倪琴 米鑫 張風(fēng)格

20世紀(jì)70年代，腹腔鏡技術(shù)被初步應(yīng)用于婦科良性疾病的診治中，到了80年代末和90年代初，國(guó)外婦科先驅(qū)者們開始使用腹腔鏡治療婦科癌癥。近10余年來，隨著腹腔鏡設(shè)備的改進(jìn)，操作技術(shù)的不斷熟練，國(guó)內(nèi)許多內(nèi)鏡專家開始將腹腔鏡應(yīng)用于婦科惡性腫瘤，在有條件的婦科，腹腔鏡手術(shù)已是早期宮頸癌根治手術(shù)和子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)的首選[1]。大量資料表明，腹腔鏡下早期子宮惡性腫瘤手術(shù)是可行的、安全的，這使得腹腔鏡被逐漸應(yīng)用到難度更大的卵巢癌手術(shù)及復(fù)發(fā)性卵巢癌手術(shù)[2-6]。自2011年1月-2014年7月，本科采用腹腔鏡手術(shù)治療婦科惡性腫瘤48例（子宮內(nèi)膜癌23例，子宮肉瘤1例，子宮頸癌19例，宮頸殘端癌1例，卵巢癌2例，復(fù)發(fā)性卵巢癌1例，子宮內(nèi)膜和卵巢原發(fā)性雙癌1例），現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月-2014年7月本院婦科惡性腫瘤48例（子宮內(nèi)膜癌23例，子宮肉瘤1例，子宮頸癌19例，宮頸殘端癌1例，卵巢癌2例，復(fù)發(fā)性卵巢癌1例，子宮內(nèi)膜和卵巢原發(fā)性雙癌1例）。48例患者年齡26~64歲，平均（49.93±7.39）歲。23例子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)前均經(jīng)子宮內(nèi)膜活檢證實(shí)，并按國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）2009年子宮內(nèi)膜癌手術(shù)-病理分期標(biāo)準(zhǔn)分期，Ⅰa期18例（G214例，G34例 ），Ⅰb期 2例（G2），Ⅱ 期 2例（G2），Ⅲa期 1例（G1）；病理類型：子宮內(nèi)膜腺癌22例，子宮內(nèi)膜鱗狀細(xì)胞癌1例。1例子宮肉瘤按FIGO 2009年手術(shù)-病理分期為Ⅰc期，病理類型為子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤。19例子宮頸癌患者術(shù)前均經(jīng)宮頸活檢確診，并按FIGO 2009年子宮頸癌臨床分期標(biāo)準(zhǔn)分期，Ⅰa2期1例（G1），Ⅰb1期8例（G26例，G32例），Ⅰb2期1例（G3），Ⅱa期8例（G13例，G23例，G32例），Ⅱb期1例（G2）；病理類型：鱗狀細(xì)胞癌15例，腺癌4例；1例Ⅰb2期、5例Ⅱa期和1例Ⅱb期子宮頸癌術(shù)前行3個(gè)療程先期化療（紫杉醇+卡鉑方案）。1例宮頸殘端癌Ⅰb1期（G2）為子宮肌瘤行子宮次全切除術(shù)后6年。2例卵巢癌中1例因子宮腺肌病擬行全子宮切除術(shù)，術(shù)中見卵巢病變，冰凍病理提示：低分化腺癌；另1例術(shù)前腹水細(xì)胞學(xué)檢查見腺癌細(xì)胞，術(shù)后病理提示1例大網(wǎng)膜可見癌種植，2例淋巴結(jié)均有癌轉(zhuǎn)移，術(shù)后均診斷雙卵巢腺癌Ⅲc期（G3）。1例復(fù)發(fā)性卵巢癌為右卵巢透明細(xì)胞癌Ⅱc期腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后，TC化療8程，停化療11個(gè)月生化復(fù)發(fā)，?；?4個(gè)月影像學(xué)復(fù)發(fā)，PET/CT提示腸道表面、腹膜后、髂血管區(qū)多發(fā)復(fù)發(fā)灶。1例子宮內(nèi)膜和卵巢原發(fā)性雙癌患者術(shù)前診斷子宮內(nèi)膜腺癌Ⅲ期，因診刮術(shù)后下肢血栓形成，外院予先期化療PA方案2程，本院行腹腔鏡子宮內(nèi)膜癌全面分期術(shù)，結(jié)合術(shù)中所見及術(shù)后病理，術(shù)后診斷：左卵巢漿液性腺癌Ⅲc期及中分化子宮內(nèi)膜腺癌Ⅰa期。

內(nèi)科合并癥：高血壓病8例，糖尿病3例，高血壓病及糖尿病均有者5例。有下腹部手術(shù)史3例（剖宮產(chǎn)手術(shù)2例，附件手術(shù)1例）。1例子宮頸癌Ⅱb期患者因子宮多發(fā)肌瘤，子宮為大子宮（孕15周大?。?。

1.2 手術(shù)方式 23例子宮內(nèi)膜癌患者中的7例及1例Ⅰc期子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤行廣泛子宮、雙附件切除及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，另16例子宮內(nèi)膜癌及19例子宮頸癌和1例子宮內(nèi)膜和卵巢原發(fā)性雙癌患者均行廣泛子宮、雙附件切除、盆腔淋巴結(jié)及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)，其中4例年輕宮頸鱗癌患者保留雙側(cè)卵巢并懸吊。1例殘余宮頸癌Ⅰb1期患者行殘余宮頸、雙附件切除、盆腔淋巴結(jié)及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)。2例卵巢癌患者行全子宮、雙附件、盆腔淋巴結(jié)、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)、大網(wǎng)膜、闌尾切除。1例復(fù)發(fā)性卵巢癌患者術(shù)中見盆腔側(cè)腹膜、雙側(cè)結(jié)腸側(cè)溝、腸系膜、腸管表面多個(gè)粟粒樣復(fù)發(fā)灶，雙側(cè)髂血管均可見條索狀復(fù)發(fā)灶，右側(cè)髂外血管間復(fù)發(fā)灶約3.0 cm×0.5 cm，行再次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。

1.3 手術(shù)方法 在臍孔處（卵巢癌患者取臍孔上方2 cm）行10 mm切口，10 mm trocar穿刺置入腹腔鏡，注入CO2氣體建立氣腹，腹內(nèi)壓12~15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左側(cè)下腹部置入第2、3個(gè)5 mm trocar，右側(cè)下腹部麥?zhǔn)宵c(diǎn)置入第4個(gè)5 mm trocar。探查盆腔及膀胱、腸管、腸系膜、闌尾、肝、膽、脾、胃、橫膈表面，溫生理鹽水沖洗盆腹腔，收集沖洗液送細(xì)胞學(xué)檢查。

腹腔鏡廣泛子宮、雙附件切除和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)的手術(shù)步驟：（1）近盆壁凝切圓韌帶，打開闊韌帶前葉至膀胱返折處，從圓韌帶切口沿腰大肌打開后腹膜至髂總血管水平，牽拉后腹膜內(nèi)側(cè)，暴露輸尿管，看清輸尿管走形后，高位凝切骨盆漏斗韌帶，需保留卵巢者離斷卵巢固有韌帶；（2）打開髂總、髂外、髂內(nèi)血管鞘，依次清掃髂總、髂外、腹股溝深淋巴結(jié)，尋找閉孔神經(jīng)，依次清掃髂內(nèi)和閉孔淋巴結(jié)；（3）打開子宮膀胱返折腹膜，分離膀胱宮頸間隙，下推膀胱；（4）分離膀胱和直腸側(cè)窩；（5）在髂內(nèi)動(dòng)脈前干處游離并凝切子宮動(dòng)脈，在其內(nèi)側(cè)打開“隧道”，游離輸尿管至進(jìn)入膀胱處；（6）雙極電凝子宮主韌帶、骶韌帶，離斷子宮主韌帶、骶韌帶3 cm以上；（7）離斷陰道旁組織及陰道上段3 cm以上，經(jīng)陰道取出子宮及清除的淋巴結(jié)；（8）鏡下縫合陰道殘端。

腹主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)切除：打開腹主動(dòng)脈前腹膜，顯露出腹主動(dòng)脈和下腔靜脈表面的淋巴組織，將右側(cè)輸尿管推向外側(cè)，切除腹主動(dòng)脈上方及下腔靜脈表面的淋巴組織，向上至腸系膜下動(dòng)脈的水平切斷，再切除腹主動(dòng)脈左側(cè)及后方淋巴結(jié)，下腔靜脈右側(cè)及后方淋巴結(jié)，到腸系膜下動(dòng)脈水平切斷。

大網(wǎng)膜切除：鉗夾橫結(jié)腸處大網(wǎng)膜，上提，辨清胃、橫結(jié)腸、大網(wǎng)膜和胃血管弓，沿著胃大彎用超聲刀切除大網(wǎng)膜前葉，兩側(cè)分別達(dá)脾曲和肝曲，遇有大的血管用雙極電凝止血。將離斷的大網(wǎng)膜前葉下拉，暴露橫結(jié)腸，在橫結(jié)腸中部距橫結(jié)腸約0.5 cm處用超聲刀向大網(wǎng)膜后葉切開一切口，鉗夾切口處大網(wǎng)膜，暴露切口和橫結(jié)腸用超聲刀沿著橫結(jié)腸逐步切斷大網(wǎng)膜后葉，兩側(cè)分別達(dá)肝曲和脾曲。

闌尾切除：用雙極電凝鉗電凝闌尾系膜動(dòng)脈，剪斷，7號(hào)絲線結(jié)扎闌尾根部，于闌尾根部外側(cè)1 cm處的盲腸壁上用3-0可吸收線荷包縫合，暫不拉緊，用雙極鉗電凝闌尾切除部位，剪斷，拉緊荷包線打結(jié)。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察腹腔鏡手術(shù)治療效果，包括有無中轉(zhuǎn)開腹、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)并發(fā)癥、淋巴結(jié)切除數(shù)量和術(shù)后隨訪情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料以（x-±s）表示。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)成功率 48例婦科惡性腫瘤均在腹腔鏡下完成，無一例中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)成功率100%。

2.2 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量 手術(shù)時(shí)間120~370min，平均（249.29±71.83）min，術(shù)中出血量100~800 mL，平均（237.50±132.95）mL。1例宮頸癌Ⅰb1期患者因盆腔廣泛粘連手術(shù)時(shí)間370 min；1例卵巢癌患者因左側(cè)髂外靜脈周圍淋巴結(jié)多發(fā)腫大粘連，手術(shù)時(shí)間360 min，術(shù)中出血800 mL。

2.3 手術(shù)并發(fā)癥 髂外靜脈損傷2例，1例卵巢癌和1例宮頸鱗癌Ⅱa期患者清除髂外靜脈淋巴結(jié)時(shí)髂外靜脈破裂，均在腹腔鏡下順利修補(bǔ)。1例宮頸癌Ⅰb1期患者膀胱與宮頸左側(cè)粘連致密，術(shù)后“膀胱陰道瘺”行修補(bǔ)術(shù)。無腸道損傷、神經(jīng)損傷及穿刺孔腫瘤轉(zhuǎn)移。

2.4 淋巴結(jié)切除數(shù)量 48例中除1例復(fù)發(fā)性卵巢癌行再次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)外，其余47例切除盆腔淋巴結(jié)15~28枚，平均（18.61±3.06）枚，39例行腹主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)切除1~9枚，平均（4.07±1.42）枚，47例中9例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性。

2.5 術(shù)后隨訪 48例患者術(shù)后隨訪3~45個(gè)月，1例低分化宮頸腺鱗癌Ⅱa期盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性患者，術(shù)后9個(gè)月復(fù)發(fā)，放棄治療6個(gè)月死亡，其余47例無復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1 腹腔鏡下卵巢癌手術(shù)的可行性及安全性 迄今的臨床資料顯示，腹腔鏡下早期子宮內(nèi)膜癌和宮頸癌手術(shù)是可行的、安全的，而腹腔鏡下的卵巢癌手術(shù)一直是爭(zhēng)議的熱點(diǎn)。自Reich等[7]在1990年首次報(bào)道應(yīng)用腹腔鏡治療Ⅰ期卵巢癌之后，一些內(nèi)鏡專家開始將腹腔鏡應(yīng)用于卵巢癌的手術(shù)，很長(zhǎng)一段時(shí)間，許多學(xué)者都認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)適用于卵巢癌的手術(shù)治療，但缺乏與開腹手術(shù)比較術(shù)后復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥、死亡率及優(yōu)越性等大規(guī)模的研究，有待積累更多的臨床資料[8]。目前資料顯示腹腔鏡下早期卵巢癌的分期手術(shù)和再分期手術(shù)是可行的、安全的[9-14]，但要求術(shù)者有熟練的操作技術(shù)及處理手術(shù)并發(fā)癥的經(jīng)驗(yàn)。而對(duì)于復(fù)發(fā)性卵巢癌及晚期卵巢癌，因研究病例數(shù)較少，缺乏與開腹手術(shù)大樣本的對(duì)比，隨訪時(shí)間較短，其長(zhǎng)期療效尚有待進(jìn)一步探討[15-16]。

3.2 腹腔鏡下婦科惡性腫瘤手術(shù)技巧 （1）腹部穿刺孔選擇：選擇四孔法，臍孔處10 mm trocar穿刺置入腹腔鏡，右側(cè)下腹部麥?zhǔn)宵c(diǎn)置入5 mm trocar，左側(cè)下腹部2個(gè)5 mm trocar根據(jù)不同手術(shù)范圍而位置不同，以更利于手術(shù)操作者視野暴露和操作而定。本組2例卵巢癌患者選擇在臍孔上方2 cm置入腹腔鏡。Koo等[13]行腹腔鏡下卵巢癌分期手術(shù)時(shí)將第4個(gè)12 mm trocar選擇在恥骨聯(lián)合上3 cm，切除大網(wǎng)膜和腹主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)時(shí)將腹腔鏡移動(dòng)到此孔利于視野暴露和操作，而Schreuder也同樣將第4個(gè)10 mm trocar 選擇在恥骨和臍之間行腹腔鏡下早期卵巢癌分期術(shù)[17]。（2）廣泛性子宮切除：將子宮動(dòng)脈在髂內(nèi)動(dòng)脈起始部切斷，這樣處理子宮動(dòng)脈解剖清楚，能最大限度地避免損傷輸尿管。（3）腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃：一定要打開腹主動(dòng)脈和下腔靜脈的鞘膜，清晰顯露血管，不能“霧里看花”，否則更會(huì)誤傷大血管和分支；在下腔靜脈表面分離時(shí)，因靜脈壁薄，鈍性分離容易撕裂分支血管的匯入端或腔靜脈，引發(fā)血腫或破裂；腸系膜下動(dòng)脈水平有垂直于下腔靜脈的小分支，術(shù)中注意不要損傷出血。（4）大網(wǎng)膜切除：術(shù)者站在患者雙下肢之間，取下腹部左右側(cè)的第3、4穿刺孔操作，將患者體位改為頭高臀低20°，做肝區(qū)時(shí)右側(cè)稍高，做脾區(qū)時(shí)軀體左側(cè)稍高。超聲刀的使用可以提高大網(wǎng)膜切除的安全性[17]，而Fanning等[15]則主張使用PK刀來切除大網(wǎng)膜更快捷。（5）宮頸殘端癌切除：舉宮杯的大小需合適，盡量將殘余宮頸舉向盆腔，利于清楚地判斷殘余宮頸與輸尿管、膀胱、直腸的界限。

3.3 腹腔鏡下婦科惡性腫瘤手術(shù)并發(fā)癥及預(yù)防 婦科惡性腫瘤的生物學(xué)特性是極易有周圍組織的侵犯及浸潤(rùn)的，術(shù)中可能損傷血管、膀胱、輸尿管、腸道及神經(jīng)等[18]。（1）血管損傷：婦科惡性腫瘤手術(shù)，需要進(jìn)行系統(tǒng)的盆腔淋巴結(jié)清掃和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃，常易損傷下腔靜脈、髂總和髂外靜脈及分支、閉孔靜脈叢等?？赡転樗毫言斐傻难芷屏?，也可能是由于電器械直接打穿菲薄的靜脈壁，造成難以控制的出血[19]，還有可能因?yàn)榱馨徒Y(jié)與血管緊密粘連，分離時(shí)造成損傷。本組患者中1例卵巢癌及1例宮頸癌因粘連均損傷髂外靜脈，但均在鏡下迅速縫合。避免清掃淋巴結(jié)時(shí)過度的撕扯，熟悉各種能量器械的原理及耐心而細(xì)致地分離粘連，才能盡量減少血管的損傷。一旦損傷，迅速控制出血，并用5-0腸線縫合破口，如果在鏡下不易控制出血，要立即中轉(zhuǎn)開腹止血。（2）膀胱損傷：術(shù)中膀胱漲滿，盆腹腔手術(shù)史如剖宮產(chǎn)史等膀胱正常解剖位置有改變時(shí)，廣泛性子宮切除術(shù)分離膀胱宮頸及陰道間隙時(shí)，較易發(fā)生膀胱損傷。為盡量減少膀胱損傷，術(shù)中保留尿管通暢，分離膀胱腹膜返折、膀胱宮頸及陰道間隙時(shí)盡量緊貼宮頸進(jìn)行，以銳性分離為主，不可用力撕裂。（3）輸尿管損傷：切除腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)時(shí)，容易損傷輸尿管上段；結(jié)扎骨盆漏斗韌帶或行盆腔淋巴結(jié)清掃時(shí)，容易在骨盆入口的邊緣損傷輸尿管；廣泛子宮切除時(shí)，容易在打通輸尿管隧道時(shí)損傷輸尿管。輸尿管可在術(shù)中直接損傷，如剪斷、誤扎、電灼傷等，也可能是輸尿管系膜的營(yíng)養(yǎng)血管損傷，導(dǎo)致遲發(fā)的輸尿管瘺。主要預(yù)防措施是充分了解和熟悉輸尿管解剖，手術(shù)時(shí)避開輸尿管易損傷的部位，特別是使用電凝電切時(shí)，必要時(shí)術(shù)中解剖輸尿管，可行水分離，亦可于術(shù)前插入輸尿管導(dǎo)管以利指示。（4）腸道損傷：既往腹部手術(shù)史、胃腸脹氣、腹腔粘連等均為高危因素，發(fā)生后應(yīng)及時(shí)行修補(bǔ)吻合術(shù)，必要時(shí)須中轉(zhuǎn)開腹，以免發(fā)生腸瘺。（5）穿刺孔腫瘤種植：Dobronte等[20]在1978年首先報(bào)道了腹腔鏡術(shù)后穿刺孔腫瘤種植轉(zhuǎn)移（port site metastasis，PSM）的病例。隨著腹腔鏡技術(shù)在惡性腫瘤手術(shù)中的不斷應(yīng)用，PSM等并發(fā)癥的報(bào)道也不斷增加[21]。目前PSM的發(fā)生機(jī)制尚不明確，可能與手術(shù)器械污染穿刺孔、腫瘤標(biāo)本取出過程中接觸穿刺孔、腫瘤細(xì)胞脫落種植轉(zhuǎn)移等有關(guān)。避免污染的手術(shù)器械接觸穿刺孔；切除的腫瘤標(biāo)本裝入標(biāo)本袋內(nèi)取出；標(biāo)本取出前通過穿刺套管控制性地排放氣體減壓，以避免腹腔內(nèi)高壓氣體噴出時(shí)攜帶腫瘤細(xì)胞種植轉(zhuǎn)移穿刺孔等都是一些有效的預(yù)防措施。取出trocar后用大量的鹽水和碘伏液沖洗切口也可減少穿刺孔腫瘤的種植[13]。

3.4 腹腔鏡下婦科惡性腫瘤手術(shù)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn) 腹腔鏡下婦科惡性瘤手術(shù)并不是完全取決于腹腔鏡手術(shù)的技術(shù)，更重要的是取決于婦科惡性腫瘤治療的整體理念，更確切地說是指術(shù)者對(duì)于解剖的了解程度，對(duì)于婦科腫瘤手術(shù)的掌握程度，對(duì)于婦科腫瘤手術(shù)中的意外情況的處理水平，因此許多國(guó)家都制訂了關(guān)于婦科惡性腫瘤腹腔鏡手術(shù)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。綜合起來主要有3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：（1）婦科腫瘤醫(yī)生或接受了完整的婦科腫瘤手術(shù)培訓(xùn)的婦科醫(yī)生，本身能夠勝任婦科腫瘤的各項(xiàng)開腹手術(shù)；（2）接受了完整的腹腔鏡常規(guī)手術(shù)的培訓(xùn)，已經(jīng)很好地掌握了腹腔鏡手術(shù)的各項(xiàng)技術(shù)；（3）必須勝任各種補(bǔ)救措施，主要指血管或其他重要器官的損傷的處理。

腹腔鏡下婦科惡性腫瘤手術(shù)范圍廣，風(fēng)險(xiǎn)大，并發(fā)癥多，只有術(shù)者不斷提高操作水平和處理手術(shù)并發(fā)癥的能力以及醫(yī)院逐步規(guī)范的手術(shù)流程，才能降低術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生率并真正推進(jìn)腹腔鏡治療婦科惡性腫瘤。

腹腔鏡下根治性宮頸切除術(shù)、單孔腹腔鏡下惡性腫瘤手術(shù)、雙孔腹腔鏡下惡性腫瘤手術(shù)、機(jī)器人輔助腹腔鏡在婦科惡性腫瘤中的應(yīng)用均是當(dāng)前研究的熱門課題[22-28]，筆者期待有更多的成果來指導(dǎo)婦科惡性腫瘤的治療。

[1] Wright J D，Hershman D L，Burke W M，et al.Influence of surgical volume on outcome for lapamscopic hysterectomy for endometrial cancer[J].Annals of Surgical Oncology，2012，19（3）：948-958.

[2] Suh D H，Kim J W，Aziz M F，et al.Asian society of gynecologiconcology workshop 2010[J].J Gynecol Oncol，2010，21（3）：137-150.

[3] Taylor S E，Mc Bee WC Jr，Richard S D，et al.Radical hysterectomy for early stage cervical cancer：laparoscopy versus laparotomy[J].JSLS，2011，15（2）：213-217.

[4] Eltabbakh G H，Mount S L.Laparoscopic surgery does not increase the positive peritoneal cytology among women with endometrial carcinoma[J].Gynecol Oncol，2006，100（2）：361-364.

[5] Qvigstad E，Lieng M.Surgical treatment of endometrial cancer and atypical hyperplasia：a trend shift from laparotomy to laparoscopy[J].Ohstet Gynecol Int，2011，2011（45）：829 425.

[6] Weber S，Mc Cann C K，Boruta D M，et al.Laparoscopic surgical staging of early ovarian cancer[J].Rev Obstet Gynecol，2011，4（3-4）：117-122.

[7] Reich H，Mc Glynn F，Wilkie W.Laparoscopic management of stage I ovarian cancer.A case report[J].J Reprod Med，1990，35（6）：601-604.

[8] Li A J，Karlan B Y.Surgical advances in the treatment of ovarian cancer[J].Hematol Oncol Clin North Am，2003，17（4）：945-956.

[9] Park H J，Kim D W，Yim G W，et al.Staging laparoscopy for the management of early-stage ovarian cancer：a metaanalysis[J].Am J Obstet Gynecol，2013，209（1）：58.

[10] Lee M，Kim S W，Paek J，et al.Comparisons of surgical outcomes，complications，and costs between laparotomy and laparoscopy in early-stage ovarian cancer[J].Int J Gynecol Cancer，2011，21（2）：251-256.

[11] Park J Y，Kim D Y，Suh D S，et al.Comparison of laparoscopy and laparotomy in surgical staging of early-stage ovarian and fallopian tubal cancer[J].Ann Surg Oncol，2008，15（7）：2012-2019.

[12] Jung U S，Lee J H，Kyung M S，et al.Feasibility and efficacy of laparoscopic management of ovarian cancer[J].J Obstet Gynaecol Res，2009，35（1）：113-118.

[13] Koo Y J，Kim J E，Kim Y H，et al.Comparison of laparoscopy and laparotomy for the management of early-stage ovarian cancer：surgical and oncological outcomes[J].J Gynecol Oncol，2014，25（2）：111-117.

[14] Ghezzi F，Cromi A，Uccella S，et al.Laparoscopy versus laparotomy for the surgical management of apparent early stage ovarian cancer[J].Gynecol Oncol，2007，105（2）：409-413.

[15] Fanning J，Hojat R，Johnson J，et al.Laparoscopic cytoreduction for primary advanced ovarian cancer[J].JSLS，2010，14（1）：80-82.

[16] Brun J L，Rouzier R，Selle F，et al.Neoadjuvant chemotherapy or primary surgery for stage Ⅲ/Ⅳ ovarian cancer：contribution of diagnostic laparoscopy[J].BMC Cancer，2009，68（9）：171.

[17] Schreuder H W，Pattij T O，Zweemer R P，et al.Increasing experience in laparoscopic staging of early ovarian cancer[J].Gynecol Surg，2012，9（1）：89-96.

[18] Shin J W，Lee H H，Lee S P，et al.Total laparoscopic hysterectomy and laparoscopy-assisted vaginal hysterectomy[J].JSLS，2011，15（2）：218-221.

[19] Kohler C，Klemm P，Schau A，et al.Introduction of transperitoneal lymphadenectomy in a gynecologic oncology center：analysis of 650 laparoscopic pelvic and/or paraaortic transperitoneal lymphadenectomies[J].Gynecologic Oncology，2004，95（1）：52-61.

[20] Dobronte Z，Wittmann T，Karacsony G，et al.Rapid development of malignant metastesis in the abdominal wall after laparoscopy[J].Endoscopy，1978，10（2）：127-130.

[21] Lee C L，Kay N，Chen H L，et al.ne roles of laparosoopy in trearing ovarian cancer[J].Talwan J Obstet Gynecol，2009，48（1）：9-14.

[22] Rendón G J，Ramirez P T，F(xiàn)rumovitz M，et al.Laparoscopic radical trachelectomy[J].JSLS，2012，16（3）：503-507.

[23] Lu Q，Zhang Y，Liu C，et al.Total laparoscopic radical trachelectomy in the treatment of early squamous cell cervical cancer：a retrospective study with 8-year follow-up[J].Gynecol Oncol，2013，130（2）：275-279.

[24] Heinemann M，Cannone F，Lambaudie E，et al.Feasibility study about the single-port in gynecologic oncology surgery[J].J Gynecol Obstet Biol Reprod （Paris），2012，41（5）：427-438.

[25] Liu M B，Cai H H.Laparoendoscopic single-site surgery for gynecologic malignancy：the first report in China[J].Journal of Southern Medical University，2011，31（9）：1619-1621.

[26] Lee M，Nam E J，Kim S，et al.Two-port access laparoscopic surgery in gynecologic oncology[J].Int J Gynecol Cancer，2013，23（5）：935-942.

[27] Vargas-Hernández V M.Comparison of robotic surgery documentary in gynecological cancer[J].Cir Cir，2012，80（6）：567-572.

[28] Escobar P F，F(xiàn)rumovitz M，Soliman P T，et al.Comparison of single-port laparoscopy，standard laparoscopy，and robotic surgery in patients with endometrialcancer[J].Ann Surg Oncol，2012，19（5）：1583-1588.