劉娟 劉煒 代雅琪 周紀(jì)寧 陳芳

武漢大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科，湖北武漢430060

紐曼系統(tǒng)模式在冠心病患者護(hù)理中的應(yīng)用

劉娟 劉煒 代雅琪 周紀(jì)寧 陳芳

武漢大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科，湖北武漢430060

冠心病是一種常見的心臟病，有著較高的發(fā)病率和致死率，通過有效的護(hù)理方式可減少冠心病對(duì)人們的危害。紐曼系統(tǒng)模式的三級(jí)預(yù)防護(hù)理模式是促進(jìn)冠心病患者健康與康復(fù)行之有效的方式之一?，F(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)對(duì)冠心病患者的一級(jí)預(yù)防（病因預(yù)防）、二級(jí)預(yù)防、三級(jí)預(yù)防及護(hù)理進(jìn)行綜述，為紐曼系統(tǒng)模式在冠心病患者中的應(yīng)用提供理論參考及臨床指導(dǎo)。

紐曼系統(tǒng)模式；冠心??；護(hù)理

隨著人們生活水平的不斷提高，不健康的飲食結(jié)構(gòu)、生活方式等成為現(xiàn)代人患冠心病、高血壓、糖尿病等慢性疾病的重要原因。近年來，冠心病的發(fā)病率呈瘋長趨勢(shì)，嚴(yán)重影響人類的健康水平，將紐曼系統(tǒng)模式與冠心病患者護(hù)理有機(jī)結(jié)合，可為冠心病的預(yù)防和控制提供全面的護(hù)理方式?，F(xiàn)結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)對(duì)該理論在冠心病患者中的應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

1 紐曼健康系統(tǒng)模式

紐曼健康系統(tǒng)模式是1970年由美國護(hù)理專家貝蒂·紐曼提出的。該理論是圍繞壓力與系統(tǒng)而組成的，是一個(gè)綜合的、以開放系統(tǒng)為基礎(chǔ)的護(hù)理概念性框架。它是基于人類保護(hù)需求以及緩解壓力的廣域理論，因其抽象而普遍，被廣泛應(yīng)用于不同文化背景的個(gè)體。每個(gè)個(gè)體都會(huì)受到各種已知的未知的壓力源侵犯，其能夠依次打破人體的彈性防線、正常防線、抵抗防線，最后侵犯到紐曼系統(tǒng)模式的核心——人，打破人體系統(tǒng)的穩(wěn)態(tài)，引起疾病甚至死亡。

2 紐曼系統(tǒng)模式在冠心病患者中的應(yīng)用

2.1 冠心病一級(jí)預(yù)防及護(hù)理

在紐曼健康系統(tǒng)模式里，一級(jí)預(yù)防就是預(yù)防壓力源入侵破壞彈性防線，緩沖和保護(hù)正常防線。當(dāng)懷疑或發(fā)現(xiàn)壓力源確實(shí)存在而壓力尚未開始發(fā)生時(shí)，開始一級(jí)預(yù)防，即所謂的病因預(yù)防。冠心病作為慢性疾病一大巨頭深深地侵蝕著人類的健康。冠心病患者的護(hù)理工作應(yīng)該從源頭抓起，做到未病先防，把疾病扼殺在搖籃里。不良的生活方式、不健康的飲食習(xí)慣、不良情緒等都是導(dǎo)致冠心病發(fā)生發(fā)展的危險(xiǎn)因素。大部分患者都相信戒煙限酒等良好的生活方式能促進(jìn)健康，防止病情惡化，可很少人能做到健康飲食、適量運(yùn)動(dòng)、規(guī)律作息。這就需要護(hù)理人員的有效干預(yù)，幫助患者預(yù)防疾病、促進(jìn)健康。在報(bào)道護(hù)理干預(yù)對(duì)冠心病患者生活方式、心理狀態(tài)等影響的文獻(xiàn)中，都體現(xiàn)了一級(jí)預(yù)防對(duì)冠心病防治的重大意義。戒煙是降低冠心病危險(xiǎn)因素的必要環(huán)節(jié)，德西亞[1]研究表明在戒煙兩年后冠心病事件發(fā)生的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)顯著降低。瑞典一項(xiàng)研究[2]也表明，心肌梗死后停止使用煙草用品可使患者死亡率減半，故應(yīng)鼓勵(lì)心?；颊呓錈煛＿m量飲酒對(duì)心血管有顯著保護(hù)作用，建議每日飲酒量小于40 g酒精，高于此量會(huì)因其他心血管疾病如心力衰竭和腦卒中發(fā)生率增加而導(dǎo)致死亡率的增加[3]。Ghanbari等[4]對(duì)冠心病和非冠心病患者的營養(yǎng)狀態(tài)作了研究，結(jié)果表明肉的種類和茶的種類是預(yù)測(cè)冠心病最重要的營養(yǎng)因素，肥肉、紅茶等是冠心病發(fā)生的不良因素。在幼兒期養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣可預(yù)防早期的冠心病。研究[5-7]證實(shí)與認(rèn)知/情感癥狀相比，軀體/情感癥狀對(duì)心臟病患者健康狀況更有預(yù)測(cè)性，包括對(duì)死亡率的預(yù)測(cè)。

2.2 冠心病二級(jí)預(yù)防及護(hù)理

當(dāng)患者出現(xiàn)冠心病的一系列癥狀及并發(fā)癥時(shí)，身體正常防線被壓力源打破，此時(shí)應(yīng)該進(jìn)行有效的二級(jí)預(yù)防，早發(fā)現(xiàn)早治療增強(qiáng)抵抗線，減輕和消除壓力反應(yīng)、恢復(fù)個(gè)體穩(wěn)定性。冠心病的二級(jí)預(yù)防是指對(duì)確診為冠心病的患者采取及時(shí)有效措施進(jìn)行治療，防止疾病進(jìn)一步發(fā)展惡化。

冠心病二級(jí)預(yù)防模式主要有藥物干預(yù)和生活方式干預(yù)兩種，而干預(yù)的主要方式是醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者實(shí)施健康教育。May等[8]進(jìn)行的一項(xiàng)薈萃分析表明，對(duì)冠心病患者進(jìn)行健康教育可明顯改善患者預(yù)后，是心臟康復(fù)的重要內(nèi)容。而每個(gè)患者都是一個(gè)特殊的個(gè)體，都存在自身的特異性，所以要根據(jù)每個(gè)患者的病情需要實(shí)施個(gè)性化的健康教育，這樣才能促進(jìn)冠心病患者知、信、行的統(tǒng)一，調(diào)動(dòng)患者對(duì)危險(xiǎn)因素控制的主動(dòng)性[9]。傳統(tǒng)的健康教育方式主要有入院指導(dǎo)和出院宣教，除此之外還有電話隨訪、家庭探訪、病友交流會(huì)、健康知識(shí)講座、發(fā)放宣傳資料等。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展一些多媒體工具也被應(yīng)用到健康教育的工作中，如為冠心病患者提供視頻-音頻節(jié)目[10]，為高脂血癥患者提供網(wǎng)絡(luò)課程[11]等。最近，韓國研究者[12]研發(fā)了智能手機(jī)應(yīng)用軟件“Strong heart”，并探討了其在冠心病患者健康教育中的應(yīng)用價(jià)值，該軟件是根據(jù)護(hù)理程序的評(píng)估，診斷，計(jì)劃，實(shí)施，評(píng)價(jià)開發(fā)的，通過對(duì)30例冠心病患者應(yīng)用該軟件的滿意度評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)該類軟件可吸引患者自我管理的興趣，患者還可隨時(shí)隨地應(yīng)用該軟件學(xué)習(xí)冠心病健康教育的相關(guān)知識(shí)。冠心病患者大部分時(shí)間都在院外，不能完全依賴于醫(yī)護(hù)人員的幫助，學(xué)會(huì)自我管理對(duì)于他們很有必要。但是，目前國內(nèi)外并沒有行之有效的自我管理模式。Janey等[13]以自我效能、扎根理論、社會(huì)認(rèn)知理論為基礎(chǔ)設(shè)計(jì)了一個(gè)冠心病患者自我管理三步法并評(píng)價(jià)了這種新的冠心病健康教育手冊(cè)。12個(gè)月的評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)表明，該手冊(cè)提供了實(shí)用的健康信息，加強(qiáng)了特殊行為的自我管理，制止了增加疾病風(fēng)險(xiǎn)的健康行為。國內(nèi)學(xué)者[14]發(fā)現(xiàn)我國目前冠心病患者自我管理能力較低，嚴(yán)重影響生命質(zhì)量。雖然他們?yōu)樘接懗鲞m宜的自我管理模式付出不少心血，但冠心病自我管理在臨床應(yīng)用上并未達(dá)成一致。由此可見探索出適合我國醫(yī)療模式的自我管理模式改善患者生活質(zhì)量迫在眉睫。

冠心病發(fā)展到比較嚴(yán)重的程度時(shí)就要對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)治療，目前比較常用的手術(shù)方法有冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)（percutaneous coronary intervention,PCI）和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。其中PCI因其創(chuàng)傷小、安全、治療效果好、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)受到廣大臨床工作者和患者的親睞。而PCI術(shù)護(hù)理對(duì)疾病的恢復(fù)也起到了至關(guān)重要的作用。術(shù)前，除了常規(guī)的禁食禁飲、備皮、術(shù)前Allen外，還應(yīng)做好對(duì)患者的心理護(hù)理?；颊咭驌?dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后、費(fèi)用等問題會(huì)產(chǎn)生焦慮、恐懼、不確定等心理，宋長愛等[15]對(duì)冠心病住院患者PCI治療接受程度進(jìn)行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)有29.87%的患者拒絕PCI治療，接受PCI組與拒絕PCI組在焦慮程度和對(duì)冠心病相關(guān)知識(shí)掌握上其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），通過健康教育提高冠心病患者對(duì)PCI認(rèn)知可提高患者的治療依從性。Jin等[16]認(rèn)為焦慮抑郁是PCI術(shù)后12個(gè)月心臟事件再發(fā)生的預(yù)測(cè)因子。術(shù)前應(yīng)全面評(píng)估患者需求，了解患者的家庭經(jīng)濟(jì)狀態(tài)、術(shù)后服藥依從性，向患者詳細(xì)講述PCI術(shù)的相關(guān)知識(shí)，緩解患者不安情緒，減少不良情緒對(duì)疾病的影響。PCI術(shù)后，護(hù)理人員應(yīng)密切觀測(cè)患者生命體征變化、心電圖變化、穿刺處傷口是否滲血出血、凝血功能變化等，同時(shí)要注意預(yù)防和護(hù)理術(shù)后出血、血腫、橈動(dòng)脈閉塞、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺等并發(fā)癥。

2.3 冠心病三級(jí)預(yù)防及護(hù)理

經(jīng)過積極的二級(jí)預(yù)防措施后，患者身體達(dá)到一定程度的穩(wěn)態(tài)，為了進(jìn)一步維持個(gè)體穩(wěn)定性、防止心臟事件復(fù)發(fā)，此時(shí)應(yīng)進(jìn)行冠心病三級(jí)預(yù)防措施。三級(jí)預(yù)防一般在院外進(jìn)行，需要患者與社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的積極配合。金建芬等[17]探討了規(guī)范化院外護(hù)理干預(yù)對(duì)冠心病患者預(yù)后的影響，結(jié)果也發(fā)現(xiàn)有效的護(hù)理措施能改善冠心病患者預(yù)后減少死亡事件的發(fā)生。冠心病患者的三級(jí)預(yù)防內(nèi)容主要有保持良好的生活方式、堅(jiān)持正確服藥、學(xué)會(huì)病情自我監(jiān)測(cè)、定期復(fù)查等。理想的心血管健康包括4項(xiàng)健康行為：不吸煙、充分的運(yùn)動(dòng)、健康的飲食模式和適當(dāng)?shù)哪芰科胶猓ū憩F(xiàn)為正常的體重），3項(xiàng)健康因素：理想的總膽固醇、血壓、快速血糖（不服藥時(shí)），共7項(xiàng)指標(biāo)[18]。患者應(yīng)該明確這7項(xiàng)指標(biāo)，并在出院后貫徹實(shí)施。但是冠心病患者服藥依從性較差，其他健康行為也不能一一遵行。循證護(hù)理[19]、延續(xù)性護(hù)理[20]、動(dòng)機(jī)性訪談[21]等方式均能不同程度的改善患者的遵醫(yī)行為，為冠心病的三級(jí)預(yù)防保駕護(hù)航。

心臟康復(fù)（cardiac rehabilitation，CR）也是冠心病三級(jí)預(yù)防的重要內(nèi)容之一。目前CR項(xiàng)目包括運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、健康教育、心理社會(huì)支持以及職業(yè)康復(fù)4個(gè)部分。Williams等[22]證明CR能減少冠心病患者的發(fā)病率與致死率，而且其在臨床應(yīng)用是目前心血管臨床實(shí)踐指南Ⅰ類推薦。盡管CR計(jì)劃有許多優(yōu)點(diǎn)，但是冠心病患者的參與率在美國和歐洲僅有30%～50%，在以色列的中心區(qū)域僅有14%～20%，在外圍地區(qū)更少[23-24]。國人對(duì)CR認(rèn)知以及社會(huì)支持度都不足以支持冠心病患者參與CR，所以我國的CR遲遲得不到發(fā)展。我們應(yīng)該努力建立健全的CR機(jī)制，培養(yǎng)CR相關(guān)工作人員，提高冠心病患者對(duì)疾病認(rèn)知，讓患者早日受益于CR。

3 小結(jié)

紐曼健康系統(tǒng)模式為我們現(xiàn)在的整體護(hù)理觀念提供了理論指導(dǎo)，與我國目前的生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式相契合。該理論被廣泛的應(yīng)用于護(hù)理實(shí)踐、護(hù)理教育、護(hù)理研究、護(hù)理管理等領(lǐng)域。將紐曼系統(tǒng)模式理論三級(jí)預(yù)防模式應(yīng)用于冠心病患者的護(hù)理中，可通過提高患者對(duì)冠心病認(rèn)知、積極改變不良生活方式、提高遵醫(yī)依從性，從而預(yù)防冠心病、改善患者健康狀況、降低心臟事件的發(fā)生率、提高患者的生命質(zhì)量。

但是我國對(duì)于紐曼系統(tǒng)模式認(rèn)識(shí)和應(yīng)用尚不充分，只有部分研究者對(duì)紐曼系統(tǒng)模式在部分病種中的應(yīng)用作了探討，如糖尿病、高血壓等，該理論在其他部分的應(yīng)用也未得到推廣。該理論的應(yīng)用范疇不止于此，廣大護(hù)理人員應(yīng)該發(fā)揮各自的主觀能動(dòng)性，積極的把紐曼系統(tǒng)模式功能在我國的醫(yī)療護(hù)理環(huán)境中發(fā)揮到淋漓盡致，為促進(jìn)我國護(hù)理行業(yè)發(fā)展做出應(yīng)有的努力。

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Application of Newman system model in nursing care on patients with coronary heart disease

LIU Juan LIU Wei DAI Yaqi ZHOU Ji'ning CHEN Fang
Department of Cardiology,Renmin Hospital of Wuhan University,Hubei Province,Wuhan 430060,China

Coronary heart disease is a common disease with a high rate of mortality and morbidity.The harm to the people of coronary heart disease can be reduced through effective nursing way.And the three level prevention nursing mode in Newman systems model is one of the effective way to help patients with coronary heart disease to promote health.We review the three grade prevention model of coronary heart disease nursing combined with literature and provide theoretical reference and clinical guidance for the application of Newman system model in the nursing care for patients with coronary heart disease.

Newman system model;Coronary heart disease;Nursing care

R473.5

A

1673-7210（2015）08（b）-0041-04

2015-01-08本文編輯：蘇暢）

劉娟（1990.12-），女，武漢大學(xué)2013級(jí)護(hù)理學(xué)專業(yè)在讀碩士研究生；研究方向：心電生理與心血管病護(hù)理的研究。

陳芳（1957.8-），女，主任護(hù)師，碩士研究生導(dǎo)師；研究方向：心電生理與心血管病護(hù)理的研究以及護(hù)理管理和護(hù)理教育。