張自剛劉鐵柱奚曉龍

腹腔鏡下微波消融輔助治療小腎癌臨床療效*

張自剛①劉鐵柱①奚曉龍①

目的：研究腹腔鏡下微波消融（MWA）輔助治療小腎癌的臨床療效。方法：選取2012年5月-2014年10月應(yīng)用腹腔鏡下微波消融輔助治療的小腎癌患者15例，其中不阻斷腎蒂，腫瘤小于3 cm者直接行微波消融；腫瘤大于3 cm者于腫瘤周圍行微波消融，形成無血供平面，再行腎部分切除術(shù)，記錄手術(shù)時間、出血量、圍術(shù)期Hb、SCr及患側(cè)腎GFR變化，統(tǒng)計住院時間、術(shù)后并發(fā)癥率，觀察腫瘤預(yù)后。結(jié)果：所有患者均成功手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開放者。圍術(shù)期Hb、SCr、患側(cè)腎GFR與術(shù)前比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。手術(shù)時間（103±15）min，手術(shù)出血量（72±25）mL，術(shù)后住院時間（5±2）d。術(shù)后并發(fā)癥率13.3％（2/15），其中1例發(fā)熱，1例患側(cè)疼痛不適，休息后自行緩解，無術(shù)后漏尿患者。所有患者術(shù)后隨訪平均18.7（6～32）個月，分別于術(shù)后1、3、6個月行增強CT，無腫瘤復發(fā)及死亡病例。結(jié)論：腹腔鏡下微波消融輔助治療小腎癌安全有效，出血少，術(shù)后恢復快，并發(fā)癥少，有望成為T1期腎癌的有效治療方式之一。

微波消融； 腹腔鏡； 腎腫瘤

近年來，越來越多的小腎癌在體檢時被人們發(fā)現(xiàn)，既往開放或腹腔鏡下根治性腎切除術(shù)被認為是對側(cè)腎功正常的腎癌治療的常規(guī)術(shù)式。但對于無法行根治性腎切除及腎功能不全的患者，盡量保留較多的腎功能成為當下研究的熱點。隨著對腎功能保護逐漸重視及手術(shù)技術(shù)的提高，保留腎單位手術(shù)（Nephron Sparing Srugery，NSS）的應(yīng)用范圍越來越廣。除了腹腔鏡腎部分切除術(shù)外，微波，射頻，冷凍消融技術(shù)逐漸興起，2012年5月-2014年10月筆者應(yīng)用腹腔鏡下微波消融輔助治療小腎癌15例，取得較好臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年5月-2014年10月本院收治的單側(cè)小腎癌患者15例，其中男9例，女6例；平均年齡57歲；腫瘤大小2.1～3.9 cm，平均3.3 cm；腫瘤位于左側(cè)8例，右側(cè)7例。術(shù)前Hb（120±10）g/L，SCr（98±18）μmol/L，患側(cè)腎GFR（35±7）mL/min。本研究入組所有患者均簽署知情同意書并獲得醫(yī)院倫理委員會討論通過。

1.2 入組標準 （1）病灶單發(fā)；（2）病灶最大直徑≤4 cm；（3）所有腫瘤外向性生長，部分或大部分突出于腎臟表面，除外瘤栓及腎外轉(zhuǎn)移者；（4）患者術(shù)前生化指標均無手術(shù)禁忌，Hb正常范圍，SCr正?；蚵愿哂谡?；（5）除外因各種合并癥不能耐受手術(shù)者。排除標準為具有嚴重的心肺疾病及感染，不能耐受靜脈麻醉者，各項生化指標存在異常，不適合行手術(shù)者。

1.3 方法 所有患者在術(shù)前均完善雙腎超聲，CT64排成像掃描及三維重建或MRI雙腎檢查，在術(shù)前對病灶進行評估。

微波治療：所有患者均全身麻醉，健側(cè)臥位，采用后腹腔鏡入路，建立氣腹。術(shù)中應(yīng)用超聲確定腫瘤邊緣后，采用KY-2000型微波治療儀，工作頻率2450 MHz，輸出功率0～100 W。內(nèi)置水冷卻循環(huán)系統(tǒng)，防止桿溫過高。15 G植入式水冷微波天線，桿長18 cm，微波儀配有21 G測溫針，在微波消融過程中實時監(jiān)測治療溫度。治療前，根據(jù)術(shù)前超聲或CT增強及三維重建影像學檢查，選擇合適的穿刺路線，消毒、鋪巾、局麻后，在穿刺點作一小切口，超聲引導下用18 G活檢針做穿刺活檢，取部分組織送病理學檢查。然后，沿活檢針切口將微波針置入腎腫瘤內(nèi)。根據(jù)腫瘤大小確定進針數(shù)量，通常病灶最大直徑≤3.0 cm者，置入1支天線；病灶最大直徑＞3.0 cm，置入2支以上天線。待患者呼吸平穩(wěn)后開始輻射微波，穿刺深度小于腫瘤直徑約0.5 cm，以平均50 W（40～60 W）連續(xù)模式消融。平均5～8 min。病灶邊緣1～2 mm 處植入測溫針實時監(jiān)測溫度，以免燙傷周圍組織。術(shù)畢退針時停止水冷循環(huán)充分凝固消融針道。手術(shù)無需阻斷腎蒂。對于小于3 cm腫瘤，穿刺留取病理后直接微波消融。術(shù)后留取消融區(qū)域邊緣組織行病理。腫瘤大于3 cm者于腫瘤周圍邊緣行微波消融，形成無血供平面，再行腎部分切除術(shù)。術(shù)后采用可吸收線間斷縫合腎實質(zhì)，生物蛋白膠噴涂止血。所有手術(shù)均為同一術(shù)者操作。留取手術(shù)中的資料，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血等。評估單針式微波熱療系統(tǒng)聯(lián)合腹腔鏡治療局限性腎癌的可行性和有效性。監(jiān)測圍手術(shù)期Hb、SCr，患腎GFR變化。

1.4 觀察指標 記錄患者手術(shù)前后Hb、SCr、患腎GFR及手術(shù)時間、術(shù)中平均出血量、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

本次入組15例患者手術(shù)均獲成功，無中途轉(zhuǎn)為開放及輸血者。單純消融的患者術(shù)中穿刺取病理活組織檢查，所有患者術(shù)后腫瘤邊緣病理檢查均未發(fā)現(xiàn)瘤細胞。入組患者手術(shù)時間為（103±15）min，術(shù)中出血量為（72±25）mL，術(shù)后住院時間（5±2）d。入組患者手術(shù)前后的Hb、SCr、GFR比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。本組患者術(shù)后出現(xiàn)1例發(fā)熱，為術(shù)后第1天，體溫最高達38.7 ℃，血象輕度升高，給予退熱治療，囑多飲水后體溫逐漸恢復正常，未再次發(fā)熱。另有1例患側(cè)腰疼，臥床休息，對癥治療后緩解，無后遺癥。所有患者術(shù)后1、3、6個月復查增強CT，觀片見微波消融病灶均完全壞死，切除病灶后殘余腎臟無增強及腫瘤復發(fā)征象。平均隨訪18.7（6～32）個月，患者均無瘤生存。

表1 圍術(shù)期生化指標變化（±s）

表1 圍術(shù)期生化指標變化（±s）

時間Hb（g/L）SCr（μmol/L）GFR（mL/min）術(shù)前（n=15）120±1098±1835±7術(shù)后（n=15）112±10107±2131±7 P值＞0.05＞0.05＞0.05

3 討論

腎癌占人類惡性腫瘤的 3％，是泌尿系統(tǒng)第二常見的惡性腫瘤[1]，隨診腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展與成熟以及人們對保留腎單位的重要性的認識，人們逐漸將腹腔鏡及NSS應(yīng)用于特定分期腎癌的治療，相對于根治性腎切除術(shù)，保留腎單位手術(shù)并不增加腫瘤復發(fā)及轉(zhuǎn)移的風險[2]。國際上一般將直徑小于4 cm的早期腎癌稱做“小腎癌”，對應(yīng)腎癌分期T1a期。目前T1a期腎癌NSS的微創(chuàng)治療方法有LPN、微波消融、冷凍消融、射頻消融、高強度聚焦超聲（海扶刀）等。傳統(tǒng)的冷凍消融和射頻消融已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于實質(zhì)臟器腫瘤、骨科疾病和心律失常的治療[3-6]。而微波消融是近年來新興起的一種原位滅活腫瘤的治療手段，其優(yōu)點為腎功能損傷小、恢復快、復發(fā)率低等[7]。借助醫(yī)學影像技術(shù)（CT、MRI、超聲等）的引導對腫瘤靶區(qū)進行定位，通過微波探頭發(fā)出的能量，利用高頻電磁波的作用，使腫瘤內(nèi)的帶電粒子、水分子等極性分子物質(zhì)高頻振蕩，相互摩擦生熱，使消融區(qū)腫瘤組織發(fā)生凝固性壞死，高熱能使腫瘤周圍的血管組織凝固形成一個反應(yīng)帶，使之不能向腫瘤供血和有利于防止腫瘤轉(zhuǎn)移。在我國被成功的應(yīng)用于肝癌的治療[8]，小肝癌微波治療5年生存率與手術(shù)切除相似[9-11]。由于其良好的前景，目前逐步應(yīng)用骨腫瘤、肺腫瘤和甲狀腺瘤等實體腫瘤的治療[12-14]。Gervais等[15]對85例腎癌患者行經(jīng)皮消融治療，分組研究提示，所有直徑小于3 cm的或者外生性生長的腫瘤均消融成功。對于直徑大于3 cm的腫瘤多需要再次消融治療，大于5 cm的腫瘤僅25％的患者消融成功。Park等[16]對78例患者行經(jīng)皮或腹腔鏡消融治療，腫瘤的平均直徑2.4 cm（1.0～4.2 cm），96.8％的患者無腫瘤復發(fā)，僅2例腫瘤直徑大于3 cm的患者消融治療不完全。本研究針對微波消融的范圍，充分考慮到腫瘤的大小及位置因素，結(jié)合既往的研究結(jié)論，選擇小于3 cm的T1a期腎癌行針刺微波消融，另外選取大于3 cm的T1a期腎癌行腹腔鏡下微波消融輔助腎部分切除（LMAPN）。

LMA手術(shù)避免了傳統(tǒng)開放手術(shù)的切口大、創(chuàng)傷大、出血多、手術(shù)時間長的缺點，本組患者應(yīng)用LMA治療符合一定條件的小腎癌，切口小，對于較小的T1a期腫瘤，行微波單針消融，利用微波熱能傳導使局部組織血管凝固，同時針道組織也局部凝固壞死，因此腫瘤組織中基本出血量很少，平均失血（72±25）mL，術(shù)后血Hb較術(shù)前平均值有所減少，平均值減少8 g/L，考慮術(shù)中出血所致。但統(tǒng)計學分析提示LMA治療對患者Hb的變化無明顯影響（P＞0.05）。

LMA輔助腎部分切除術(shù)及單針腎腫瘤消融術(shù)無需阻斷腎蒂，本研究中，對于小于3 cm的T1a期腫瘤，利用微波消融局部熱效應(yīng)直接將腫瘤消融，術(shù)后留取腫瘤邊緣病理組織未發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移。對于大于3 cm的T1a期腫瘤，微波消融可以使腫瘤周圍的血管組織凝固，在準備切除的腫瘤周圍建立無血供平面，在不阻斷腎動脈的情況下，行腎部分切除術(shù)治療腎癌，所有病例均取得成功，術(shù)后隨訪未發(fā)現(xiàn)復發(fā)及腫瘤殘余。這種治療方法不阻斷腎蒂，不會導致腎臟熱缺血和缺血再灌注的損傷，對患者SCr及患腎GFR影響較傳統(tǒng)手術(shù)明顯改善，在本組試驗中，所有患者術(shù)后SCr及患腎GFR與術(shù)前比較均有輕度降低，考慮可能為熱量損傷及功能腎單位的減少導致，但統(tǒng)計學分析提示差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。因此，該方法可作為腎功不全或孤立腎腫瘤患者的有效治療方案。另外，對于大于3 cm的小腎癌，本組患者行LMA腎部分切除術(shù)，在阻斷血運同時切除病灶，解決了單純應(yīng)用微波消融治療較腎癌過程中可能會造成的腫瘤殘余和復發(fā)的問題。需要指出的是，該方法對于遠期SCr及腎臟GFR的影響尚待觀察與評估。

微波治療的并發(fā)癥有漏尿，出血，發(fā)熱等[17-18]，個別患者有治療側(cè)腰疼[4]。近期漏尿可能與術(shù)中穿刺位置過深，損傷集尿系統(tǒng)有關(guān)，而遲發(fā)性漏尿是消融的后續(xù)熱損傷效應(yīng)引起的集尿系統(tǒng)損傷所致[19]，留置雙“J”管內(nèi)引流尿液，多可自行愈合。微波消融探針局部熱效應(yīng)直接將組織凝固，針道出血較少。多為手術(shù)創(chuàng)面術(shù)中或術(shù)后遲發(fā)出血，表現(xiàn)為腎周血腫，據(jù)Castle等[20]報道，穿刺過程中還可能會導致腎周血腫和脾包膜的損傷。少量出血者可臥床休息，血腫自行吸收，如出血較多，可能需栓塞治療。在此過程中可能伴或不伴有發(fā)熱。本研究中LMA組術(shù)后出現(xiàn)1例發(fā)熱，1例腰疼，無術(shù)后漏尿患者?？赡芘c筆者選取的病例腫瘤均為外生性生長有關(guān)。腫瘤距離腎盂較遠，尚未造成漏尿。

查閱近年來文獻，有報道發(fā)現(xiàn)以微波熱消融為主要技術(shù)手段的保留腎臟的手術(shù)對患者遠期療效更為有利[21-25]。2年內(nèi)的生存率將近100％，而3年的內(nèi)的生存率也在90％以上。但是也有研究提示不同的結(jié)果，Castle等[20]在一項針對微波治療6例男性及4例女性小腎癌患者的研究中指出，術(shù)后平均隨訪17.9個月，復發(fā)率高達38％。分析原因可能與腫瘤病例的選擇有關(guān)，該組病例腫瘤直徑較大，其中50％的腫瘤侵犯了腎臟的集合系統(tǒng)而且腫瘤位置較深。本研究中兩組患者預(yù)后均較好，術(shù)后1、3、6個月復查增強CT，未見腫瘤復發(fā)及轉(zhuǎn)移征象。提示LMA治療腎癌的療效與嚴格選擇適應(yīng)證關(guān)系密切。本組試驗針對T1a期腎癌進行研究，尚未擴展到T1b期腎癌的范圍，提示針對T1aLMA短期療效確切，但由于樣本量尚少，隨訪期限較短，LMA遠期效果（腫瘤殘留，復發(fā)，SCr及GFR變化等）尚需循證醫(yī)學證據(jù)。

既往多數(shù)相關(guān)研究均著眼于LMA對T1a期腎癌的療效探討，對于大于3 cm或4 cm的腫瘤的治療效果討論較少。但隨著對腎腫瘤認識的加深和操作技術(shù)的成熟，LMA的適應(yīng)證有望擴大并成為符合一定條件的T1期腎癌的有效治療方式之一。

總之，腹腔鏡下微波消融術(shù)治療小腎癌安全有效，出血少，對腎臟功能及GFR影響小，并發(fā)癥少，是一項具有光明前景的微創(chuàng)技術(shù)。但由于其開展例數(shù)較少，遠期腫瘤生物學的療效有待進一步的追蹤及隨訪。

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Clinical Efficacy of Laparoscopic Microwave Ablation in the Treatment of Small Renal Carcinoma/

ZHANG Zi-gang，LIU Tie-zhu，XI Xiao-long.//Medical Innovation of China，2015，12（12）：125-128

Objective：To assess the clinical efficacy of laparoscopic microwave ablation （LMA） in the treatment of small renal carcinoma.Method：From May 2012 to Oct 2014， the LMA was performed for 15 small renal carcinoma. The renal pedicle was not blocked during operation， microwave ablation was carried out for tumors smaller than 3cm，while laparoscopic microwave ablation partial nephrectomy（LMAPN） was performed for tumors 3-4 cm.The operationtime， blood loss， changes of Hb， SCr and GFR before and after operation， postoperative hospital stay， complication rates and tumor prognosis of these cases were recorded and analyzed.Result：All cases were operated successfully， no case was converted to laparotomy.There was no significant change of Hb， SCr and GFR after operations（P＞0.05）.The operation time was （103±15）min， the blood loss was （72±25）ml， the postoperative hospital stay was （5±2）d. The complication rate was 13.3％（2/15）， with 1 case of fever and 1 case of pain with no case of urine leakage.Patients were followed up for 18.7（6-32）months.Enhanced CT was taken by 1 month，3 month and 6 month after operation，there was no tumor recurrence and death cases.Conclusion：LMA for small renal carcinoma is safe and effective with less bleeding，quick recovery and low complication rate.It is hopefully to become one of an effective way for treating T1 stage renal carcinoma.

Microwave ablation； Laparoscope； Renal tumor

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.12.040

2014-11-22） （本文編輯：蔡元元）

吳階平醫(yī)學基金會臨床科研專項資助基金（320.6750.13219）

①大慶油田總醫(yī)院 黑龍江 大慶 163001

張自剛

First-author’s address：Daqing Oilfield General Hospital，Daqing 163001，China