連線上3～4 cm進(jìn)行持續(xù)引流；如術(shù)前術(shù)后因病情需要行側(cè)腦室鉆孔外引流術(shù)，可將側(cè)腦室引流管置高于外耳道連線10～15 cm處，使其與枕大池引流管之間形成壓力差；并視情況調(diào)整引流管高度，兩引流管引流總量適宜控制在400～500 mL，加強(qiáng)引流管的護(hù)理。手術(shù)后24 h根據(jù)病情需要向側(cè)腦室引流管內(nèi)注射尿激酶。觀察腦脊液顏色及波動情況，于術(shù)后第1、3、5、7、12天復(fù)查頭顱CT，并術(shù)后12 d內(nèi)每天行腦脊液常規(guī)檢查，根據(jù)頭顱CT復(fù)查結(jié)果及腦脊液引流情況拔除枕大池引流管及側(cè)腦室引流管。5 d內(nèi)視情況拔除枕大池引流管，盡早拔管可防止腦脊液皮漏。側(cè)腦室引流管可留置7～12 d，拔管前閉管48 h，如無顱內(nèi)高壓表現(xiàn)，結(jié)合復(fù)查頭顱CT如無腦積水時即可拔管。

同時，兩組術(shù)后均加強(qiáng)護(hù)理；拔除側(cè)腦室外引流管后予20％甘露醇脫水降顱壓，其應(yīng)用時間最好不要超過8 d[1]；頭孢三代抗生素預(yù)防顱內(nèi)感染；高血壓病腦出血發(fā)病后兩周內(nèi)癲癇發(fā)生率為2.7％～17.0％[2-5]，如出現(xiàn)癲癇發(fā)作，可用安定控制，但不主張對既往無癲癇病史的患者使用以苯妥英鈉為主的抗癲癇藥預(yù)防癲癇發(fā)作，因其會顯著增加高血壓病腦出血患者發(fā)病后90 d時的致死致殘率風(fēng)險[6]；加強(qiáng)控制血壓，急性ICH強(qiáng)化降壓實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化降壓組血腫體積呈明顯下降趨勢[7]，再者，ICH發(fā)病后的14 d內(nèi)，患者病死率與血壓呈“U”形關(guān)系[8]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料以（±s）表示，兩樣本均數(shù)間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療組10例患者中，2例術(shù)前術(shù)后均未行側(cè)腦室置管外引流術(shù)，側(cè)腦室置管時間為0 d；3例昏迷并頭顱CT顯示為腦室擴(kuò)張明顯術(shù)前行側(cè)腦室鉆孔外引流術(shù)，術(shù)后各自于第6、7天拔除側(cè)腦室引流管；余5例術(shù)前頭顱CT顯示腦室擴(kuò)張不明顯，但術(shù)后出現(xiàn)意識加深或頭痛嘔吐加劇，復(fù)查頭顱CT顯示有腦室擴(kuò)張，考慮為并發(fā)梗阻性腦積水，均在術(shù)后行側(cè)腦室鉆孔外引流術(shù)，術(shù)后側(cè)腦室外引流管留置時間為3～5 d；10例患者側(cè)腦室外引流平均置管時間為（4.00±2.49）d，術(shù)后意識恢復(fù)時間為4～12 h，無一例死亡，均未出現(xiàn)顱內(nèi)感染。對照組中10例患者術(shù)前或術(shù)后均需行側(cè)腦室鉆孔外引流術(shù)，側(cè)腦室外引流平均置管時間為（7.30±2.00）d，其中最長的為11 d，最短的為5 d，術(shù)后意識恢復(fù)時間為5～13 h，其中有1例死亡，顱內(nèi)感染1例。兩組側(cè)腦室外引流平均置管時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.270，P＜0.05）。術(shù)后頭顱CT圖像見圖1。

圖1 術(shù)后頭顱CT圖像注：箭頭表示枕大池引流管（圖1a）；箭頭表示側(cè)腦室引流管（圖1b）

3 討論

高血壓病腦出血是腦血管病中病死率和病殘率都很高的一種疾病。據(jù)統(tǒng)計，在我國腦出血站全部腦卒中21％～48％，而小腦出血占腦出血中的10％，且高血壓病是小腦出血的主要原因，其和動脈粥樣硬化相加約占小腦出血原因的65％。小腦出血后易破入腦室系統(tǒng)，發(fā)生率約20％[9]。高血壓病小腦出血除了血腫本身直接壓迫腦干引起枕骨大孔疝危及生命外，其出血破入腦室后更容易堵塞腦脊液循環(huán)通路造成急性梗阻性腦積水導(dǎo)致患者死亡，且破入第四腦室的血液可逆向向中腦導(dǎo)水管、第三腦室及側(cè)腦室逆流，并可通過第四腦室側(cè)孔及正中孔流入蛛網(wǎng)膜下腔，導(dǎo)致中腦導(dǎo)水管及蛛網(wǎng)膜下腔廣泛粘連而引起遲發(fā)型梗阻性腦積水，其多發(fā)生在發(fā)病后1周左右[10]。因此，清除淤血、解除急性梗阻性腦積水及防止遲發(fā)型梗阻性腦積水的發(fā)生對于高血壓病小腦出血破入腦室的治療尤為重要，此時，外科手術(shù)成為治療小腦出血的主要方法[11]。側(cè)腦室鉆孔引流術(shù)的主要目的在于解除幕上第三腦室及側(cè)腦室的腦積水并主要引流側(cè)腦室淤血，而對于幕下第四腦室及蛛網(wǎng)膜下腔的血性腦脊液引流作用卻有限，其主要起到治標(biāo)的作用；而治療急性及遲發(fā)型腦積水的根本在于清除血腫壓迫及更有效更快引流第四腦室及蛛網(wǎng)膜下腔積血，這直接影響到側(cè)腦室外引流置管時間。對于幕下積血及蛛網(wǎng)膜下腔積血的清除目前的方法是在術(shù)后通過腰椎穿刺術(shù)或腰大池引流放血性腦脊液。趙雅度等認(rèn)為對Ⅲ、Ⅳ級腦室積血在行腦室外引流的同時，每日行腰椎穿刺放液，可有助于上述腦室內(nèi)血液的清除[12]；黨宗強(qiáng)[13]在采用后顱窩開顱去骨瓣、清除血腫治療小腦出血63例中分析指出，術(shù)后保持引流管通暢，同時積極行腰椎穿刺，可有效地避免或減少梗阻性腦積水的發(fā)生?？梢?，幕下血性腦脊液的有效引流可直接影響到梗阻性腦積水的發(fā)生與發(fā)展，從而影響側(cè)腦室外引流的置管時間。

枕大池又稱小腦延髓池，屬于最大的蛛網(wǎng)膜下池，位于顱后窩的后下部，小腦下面、延髓背側(cè)面與枕鱗下部三者之間，向上通第四腦室，緊鄰第四腦室，第四腦室的腦脊液借正中孔及外側(cè)孔流入此池[14]。腦室內(nèi)淤血可沿著腦脊液循環(huán)途徑進(jìn)入枕大池，進(jìn)而進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。因此，就解剖學(xué)上來說，枕大池緊挨第四腦室，高血壓病小腦出血破入腦室常造成第四腦室鑄形，及時切開枕大池清除積血并置管引流有助于第四腦室血腫的清除，進(jìn)而可盡早打通腦脊循環(huán)通路，解除急性梗阻性腦積水。就腦脊液循環(huán)途徑來說，引流枕大池淤血可從源頭上減少積血流入蛛網(wǎng)膜下腔，同時亦可盡早有效的引流蛛網(wǎng)膜下腔積血，從而盡可能避免蛛網(wǎng)膜粘連引起的遲發(fā)性梗阻性腦積水；充分引流枕大池腦脊液，利用腦脊液循環(huán)流向沖刷力，可促使第三腦室及大腦導(dǎo)水管淤血流進(jìn)枕大池進(jìn)而清除，解除腦脊液循環(huán)在這兩點(diǎn)引起的梗阻；枕大池引流及側(cè)腦室外引流可分別解除幕下及幕上梗阻性腦積水。

本研究在治療觀察摸索中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)枕大池引流管置高于外耳道連線上10 cm左右進(jìn)行引流時，引流管腦脊液波動不明顯，引流效果差；當(dāng)置高于3～4 cm時，腦脊液波動良好，引流效果好，與側(cè)腦室外引流無異。側(cè)腦室外引流置高于外耳道連線10～15 cm處，這樣可利用側(cè)腦室枕大池引流管的壓力差，保持腦室系統(tǒng)循環(huán)通暢，有利于血性腦脊液的引流[15]；術(shù)后根據(jù)病情需要向側(cè)腦室引流管注射尿激酶有助于血塊的溶解。

本治療組10例中枕大池引流管置管時間為3～4 d；側(cè)腦室引流管平均置管時間為4 d，其中2例未行側(cè)腦室鉆孔外引流，側(cè)腦室置管時間記為0 d，最長的置管時間為7 d（2例）。而對照組側(cè)腦室外引流平均置管時間為7 d，其中最長的為11 d，最短的為5 d。經(jīng)統(tǒng)計對比后發(fā)現(xiàn)，治療組側(cè)腦室外引流平均置管時間與對照組比較，置管時間明顯縮短。且可能因?yàn)閭?cè)腦室置管時間縮短，術(shù)后盡早拔除腦室引流管后治療組中顱內(nèi)感染率降低。再者，治療組中可能因?yàn)樾g(shù)后幕上幕下腦室系統(tǒng)及蛛網(wǎng)膜下腔積血引流充分及清除時間縮短，拔除枕大池引流管及側(cè)腦室引流管后均未出現(xiàn)有遲發(fā)型梗阻性腦積水?？梢?，枕大池引流可縮短側(cè)腦室外引流平均置管時間，提高臨床療效。

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The Effects of Incision and Drainage of the Cisterna Magna to L ateral Ventricle Drainage Treating Cerebellar Hemorrhage Breaking into Ventricle/

CAI Xue-jian，CHEN Y uan-xin， HUANG J ian，et al.//Medical Innovation of China，2015，12（12）：062-065

Objective：To explore incision and drainage of the cisterna magna influencing the cathetering time of lateral ventricle drainage， in the treatment of hypertensive cerebellar hemorrhage breaking into ventricle.Method：10 patients with hypertensive cerebellar hemorrhage breaking into ventricle who were received and cured in our hospital and People’s Hospital of Dongguan from July 2014 to January 2015， received posterior fossa craniotomy evacuation of hematoma while using incision and drainage of the cisterna magna （treatment group）， and infused lateral ventricle and cisterna magna with urokinase postoperatively， recorded the cathetering time of lateral ventricle drainage； the original patients with posterior fossa craniotomy hematoma removal of foramen magnum decompression and lateral ventricle drainage were selected as control cases （control group）.Result：The mean catheterization time of lateral ventricle drainage was （4.00±2.49）d， in treatment group， while （7.30±2.00）d in control group， The difference had statistical significance （t=3.270， P＜0.05）.Conclusion：Cisterna incision drainage shorten the mean catheterization time of lateral ventricle drainage in the treatment of hypertensive cerebellar hemorrhage breaking into ventricle， so reducing the infection rate of intracranial， and improving the curative effect.

Cisterna magna； Removal of posterior fossa hematoma； Cerebellar hemorrhage； Lateral ventricle drainage

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.12.020

2015-02-23） （本文編輯：蔡元元）

東莞市科技計劃項(xiàng)目（2014105101066）

①廣東省東莞市大嶺山醫(yī)院 廣東 東莞 523819

②廣東省東莞市人民醫(yī)院

蔡學(xué)堅

First-author’s address：Dalingshan Hospital of Dongguan， Dongguan 523819， China