馮軍

機械通氣對于危重患者來說是支持其呼吸的一個重要措施，患者病情好轉(zhuǎn)后，幫助其撤離呼吸機并建立自主呼吸循環(huán)是臨床護理的一個重要環(huán)節(jié)。管艷杰等[1]臨床研究表明，患者使用呼吸機14 d以上就會對呼吸機產(chǎn)生比較明顯的依賴性，所以隨著患者自主呼吸功能的慢慢恢復(fù)，如何能成功、有效地撤離呼吸機逐漸成為醫(yī)學(xué)界的一個焦點。撤機時的護理工作不可或缺，其作用舉足輕重，目前已經(jīng)成為機械通氣的一個新課題[2]。本文通過對患者的情感及感受等現(xiàn)象進行觀察定性研究撤機中患者的心理感受及護理措施，對資料進行解釋并提出理論性觀點以期對相互作用、經(jīng)歷以及展望進行闡釋。

1 機械通氣撤機時患者的心理感受分析

1.1 撤機時患者出現(xiàn)的心理障礙 在長期使用呼吸機的情況下，患者對呼吸機產(chǎn)生依賴性，同時會對其自主呼吸的能力產(chǎn)生一定懷疑心理，進而誘發(fā)撤機恐懼情緒，不配合醫(yī)護人員的撤機。因此，可于機械通氣過程中進行試驗性脫機，1次/d，20~30 min/次，若出現(xiàn)呼吸高于30次/min且伴有心率明顯加快和血壓上升等情況要立刻停止脫機，再次進行機械通氣[3]。李燕等[4]研究采用32項面試-管理調(diào)查表（intervieweradministered 32 items questionnaire）對43例成功脫機的病人脫機之前48~96 h的心理狀態(tài)進行了研究，發(fā)現(xiàn)患者存在以下心理障礙：無法進行語言交流、難以入睡、擴散焦慮以及害怕被醫(yī)務(wù)人員拋棄；雖然患者在脫機前48 h并未采用鎮(zhèn)靜，但是大部分患者還是不能區(qū)分白天和黑夜，根據(jù)患者口述，他們當(dāng)時的意識是混亂的。李曉琳等[5]研究發(fā)現(xiàn)，雖然10例頭腦清醒患者的生理狀況允許實施撤機，然而卻出現(xiàn)了2~5次的撤機失敗情況；經(jīng)過廣泛的心理測驗，包括Hope量表（Hope scale）、Norbeck社會支持問卷等，發(fā)現(xiàn)機械通氣致使患者產(chǎn)生中等程度的害怕經(jīng)歷，他們感覺機械通氣時他們的控制部位一直是外在的，這也一定程度反映了患者對ICU醫(yī)護人員以及家庭成員的依賴強度。

1.2 導(dǎo)致撤機困難的心理因素分析 導(dǎo)致撤機困難以及對呼吸機產(chǎn)生依賴性的因素有多種，例如呼吸肌疲勞、心功能不全、營養(yǎng)不良等，而心理因素是一個不可忽略的重要環(huán)節(jié)。趙奎[6]進行的研究是在呼吸ICU開展實施了時長12個月的觀察實驗并進行了記錄，發(fā)現(xiàn)10例COPD患者中的4例其各項生理指標均達到了撤機標準，但是考慮到患者的情感原因，不得不考慮有撤機障礙的可能，因此，撤機同情感因素存在一定關(guān)聯(lián)。對撤機產(chǎn)生影響的可能心理因素涵蓋了患者的情緒狀態(tài)、意識水平、個性以及醫(yī)護人員的誘導(dǎo)水平。對于長期使用呼吸機的一些患者，會產(chǎn)生其他不適、缺乏對醫(yī)護人員的信任、缺乏安全感、害怕喪失明顯的生命支持系統(tǒng)，進而對呼吸機產(chǎn)生了一定程度的心理依賴。此外，經(jīng)濟、社會以及家庭等原因亦會對患者產(chǎn)生心理上的影響，進而導(dǎo)致撤機困難[7]?；颊咴诔窓C前往往會出現(xiàn)呼吸困難及焦慮情況，而臨床醫(yī)生經(jīng)常會低估患者的這些不適。張宗雪等[8]報道，焦慮時血漿內(nèi)啡肽濃度會出現(xiàn)顯著的上升，一旦存在焦慮或驚恐，就會增加交感神經(jīng)的張力，引發(fā)冠狀動脈痙攣，致使撤機困難。由此可見，焦慮會對人的生理及心理都產(chǎn)生負性影響，所以護理人員應(yīng)重視焦慮并正確面對焦慮，積極找出導(dǎo)致焦慮的原因，盡量將焦慮情緒對患者的影響降至最低，有助于撤機成功。陳春麗等[9]研究發(fā)現(xiàn)，通過文字書寫的方式與患者進行交流并分析撤機時患者的心理，有18.2%的患者對醫(yī)護人員的能力持懷疑態(tài)度，有6.1%的患者不愿意撤機。臨床上，大多數(shù)的COPD患者對疾病缺乏正確的認識和了解，由于氣管插管導(dǎo)致語言交流障礙，患者無法及時了解正確配合呼吸機進行呼吸的相關(guān)知識，尤其是在撤機過程中，無法較好地進行自主呼吸，形成人機對抗，導(dǎo)致撤機時間延長[10]。

1.3 對撤機中患者感受的調(diào)查 吳細莢等[11]對12例機械通氣患者進行訪談，其內(nèi)容涉及一般性問題與比較研究的問題，訪談過程中被訪者要回答當(dāng)他們開始意識到自己即將接受通氣治療或撤機時的思想、情感以及行為方面的問題；患者與醫(yī)護人員之間的溝通交流是試探性的，訪談是在機械通氣后2~8個月實施的。該研究結(jié)果顯示，在撤機時患者存在的問題主要為撤機困難及撤機挫折。患者抱怨重新上呼吸機會對呼吸調(diào)節(jié)產(chǎn)生影響，導(dǎo)致其很難或無法適應(yīng)新的呼吸模式，患者可以清晰地區(qū)分有、無輔助通氣的感覺，甚至部分患者有這樣錯誤的認識：使用呼吸機的時間越長，對疾病的治療及改善就越大；部分患者闡述了在人機不協(xié)調(diào)時所得到的無助干預(yù)，例如被告知要鎮(zhèn)靜以及放松全身等，這使他們所感覺到的只有沮喪與無助[12]。因此，要對患者闡釋更多有關(guān)呼吸機方面的知識及問題，例如撤機的目的等；護士要多同患者溝通交流，指導(dǎo)患者有效放松，進而達到與呼吸機同步的目的。

2 針對機械通氣撤機時患者的心理護理

2.1 改善護患關(guān)系 若要達到心理護理的良好效果，融洽的護患關(guān)系不可或缺，護士要在護理過程中，積極鼓勵患者可以用肢體語言、面部表情或書寫的方式將其心里的擔(dān)憂、顧慮以及需求表達出來，面對患者的不同心理情緒，護士要盡可能撫慰和幫助。這時護士面部的一絲笑意或者溫和的語調(diào)均會讓患者感到溫暖和關(guān)懷，更加有利于得到患者的信任，可以進一步有效改善護患之間的關(guān)系。

2.2 重視護患之間的溝通 徐小雅等[13]的研究已經(jīng)表明，由于患者的受教育程度以及社會背景存在一定差異，因此可以通過最直接的方式向患者說明在疾病治療過程中機械通氣的重要作用，告之其機械通氣僅僅為暫時性的介入性治療。若是對呼吸機有依賴性的患者，可能會有感覺上的不適感，然而其各項生理指標均無異常、血氣檢測結(jié)果處在正常范圍內(nèi)，這時要告訴患者呼吸機是處在備用狀態(tài)下的，如果發(fā)生意外情況隨時可以第一時間接回，這樣可以增加其進行自主呼吸的信心，使其內(nèi)心有安全感。紀瑛玲等[14]研究表明對于機械通氣患者來說，護士首先要給予其必要的關(guān)注，加強護患之間的交流和溝通，進一步了解患者的需求，護士可通過口形判斷、書寫反饋、動作模仿以及圖片示意等多種方式與患者進行有效交流和溝通，并給予其具體的指導(dǎo)和照顧。

2.2.1 對呼吸機依賴性患者采用認知療法 若患者對其自身的疾病缺少相應(yīng)的知識，在沒有充分的認識情況下，容易導(dǎo)致其產(chǎn)生擔(dān)憂、恐懼甚至悲觀等情緒；而對于具有長期慢性病史的患者而言，其對于呼吸機的依賴性較大，在進行撤機時的心理壓力較大，容易產(chǎn)生焦慮情緒，并將不適過度放大，該種情況的發(fā)生不利于患者樹立自主呼吸的信心，而一旦其喪失對自身自主呼吸的信任，日后撤機的成功率也必將大打折扣。因此，要積極探索解決患者對呼吸機撤機以及疾病本身的認識不足的問題，改變患者的認知，增加撤機的成功率。認知療法指的是以人們對于某種情境發(fā)生的理解和考慮問題的角度（即認知結(jié)構(gòu)）決定其心理或行為上的反應(yīng)為基礎(chǔ)，修正或消除其已經(jīng)扭曲的認知，避免患者產(chǎn)生消極的心理或行為，通常可以按照下面的步驟進行認知療法的心理疏導(dǎo)：首先，要告知患者呼吸機僅為一個暫時性的治療措施，其最終的目的是要輔助患者呼吸，安全度過呼吸衰竭階段，在使用呼吸機的同時，人并不會喪失自主呼吸功能，向其耐心說明呼吸乃人類的本能，是與生俱來的，不會由于使用呼吸機消失；其次，對于有呼吸機依賴性的患者，要告之行撤機時，相關(guān)的醫(yī)護人員均會守護在床邊，不必有過度的擔(dān)憂，一旦有無法呼吸的意外情況發(fā)生，呼吸機可以進行再次連接，讓患者心理上能感覺到其生命安全是有一定保障的，這就會進一步減少其心理上的恐懼感，使其有安全的感受[15]。

脫機時間可以選擇在上午，此時患者剛剛經(jīng)歷了比較充分的睡眠，更加易于撤機的操作成功。行撤機時，務(wù)必要將呼吸機放置于患者的床邊，要對呼吸機行常規(guī)檢查并確保其處于良好的備用狀態(tài)。在進行停機操作時，要將呼吸機處于工作狀態(tài)接模擬肺，可以使患者清晰地聽到呼吸機工作的聲音，有利于更大程度減少停機時患者出現(xiàn)的精神焦慮、呼吸急促甚至心率增加等情況的發(fā)生[16]。經(jīng)認知療法護理后的再次評估結(jié)果表明，恐懼撤機后無法進行呼吸的患者由認知療法護理前的45.3%降至心理護理后的4.8%，在繼續(xù)撤機中1次成功率高達88.3%，未能1次撤機成功的僅為1例肺梗死患者，但經(jīng)以上方法第二次撤機成功[17]。

2.2.2 對缺少撤機意愿患者的心理護理 若患者缺少撤機的意愿，不愿意撤機，這將給將來的撤機帶來諸多的不確定性因素，因此提高患者的撤機意愿有利于提高撤機的成功率。護士要耐心向患者說明呼吸機并不是長久的治療措施，撤機后是完全可以做到自主呼吸的，積極鼓勵其撤機，可以例舉其身邊脫機成功的病例，進一步提高患者成功脫機的信心和勇氣[18-19]。對于有退化性行為的患者，護士要對其進行經(jīng)常性的被動的四肢運動，也要指導(dǎo)患者積極進行主動性運動，使患者在進行呼吸肌鍛煉的同時，加強其對自身自主能力的信心，相信其可以進行自主呼吸，樹立其對疾病治愈的信心。經(jīng)心理護理后的再次評估顯示，缺少撤機意愿患者的數(shù)量由實施心理護理前的6.3%降至心理護理后的0，所有患者均一次撤機成功[20-21]。

2.3 患者家屬的陪伴可以減少其心理壓力 在患者的撤機期間，有必要適當(dāng)延長家屬探視的時間，長時間家屬的陪伴會有效減少患者心理的壓力及不適感，有親人的陪伴，會一定程度增加患者撤機的信心和勇氣，暫時減緩由于即將撤機而帶來的情緒緊張甚至消極等負性情緒。在行撤機時，如有必要，可以讓患者家屬進行陪同，醫(yī)護人員以及家屬均守護在患者的病床周圍，有利于更好地了解和掌握患者脫機后的心理和感受，增加患者自主呼吸的信心[22]。醫(yī)護人員及家屬對患者的體貼入微、關(guān)懷備至可以有效分散患者的注意力，有助于減少患者心里的無助感，這樣會大大增加患者戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣，特別是對經(jīng)歷過初次撤機失敗的患者，更要注意加強心理護理工作。

綜上所述，機械通氣撤機能否成功是治療成敗的重要因素，不僅僅會受到患者各項生理指標的影響，還在很大程度上取決于患者的心理。即使患者自身的各項生理指標均已經(jīng)符合撤機要求，但在行撤機時，大部分的患者還會出現(xiàn)不同程度心理上的變化和波動，例如焦慮、恐懼、不自信、對機械通氣有依賴性等，護士要積極配合醫(yī)生妥善做好患者撤機時的心理工作，減輕或消除患者的心理障礙，減少患者的痛苦，順利脫機，進而真正達到機械通氣的目的。

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