朱遵偉 熊煥騰 曾濤

隨著腔內(nèi)泌尿外科的深入快速發(fā)展，后腹腔鏡下腎切除技術(shù)越來(lái)越成熟。對(duì)于無(wú)功能腎臟，尤其是結(jié)石所致的重度積水腎臟，腎實(shí)質(zhì)菲薄，存在繼發(fā)感染、外傷所致意外破裂等風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)保留價(jià)值而需行腎切除手術(shù)[1]。2012年4月-2015年7月筆者對(duì)32例結(jié)石所致重度積水無(wú)功能腎疾病患者行后腹腔鏡下患腎切除術(shù)，效果良好并取得一定經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者32例，男14例，女18例，年齡32~72歲，平均（39.1±6.6）歲，左側(cè)15例，右側(cè)17例。其中，輸尿管結(jié)石17例，單發(fā)輸尿管結(jié)石9例，多發(fā)性結(jié)石8例；上段結(jié)石12例，中段結(jié)石5例。腎結(jié)石15例。腎盂出口單發(fā)結(jié)石5例，多發(fā)性結(jié)石10例。曾行輸尿管鏡碎石者5例，曾行經(jīng)皮腎鏡取石2例，曾行體外沖擊波碎石治療3例，無(wú)患腎結(jié)石治療、手術(shù)史18例。合并尿路感染且尿培養(yǎng)陽(yáng)性者15例。術(shù)前行血常規(guī)、尿常規(guī)、生化檢查及超聲、IVU、CT、正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層掃描（ECT）檢查。血清肌酐、尿素氮基本正常。術(shù)前腎盂靜脈造影示患腎均無(wú)顯影，對(duì)側(cè)腎臟顯影良好。放射性核素腎圖檢查示積水側(cè)腎臟無(wú)功能，健側(cè)腎功能正常。超聲及CT提示患側(cè)腎皮質(zhì)菲薄，患腎皮質(zhì)最厚處<2 mm。所有患者均無(wú)合并嚴(yán)重心、肝、肺功能障礙，難以控制的高血壓、糖尿病，以及有后腹腔鏡手術(shù)禁忌證，不能耐受全身麻醉者。

1.2 手術(shù)方法 全麻后留置導(dǎo)尿。取健側(cè)臥位。抬高患側(cè)腰部，常規(guī)消毒鋪巾。取患側(cè)腋后線肋緣下2 cm皮膚切口，切開皮膚、皮下組織，鈍性分開肌肉和腰背筋膜，示指擴(kuò)張后腹膜并置入自制球囊擴(kuò)張器，充氣700~800 mL擴(kuò)張腹膜后空間。腋前線肋緣下放置12 mm Trocar，腋后線肋緣下和髂嵴上分別置入12 mm Trocar，建立腹膜后CO2人工氣腹，氣壓14 mm Hg（1.862 kPa）。腋后線切口粗線縫合固定以避免漏氣。腔鏡下清除腹膜外脂肪。切開腎周筋膜。19例因不同程度腎周粘連和腎體積巨大難以顯露腎門及腎蒂血管，沿腎表面依次銳性分離腎臟前側(cè)、下極、上極和背側(cè)，注意保護(hù)腹膜完整性，避免因粘連損傷毗鄰臟器。游離顯露輸尿管，分別在近端、遠(yuǎn)端各用Hem-o-lok夾夾閉后離斷。銳性切開積水腎表面薄弱處，吸引器吸出腎臟大部分積水，其中5例證實(shí)為腎臟積膿，吸盡膿液后予以Hem-o-lok夾夾閉腎臟切口，減少膿液外漏導(dǎo)致腹膜后感染擴(kuò)散。直至完全游離腎臟各面，向上提拉輸尿管并極為容易沿輸尿管逆行尋找腎蒂。充分顯露腎門及腎動(dòng)、靜脈血管，分別在近端應(yīng)用兩個(gè)大Hem-o-lok夾，遠(yuǎn)端用一個(gè)Hem-o-lok夾夾閉后離斷腎蒂血管。13例先游離并顯露腎動(dòng)脈，分別在近端應(yīng)用兩個(gè)Hem-o-lok夾，遠(yuǎn)端用一個(gè)Hem-o-lok夾夾閉后離斷腎動(dòng)脈，同樣方法處理腎靜脈。然后沿腎表面依次銳性分離腎臟前壁、下極、上極和背側(cè)。游離顯露輸尿管，分別在近端、遠(yuǎn)端各用Hem-o-lok夾夾閉后離斷。銳性切開積水腎，吸引器吸出腎臟絕大部分積水，完全游離腎臟各面，將腎臟完整切除，觀察創(chuàng)面無(wú)明顯出血，將切除的腎臟置入自制的取物袋經(jīng)A點(diǎn)切口取出。對(duì)于合并輸尿管中、上段結(jié)石者需充分游離至結(jié)石停留處，并在結(jié)石下方切斷輸尿管以達(dá)到一并去除結(jié)石。檢查無(wú)活動(dòng)出血，由髂嵴切口處置放引流管一根并固定，拔出腹腔鏡及Trocar，清點(diǎn)使用物品無(wú)誤后分別縫合切口。術(shù)后常規(guī)給予抗感染治療，觀察手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量等手術(shù)情況及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

本組32例手術(shù)均由術(shù)者獨(dú)立完成，且全部經(jīng)后腹腔鏡完成，無(wú)一例中轉(zhuǎn)開放，手術(shù)時(shí)間為55~180 min，平均（90.1±26.9）min。術(shù)中出血20~110 mL，平均（29.9±4.7）mL。術(shù)中證實(shí)為膿性尿液5例。合并輸尿管中、上段結(jié)石者一并去除結(jié)石。術(shù)中、術(shù)后均未輸血。術(shù)后均如期恢復(fù)，切口按期拆線，平均住院（9.5±1.3）d。一般于術(shù)后1~2 d即可下床活動(dòng)，術(shù)后2~3 d拔除引流管，對(duì)于合并膿腎、手術(shù)創(chuàng)面大、腎周粘連緊密且滲液多者酌情延長(zhǎng)引流管拔除時(shí)間至5 d。無(wú)術(shù)中術(shù)后繼發(fā)大出血、腹膜后及切口感染、腹腔臟器損傷等并發(fā)癥。術(shù)后病理診斷為腎實(shí)質(zhì)高度萎縮，符合結(jié)石所致重度積水腎改變。

3 討論

重度腎積水是腎盂出口或輸尿管梗阻后腎實(shí)質(zhì)萎縮、腎功能損害的病理過(guò)程。梗阻原因有先天性UPJ狹窄、腎輸尿管結(jié)石、后腹膜纖維化、輸尿管閉鎖，腎活動(dòng)過(guò)度致輸尿管成角、異位血管壓迫輸尿管等[2]。腎輸尿管結(jié)石，又稱上尿路結(jié)石，系后天性引發(fā)上尿路梗阻主要原因。對(duì)于結(jié)石所致重度積水無(wú)功能腎，腎實(shí)質(zhì)菲薄，存在繼發(fā)感染、外傷所致意外破裂等風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)保留價(jià)值，臨床上通常采取患腎切除。過(guò)去往往采取傳統(tǒng)的開放切除方式，但手術(shù)切口大，必須離斷肌肉并切斷切口處走行神經(jīng)，手術(shù)創(chuàng)傷大，出血較多，患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后切口慢性疼痛及下腹部麻木感不易被患者所接受。而且開放手術(shù)的腎蒂尋找、分離難度大，多以絲線捆扎方式結(jié)扎，雖概率不高，但仍有腎蒂血管滑脫而繼發(fā)大出血風(fēng)險(xiǎn)。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腔鏡下分離優(yōu)勢(shì)凸顯，采用Hemo-lok夾結(jié)扎血管更加妥實(shí)[3]，腹腔鏡下腎切除術(shù)基本成為治療腎臟疾病標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式。

腹腔鏡因其具備微創(chuàng)特點(diǎn)，具有可多視角觀察、術(shù)野放大和精確操作的優(yōu)點(diǎn)，在泌尿外科中的應(yīng)用已十分廣泛。分經(jīng)腹腔途徑和經(jīng)腹膜外途徑。經(jīng)腹腔途徑的優(yōu)點(diǎn)是提供了較大的操作空間，且解剖標(biāo)志容易辨認(rèn)。尤其處理較大的腫瘤時(shí)可獲得較大的操作空間。對(duì)腎門的暴露和處理較容易，但存在損傷腸管和其他腹腔內(nèi)臟器的風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)后腹膜途徑雖存在操作空間相對(duì)較小解剖標(biāo)志不明顯等缺點(diǎn)，但其提供了直接快速處理腎動(dòng)脈的途徑。對(duì)腹部相鄰器官的損傷風(fēng)險(xiǎn)也較低，對(duì)小腸的擾動(dòng)小，降低了術(shù)后腸功能恢復(fù)慢的風(fēng)險(xiǎn)且后腹膜途徑也有腰大肌及腎動(dòng)脈搏動(dòng)等解剖標(biāo)志，經(jīng)過(guò)訓(xùn)練后醫(yī)師可較易辨認(rèn)，使手術(shù)時(shí)間縮短。泌尿外科善于腹膜外途徑，雖然操作空間小，但只要解剖層次及部位準(zhǔn)確，鏡下分離技術(shù)并未受到明顯限制；相反，由于腹腔鏡的放大作用，對(duì)某些部位的解剖比開放手術(shù)還要清楚，如腎蒂血管的解剖，完全可以在腹腔鏡下配合超聲刀的快速切割和止血。隨著技術(shù)熟練程度提高及經(jīng)驗(yàn)增多，手術(shù)時(shí)間明顯縮短[4]。

結(jié)石所致的重度積水腎臟體積巨大，而后腹膜腔空間相對(duì)狹小，曾行過(guò)患腎的碎石取石治療，腎臟周圍往往粘連緊密，甚至累及腎周筋膜和腎周脂肪[5]，給手術(shù)造成一定的難度。腎積水的腎蒂血管常萎縮，受積水腎的影響位置容易出現(xiàn)偏移，術(shù)中常常不能根據(jù)搏動(dòng)來(lái)辨認(rèn)是否為腎動(dòng)脈。對(duì)于腎蒂血管的處理需要足夠認(rèn)識(shí)和操作技巧，以減少術(shù)中術(shù)后出血[6]。術(shù)中對(duì)于腎蒂的處理是確保后腹腔鏡下腎切除手術(shù)成功的關(guān)鍵，分離出腎臟動(dòng)靜脈后應(yīng)先結(jié)扎、后離斷。在接近腎門處切開腎包膜，離斷腎動(dòng)靜脈和輸尿管。分離腎門周圍粘連時(shí)應(yīng)選擇超聲刀進(jìn)行安全分離，以防造成臟器和血管的意外損傷[7]。由于腎門周圍有較厚的脂肪結(jié)締組織，選擇在接近腎門處切開腎包膜，暴露并分離腎蒂周圍脂肪結(jié)締組織，較厚的腎蒂逐漸變薄可游離并清晰暴露腎蒂血管，可用Hem-o-lock結(jié)扎夾分別離斷腎動(dòng)、靜脈和輸尿管。由于腹膜后氣腹壓力的關(guān)系，游離腎臟過(guò)程中不明顯的出血點(diǎn)可能在氣腹解除后出血，導(dǎo)致棘手的術(shù)后腹膜后腔滲液、積液，故游離腎臟時(shí)應(yīng)邊游離邊仔細(xì)止血[8]。由于超聲刀的凝固或切割范圍僅限于刀頭的金屬工作件和非工作件之間，沒(méi)有能量彌散，不會(huì)造成臟器和血管的意外損傷；在腎周組織感染嚴(yán)重時(shí)，腎周解剖層次不清、瘢痕牽拉使腎蒂或與腎臟毗鄰的臟器如腸管、胰腺、脾臟等的相對(duì)位置關(guān)系紊亂，超聲刀的安全分離作用顯得尤為重要，且超聲刀無(wú)碳化、無(wú)煙霧，不影響手術(shù)視野，不造成額外損傷，比較適合腹膜后操作的需要[9]。19例多伴積水體積巨大，腎門周圍粘連緊密等因素，后腹腔顯露不滿意，導(dǎo)致無(wú)法充分暴露腎蒂血管，而術(shù)中采取沿腎表面依次銳性分離腎臟各面并顯露輸尿管后離斷輸尿管，切開腎臟并引出尿液后相對(duì)擴(kuò)大后腹膜操作間隙，視野更加清晰，利于下一步操作。此時(shí)向上提拉輸尿管并沿輸尿管逆行尋找腎蒂極為容易。13例能先游離并顯露腎動(dòng)脈，并依次參照根治性腎切除方法[4，10]，依序處理腎動(dòng)靜脈，明視下操作可避免血管的損傷和周圍臟器的誤傷，結(jié)扎后術(shù)野出血少，手術(shù)視野清晰，利于下一步分離腎臟各面，從而縮短手術(shù)時(shí)間。

除了腎蒂血管的處理技巧外，對(duì)32例結(jié)石所致重度積水無(wú)功能腎疾病患者行后腹腔鏡下患腎切除術(shù)，效果良好。筆者還有以下手術(shù)體會(huì)：（1）術(shù)前充分了解病史并閱片，判斷腹腔鏡下腎切除的可行性。對(duì)于因腎輸尿管結(jié)石合并反復(fù)感染、腎周粘連緊密者慎重選擇腹腔鏡下腎切除術(shù)，尤其曾有腎輸尿管上段開放手術(shù)史者基本上不選擇腹腔鏡腎切除。（2）患腎因重度積水而體積巨大，影響手術(shù)視野，而且后腹膜腔空間小，成功建立后腹腔間隙尤為關(guān)鍵。重度積水腎臟腎實(shí)質(zhì)萎縮，腎皮質(zhì)菲薄，后腹膜腔擴(kuò)張過(guò)程中容易導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)破裂而積水外滲，影響手術(shù)野清晰度；同時(shí)在置放Troca、分離腎臟過(guò)程中盡可能不損傷腹膜，以免腹腔內(nèi)高壓導(dǎo)致后腹腔操作空間減小，一旦出現(xiàn)破口則及時(shí)以鈦夾或Hem-o-lok夾夾閉破損處。（3）術(shù)中注意解剖層次，特別是避免損傷腹膜間位臟器如十二指腸、結(jié)腸和腹膜后臨近的臟器如胰腺、脾臟等，應(yīng)邊游離邊仔細(xì)止血。減少游離患腎過(guò)程中不明顯的出血點(diǎn)在氣腹解除后出血[11]。（4）腎周粘連緊密，腹膜后腔炎性滲液多、積液，術(shù)后容易誘發(fā)腹脹發(fā)生，主要與麻痹性腸梗阻有關(guān)。術(shù)中盡量不要破開膿腎導(dǎo)致膿液流出，特別是腹膜不能破損導(dǎo)致膿液流入腹腔導(dǎo)致腹腔感染。要保障引流管通暢，注意術(shù)后水電解質(zhì)平衡、營(yíng)養(yǎng)支持及控制感染。（5）利用腎上極的牽引作用，不宜過(guò)早游離，以免松解后難以固定，以增加暴露腎蒂血管及腹側(cè)面處理的難度。尤其是腎臟體積巨大，引出腎積水后腎臟疲軟，松弛，皺襞較多，無(wú)法牽拉固定。（6）合并輸尿管中段結(jié)石者，結(jié)石位置低，如積水放出后結(jié)石位置相對(duì)上移，通常采用腹腔鏡可同步切除；如位置確實(shí)過(guò)低者，可在下腹部取類似麥?zhǔn)闲∏锌冢s3~4 cm），基本不離斷肌肉下進(jìn)入后腹腔，于結(jié)石下方離斷輸尿管，盡量去除結(jié)石。并同時(shí)從該切口取出標(biāo)本。（7）如標(biāo)本內(nèi)腎結(jié)石不能通過(guò)腋后線肋緣下切口，標(biāo)本入袋后可牽拉袋口，采取袋外撬動(dòng)、直接夾取標(biāo)本等方法促進(jìn)結(jié)石和標(biāo)本取出，不必過(guò)度延長(zhǎng)切口增加肌肉、神經(jīng)等損傷，以充分達(dá)到微創(chuàng)操作。

綜上所述，以上腹腔鏡下操作技巧使此項(xiàng)手術(shù)安全可行，隨著后腹腔鏡操作技術(shù)的逐步提高和成熟，后腹腔鏡腎切除治療結(jié)石所致重度積水無(wú)功能腎是一種安全、微創(chuàng)、有效、恢復(fù)快的術(shù)式，可成為此類疾病治療的首選方法，值得臨床各級(jí)醫(yī)院推廣應(yīng)用。

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