孫丹 司春嬰 王賀 羅明華 解金紅 陳玉善 關(guān)懷敏

1.河南中醫(yī)學(xué)院，河南鄭州450000；2.河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心臟中心，河南鄭州450000

肥厚性心肌病介入治療的研究進(jìn)展

孫丹1司春嬰2王賀2羅明華2解金紅2陳玉善2關(guān)懷敏2

1.河南中醫(yī)學(xué)院，河南鄭州450000；2.河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心臟中心，河南鄭州450000

肥厚性心肌病是一種以心肌肥厚和心肌纖維排列紊亂為特點的遺傳性心血管病，易致暈厥甚至猝死。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展進(jìn)步，介入治療已經(jīng)成為肥厚性心肌病的主要治療手段，例如安裝起搏器，安裝心臟除顫器，經(jīng)皮室間隔心肌消融術(shù)以及其他新技術(shù)，臨床應(yīng)用各有特點，本文主要對肥厚性心肌病的介入治療進(jìn)行綜述。

肥厚性心肌病；介入治療；經(jīng)皮室間隔心肌化學(xué)消融術(shù)；起搏器

肥厚性心肌病是以心臟左室或者右室肥厚并常累及室間隔為特征的常染色體顯性遺傳病[1]。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，該病全世界發(fā)生率為0.2%，中國人為0.16%[2]，有家族遺傳史者占了50%以上，男女比例為2∶1。目前對該病的分類方法有多種。據(jù)左心室流出道有無梗阻分為梗阻型肥厚性心肌病和非梗阻型肥厚性心肌病。根據(jù)肥厚心肌的部位分為室間隔肥厚、心尖部肥厚、心室中段肥厚(最重的肥厚在乳頭肌部分)、右室肥厚等；根據(jù)肥心肌的形態(tài)分為對稱性與非對稱性肥厚性心肌病。臨床表現(xiàn)輕重不一，對于梗阻患者，臨床癥狀出現(xiàn)的更早和嚴(yán)重，且猝死的風(fēng)險增加了4倍。

1 肥厚性心肌病病因及病理生理機制

1.1 病因

肥厚性心肌病具體病因仍不明確，流行病學(xué)研究顯示肥厚性心肌病有明顯的家族聚集性，有家族遺傳史者占了發(fā)病患者的一半。隨著分子生物學(xué)領(lǐng)域的不斷研究，現(xiàn)在已經(jīng)發(fā)現(xiàn)肥厚性心肌病與編碼肌小節(jié)的蛋白突變有密切關(guān)聯(lián)，是肥厚性心肌病的重要病因[3]，其中一個等位基因突變即可致病[4]，因此有學(xué)者認(rèn)為肥厚性心肌病就是編碼肌小節(jié)的基因突變而導(dǎo)致的分子病[5]。

1.2 病理生理機制

心肌異常肥厚常為左心室累及室間隔，故易導(dǎo)致左室流出道壓力階差。肥厚的室間隔心肌將左室流出道分為左室心尖部高壓區(qū)和主動脈瓣下低壓區(qū),形成左室流出道壓力階差；此外二尖瓣前葉前向運動（SAM現(xiàn)象）的出現(xiàn)進(jìn)一步導(dǎo)致左室流出道狹窄[6]。

2 肥厚性心肌病的介入治療

肥厚性心肌病病死率高，由于病因不明，且患者的生命質(zhì)量較差，使臨床醫(yī)生僅能進(jìn)行對癥治療。但由于藥物治療效果有限，臨床治療多以非藥物治療為主，其中介入治療以其創(chuàng)傷小、效果明顯已經(jīng)逐漸成為肥厚性心肌病治療的主要方法。

2.1 起搏器治療

起搏器治療肥厚性心肌病的原理是通過安裝起搏器改變正常心室起搏的先后順序，使右室提前收縮，帶動室間隔也提前收縮，等到電激動從右室傳到左室并收縮時，室間隔已經(jīng)完成收縮，不再產(chǎn)生收縮動作，不向左室流出道凸出，使收縮期左室流出道拓寬，流出道梗阻得到緩解或消失，改善血流動力學(xué)[7]。隨著臨床電生理不斷研究和實踐的逐步積累，臨床目前開展起搏器治療肥厚性心肌病主要方法是：右室起搏（單腔起搏）治療、雙腔起搏器治療和三腔起搏器治療，起搏器治療對于那些藥物治療無效，又不愿意接受手術(shù)的患者無疑是減輕癥狀、改善病情的比較理想的治療手段[8]，尤其是對于合并并竇性心動過緩、房室阻滯、交界性心律或伴有心力衰竭者行起搏器治療更為有利。隨著治療手段的不斷更新，適應(yīng)證和取得的療效逐步擴大，從最初的僅僅改變了左右室的起搏順序，減輕梗阻癥狀到以后雙腔和三腔起搏器在同步性和協(xié)調(diào)性方面的優(yōu)勢，起搏器安裝治療已經(jīng)愈發(fā)成熟。通過大規(guī)模的臨床術(shù)后隨訪，起搏器治療的效果明顯[9]，患者臨床癥狀明顯改善，最主要問題就是需要反復(fù)調(diào)整房室間隔以達(dá)到最大程度的降低左室流出道壓力階差。但也有研究對其存在爭議，一項置入雙腔起搏器后為期1年的隨機雙盲研究表明，除年齡高于65歲患者中有效外,其他年齡段組患者的療效與安慰劑組一致[10]。起搏器治療有創(chuàng)傷小、風(fēng)險小、術(shù)后短期效果明顯等優(yōu)點，但目前還缺乏明確證據(jù)證明其遠(yuǎn)期效果[11]。

2.2 心臟除顫器（ICD）

對于肥厚性心肌病的預(yù)后，最危重的預(yù)后就是猝死，猝死的發(fā)生與心肌肥厚的程度以及左室梗阻的程度無密切的關(guān)系，置入ICD是預(yù)防和治療肥厚性心肌病心源性猝死的首要方法[12]。無論臨床癥狀輕重與否、梗阻的癥狀明顯與否，有猝死高危因素的肥厚性心肌病患者，ICD治療也有著重要的臨床意義[13]。目前國際比較肯定ICD在肥厚性心肌病患者中應(yīng)用[14]，其主要適應(yīng)證：①有心跳驟停史，經(jīng)復(fù)蘇成功的患者；②持續(xù)性或持續(xù)性室性心律失常；③有猝死家族史；④存在頑固且難以解釋的暈厥史；⑤左室壁厚度≥30 mm；⑥運動時血壓異常[15]。

2.3 經(jīng)皮室間隔心肌消融術(shù)（PTSMA）

最早由英國Sigwart[16]于1993年提出，1995年正式投入臨床應(yīng)用，此技術(shù)一經(jīng)推廣，以其本身巨大的優(yōu)勢而備受臨床醫(yī)師推崇，現(xiàn)已成為肥厚性心肌病治療中的常規(guī)及主要手段。PTSMA其原理是概括來說就是人造間隔支閉塞，通過介入手段向支配肥厚室間隔的間隔支血管注入無水酒精，選擇性閉塞間隔支，使肥厚室間隔心肌缺血壞死進(jìn)而心肌收縮力下降，使心室流出道梗阻減輕或消失，從而改善梗阻型肥厚性心肌病患者的臨床癥狀，減少猝死等心血管事件的發(fā)生。具體操作常規(guī)是選用球囊導(dǎo)管（OTW球囊）進(jìn)入心血管動脈系統(tǒng)，最后選擇性進(jìn)入給肥厚間隔心肌供血的相應(yīng)間隔支冠脈[17]，然后應(yīng)用導(dǎo)管頂部的球囊阻塞該間隔支的血流5～20 min，通過壓力測定證實阻斷冠脈血流治療的有效性。此后，經(jīng)導(dǎo)管球囊的注射孔注射濃度為96%的無水酒精1～4 mL，造成肥厚室問隔心肌發(fā)生化學(xué)性心肌壞死從而達(dá)到目的。適用于：①藥物治療不理想的肥厚性心肌病患者；②臨床癥狀不典型，但左室流出道高壓；③不愿意接受起搏器或者失敗的患者；④不愿意或者不能耐受外科手術(shù)的患者。由于PTSMA創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、效果顯著而有這廣泛的適應(yīng)證。

但需要注意的是，PTSMA在臨床應(yīng)用中，還有很多需要更新和改進(jìn)的地方：①導(dǎo)絲和球囊的選擇，由于間隔支血管與前降支血管走行多呈直角，有時角度更小，增加了介入操作的困難，因此盡量選擇支撐力較好的指引導(dǎo)管及球囊。一般選擇較短的球囊，有時球囊在心肌收縮時會向外滑動，因此盡量選擇比血管直徑大一點的球囊。②消融的標(biāo)準(zhǔn)，一般主張靜息狀態(tài)下左室流出道壓力階差＞50 mmHg或激發(fā)的左室流出道壓力階差＞100 mmHg的患者（1 mmHg=0.133 kPa），才考慮手術(shù)治療，但對于臨床癥狀比較重而壓力階差達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)的患者，可放寬標(biāo)準(zhǔn)。③靶血管的定位，準(zhǔn)確的選擇消融的血管，是PTSMA手術(shù)成功的關(guān)鍵這是左右此項技術(shù)前進(jìn)的最大障礙，臨床常規(guī)選擇為與前降支垂直走行于心肌的血管，此即為間隔支,由于靶血管的走行變異較大，有時不易把握，現(xiàn)今臨床常用PTSMA術(shù)中心肌聲學(xué)造影（MCE）確定靶間隔支。心肌聲學(xué)造影其原理是常規(guī)介入操作術(shù)中配合超聲定位，通過向間隔支注入聲學(xué)造影劑，借助超聲觀察間隔支分布的區(qū)域，從而更加準(zhǔn)確定位靶血管。④消融終點酒精計量的選擇，在酒精用量為0.5～2.5 mL的原則上，只要在達(dá)到治療效果的基礎(chǔ)上，盡量控制酒精用量從而避免并發(fā)癥的發(fā)生。消融終點主要取決兩種指標(biāo)：一個為消融終點，左室流出道壓力階差下降＞50%；另一個指標(biāo)為出現(xiàn)高度房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）等嚴(yán)重心律失常，酒精消融的劑量常規(guī)就是根據(jù)左室流出道壓力階差作為消融終點，但今年來對于左室流出道壓力階差下降＞50%作為消融的終點有不同的聲音，同時最近研究顯示，PTSMA并發(fā)癥與酒精用量有關(guān)，與酒精進(jìn)入間隔支的速度無關(guān)[18]，但也不可為了過分追求顯著的壓力階差下降而加大酒精用量，用量始終是把雙刃劍，消融的酒精的理想用量是即能獲得較理想的室間隔梗死面積又能不產(chǎn)生嚴(yán)重的心律失常并發(fā)癥。

2.4 室間隔心肌隧道化學(xué)消融術(shù)

隨著研究及臨床實踐的不斷發(fā)現(xiàn)，冠狀動脈室間隔支正常變異較大，且40%梗阻型肥厚心肌病患者冠脈室間隔支與正常人的差異有統(tǒng)計學(xué)意義[19]。專家共識推薦對于冠狀動脈室間隔較小，即經(jīng)球囊阻塞間隔支血管后壓力階差下降小于50%或認(rèn)為根本無合適間隔支血管進(jìn)行消融，被列在PTSMA的適應(yīng)證之外，大大縮小了PTSMA的適應(yīng)證范圍。自2005年起我國學(xué)者關(guān)懷敏教授團(tuán)隊已對梗阻型肥厚心肌病進(jìn)行了初步研究，首次提出“室間隔隧道心肌化學(xué)消融”，經(jīng)過多年深入研究及踐行在臨床診治過程中取得良好效果。將按常規(guī)方法消融不理想的梗阻型肥厚心肌病患者，依次從冠狀動脈第一、二甚至第三室間隔支依次用稍大于血管直徑型號的冠脈球囊逐漸擴張而人為造成1個“心肌隧道”，較之前的消融不理想的血管，擴張后并注入無水酒精以壞死局部心肌，直至達(dá)到有創(chuàng)左室流出道壓力階差“達(dá)標(biāo)”為止[20]?！笆议g隔心肌隧道”的建造具有充分的解剖基礎(chǔ)和理論基礎(chǔ)，間隔支主要有以下特點：①微小側(cè)支循環(huán)一般較多，一支血管因器械通過阻塞血流或發(fā)生介人損傷不會造成嚴(yán)重后果；②行走于心肌之間，一旦破裂不易導(dǎo)致心包積血；③四周有心肌保護(hù)不易受到損傷，并耐受擴張，從而使擴張球囊等器械易于通過：④血管相對短而直，導(dǎo)絲比較容易通過。擴張的血管在立體層面上增大了與待消融肥厚心肌的接觸面積，無水酒精注入后消融效果明顯。術(shù)后即可取得良好的左室流出道壓力階差下降效果[21]。這不僅是技術(shù)的創(chuàng)新，也是思路的創(chuàng)新，此項技術(shù)另辟蹊徑，大大擴寬了靶血管的選擇，為臨床治療以前沒有適應(yīng)證的肥厚性心肌病患者提供了治療機會。

3 小結(jié)

隨著基礎(chǔ)研究和臨床實踐的不斷深入，肥厚性心肌病的治療手段越來越豐富，明膠海綿以及線圈栓塞逐漸代替了酒精消融[22]，避免了化學(xué)消融帶來的嚴(yán)重心律失常（完全性房室傳到阻滯）。磁導(dǎo)航技術(shù)以及基因治療的不斷出現(xiàn)，更加豐厚了肥厚性心肌病的治療[23]，但由于價格以及后續(xù)的進(jìn)一步研究，當(dāng)今介入治療依然為主流，介入治療的目標(biāo)是更準(zhǔn)確的尋找靶血管和更加準(zhǔn)確的閉塞血管[24]，減少臨床并發(fā)癥的出現(xiàn)，如室間隔心肌隧道化學(xué)消融術(shù)能有效的改善癥狀，同時對于傳統(tǒng)方法無法處理的血管也可處理，不失為一個具有安全有效、臨床實用的新方法，值得臨床推廣使用[25-26]。

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Research progress of Hypertrophic cardiomyopathy interventional therapy

SUN Dan1SI Chunying2WANG He2LUO Minghua2XIE Jinhong2CHEN Yushan2GUAN Huaimin2
1.He'nan University of TCM,He'nan Province,Zhengzhou 450000,China;2.Heart Center,the First Affiliated Hospital of He'nan University of TCM,He'nan Province,Zhengzhou 450000,China

Hypertrophic cardiomyopathy(HCM)is a hereditary cardiovascular disease which with hypertrophy of the myocardial and disordered heart muscle fibers,which is easy to cause syncopeor sudden death.With the continuous development of medical technology progess,interventional therapy has become the main Hypertrophic cardiomyopathy treatment means,such as installing pacemaker,installing the ICD,percutaneous ventricular septal myocardial ablation and other new technology,clinical applications have different characteristics.This article mainly reviews the main interventional therapy for hypertrophic cardiomyopathy.

Hypertrophic cardiomyopathy;Interventional therapy;Percutaneous transluminal septal myocardial ablation;Pacemaker

R542.2

A

1673-7210（2015）08（b）-0038-04

2015-02-27本文編輯：蘇暢）

河南省科技攻關(guān)課題（122102310628）。

孫丹（1988.8-），男，河南中醫(yī)學(xué)院2013級內(nèi)科學(xué)專業(yè)在讀碩士研究生；研究方向：冠心病介入治療。

關(guān)懷敏（1957.2-），男，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，教授，碩士研究生導(dǎo)師；研究方向：心血管疾病介入治療的基礎(chǔ)與臨床。