楊麗姝

子宮肌瘤為女性生殖器最常見的良性腫瘤，生育年齡婦女約20%~25%有子宮肌瘤，多數(shù)患者無任何癥狀，常在盆腔超聲檢查時偶爾發(fā)現(xiàn)[1]。大多數(shù)肌瘤具有典型的聲像圖特點，經(jīng)二維及彩色多普勒超聲檢查較容易診斷，但有些特殊類型的子宮肌瘤，由于其位置特殊或聲像圖復雜，有時在診斷上較困難，易發(fā)生誤診。該文旨在探討這些特殊類型子宮肌瘤的超聲診斷特點，從而提高診斷的準確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對該院60例特殊類型的子宮肌瘤患者，作回顧性分析，并經(jīng)手術及病理證實。

1.2 儀器 使用Siemens S2000型超聲儀器診斷，兼有腹式及陰式探頭，使用頻率為3.5~7.5 MHz，彩色多普勒超聲診斷儀。

1.3 方法 經(jīng)腹部、陰道超聲檢查的患者分別需要適度充盈膀胱和排空膀胱，進行全方位多切面快速掃查，觀察子宮、卵巢以及肌瘤位置、大小、回聲、邊界及毗鄰關系。肌瘤部位的血流特征，需配合彩色多普勒超聲檢查。腹式及陰式超聲可根據(jù)患者具體情況，選擇單用或聯(lián)用。

2 結果

60例特殊類型的子宮肌瘤患者中，經(jīng)超聲檢查且均經(jīng)手術及臨床病理證實。（1）黏膜下子宮肌瘤15例，符合12例，誤診3例，診斷符合率為80%。1例為子宮后壁肌瘤，1例為肌瘤占宮腔及肌層各1/2，1例為子宮內(nèi)膜腺癌。（2）漿膜下子宮肌瘤10例，符合9例，誤診1例，診斷符合率為90%。1例誤診為卵巢纖維瘤。（3）闊韌帶肌瘤7例，符合6例，誤診1例，診斷符合率為86%。1例誤診為子宮前壁偏右外突的漿膜下肌瘤。（4）宮頸肌瘤7例，符合7例，誤診0例，診斷符合率為100%。（5）子宮肌瘤伴鈣化6例，符合6例，誤診0例，診斷符合率為100%。（6）子宮肌瘤脂肪變2例，符合2例，誤診0例，診斷符合率為100%。（7）子宮肌瘤囊性變9例，符合7例，誤診2例，診斷符合率為78%。1例為陳舊性宮角妊娠，1例誤診為卵巢囊腫。（8）妊娠合并子宮肌瘤4例，符合3例，誤診1例，診斷符合率為75%。1例誤診為子宮肌瘤紅色變性。

3 討論

典型子宮肌瘤聲像圖有特征性，較容易診斷，但有些肌瘤表現(xiàn)較特殊，容易誤診，對幾種特殊類型子宮肌瘤做一下經(jīng)驗總結。

3.1 黏膜下子宮肌瘤 15例，符合12例，誤診3例，診斷符合率80%。典型超聲表現(xiàn)為宮腔內(nèi)低回聲結節(jié)，有包膜，與子宮內(nèi)膜分界較清晰。宮頸內(nèi)口開大，呈“杯口樣”改變，彩色多普勒血流顯示病灶周圍可見環(huán)狀或散在血流信號，RI>0.50。黏膜下肌瘤較大時受子宮收縮擠壓脫入宮頸、陰道，其周圍的宮頸回聲均勻?qū)ΨQ?？膳c宮頸肌瘤鑒別，宮頸肌瘤伴隨宮頸增大，與宮頸無明顯界限。帶蒂子宮黏膜下肌瘤脫出，超聲表現(xiàn)為：宮腔內(nèi)膜部分顯示清晰，宮腔下段及宮頸管內(nèi)見低回聲區(qū)，病灶多呈索條形或者橢圓形，邊界清晰，有包膜回聲，脫落至宮頸管內(nèi)的黏膜下肌瘤可見蒂及其附著部位；蒂部并可檢出較豐富的條狀血流信號，蒂部寬度不等，最寬處可>1 cm。有時蒂部的二維圖像較難顯示，通過彩色多普勒超聲血流圖像提高了診斷的準確性。15例診斷子宮黏膜下肌瘤患者中，3例誤診患者。1例為子宮后壁肌瘤，略向?qū)m腔內(nèi)突。經(jīng)宮腔鏡檢查及手術證實后，宮腔內(nèi)并無明顯占位病變，而為肌壁間肌瘤略突向?qū)m腔。1例為肌瘤占宮腔及肌層各1/2，宮腔鏡處理切除一部分肌瘤組織，肌層部分無法深層切除，只好轉為手術切除子宮。所以超聲對黏膜下肌瘤占據(jù)宮腔與肌層比例的診斷起到致關重要作用，直接關系到醫(yī)生術式的選擇。但有的黏膜下肌瘤較大，與子宮內(nèi)膜分界不清，給診斷帶來困難，成為診斷的難點，容易誤診。另有1例，較為特殊，超聲圖像表現(xiàn)為宮腔內(nèi)約5 cm×4 cm低回聲，與子宮肌層分界較清，內(nèi)部血運較豐富，有球體感。誤診為子宮黏膜下肌瘤。結果在宮腔鏡檢查中可見鏡體穿過瘤體，組織質(zhì)地脆而軟。鉗取部分組織，病理回報為子宮內(nèi)膜腺癌，子宮內(nèi)膜癌多發(fā)生在50歲以上絕經(jīng)前后婦女，大多數(shù)內(nèi)膜癌彩色多普勒超聲顯示周邊及內(nèi)部血流較豐富，其頻譜形態(tài)為舒張期血流豐富，呈低阻力型。超聲診斷子宮黏膜下肌瘤還需與子宮內(nèi)膜息肉鑒別，息肉位于子宮內(nèi)膜層，為橢圓形或水滴狀，部分有蒂與子宮內(nèi)膜相連，息肉無包膜回聲，而肌瘤可見假包膜；息肉多無血流信號，部分蒂可見血流信號，而肌瘤周邊可見半環(huán)狀或環(huán)狀血流信號[2]。

3.2 漿膜下子宮肌瘤 10例，符合9例，誤診1例，診斷符合率90%。漿膜下肌瘤是由于子宮肌瘤向漿膜面生長，突出于子宮表面，瘤體表面僅覆蓋子宮漿膜層，當瘤體繼續(xù)向漿膜面生長，僅有一蒂與子宮壁相連時，則成為帶蒂漿膜下子宮肌瘤。漿膜下肌瘤蒂部在超聲表現(xiàn)，即腫塊與子宮間可見低回聲或等回聲帶，外膜回聲較高，追蹤掃查可見其外膜一端延續(xù)于子宮漿膜，另一端包繞腫塊，其輪廓呈亞鈴狀，此征象可能說明腫塊從子宮漿膜層突出，彩色多普勒探查可見蒂內(nèi)動脈來源于子宮[3]。1例誤診為為卵巢纖維瘤，纖維瘤回聲有時呈實性低回聲，與子宮肌瘤相似，漿膜下肌瘤偏于子宮一側時，瘤體又較大，遮擋一側正常卵巢組織，容易誤診為卵巢瘤。操作者可適度按壓患者腹壁，觀察瘤體與子宮是否分離開。卵巢纖維瘤多見于中年婦女，單側居多，直徑約10 cm，表面光滑，偶伴有胸腹水。彩色多普勒有助于兩者的鑒別，漿膜下肌瘤有與子宮相連的血流信號，并向肌瘤內(nèi)分支，卵巢纖維瘤可見少許或無血流顯示。

3.3 闊韌帶肌瘤 7例，符合6例，誤診1例，診斷符合率86%。闊韌帶肌瘤是婦科臨床少見腫瘤，發(fā)病率占婦科腫瘤的0.3%~0.8%，按其來源可分為真性和假性兩種[4-5]。前者來源于韌帶的平滑肌組織（即圓韌帶，卵巢固有韌帶子宮或卵巢血管的周圍組織），而后者實際是突入闊韌帶兩葉之間帶蒂的漿膜下肌瘤[6]。有的學者認為闊韌帶肌瘤是子宮漿膜下肌瘤的一種。1例誤診為子宮前壁偏右外突的漿膜下肌瘤。為了能更準確診斷子宮闊韌帶肌瘤，最好經(jīng)腹式及陰式聯(lián)合應用，較大的闊韌帶肌瘤，縱切面掃查有時在宮體后方可見，橫掃時位于子宮一側，從圖像角度看，腹式瘤體位于卵巢偏下方，陰式位于卵巢偏上方。闊韌帶肌瘤由于阻力小、空間大、生長快，所以瘤體常較大，子宮常被動牽拉或被推擠一側。較大的子宮闊韌帶肌瘤，由于血供障礙及營養(yǎng)缺乏，其內(nèi)可呈無回聲樣囊性變等改變，使瘤體回聲復雜，難以定性。闊韌帶肌瘤的彩色多普勒特點多為瘤體周邊血流信號豐富，以環(huán)狀或半環(huán)狀血流信號為主，有蒂的假性闊韌帶肌瘤有時可探及來源于子宮的血流信號，由此可與卵巢腫瘤相鑒別[7]。闊韌帶肌瘤的超聲診斷有一定的難度時可結合CT及磁共振，對其鑒別診斷有一定的參考價值。

3.4 宮頸肌瘤 7例，符合7例，誤診0例，診斷符合率100%。超聲可見宮頸部低回聲，肌瘤較大時，宮頸可增大，失去正常形態(tài)，宮頸管顯示不清，要仔細觀察，勿將肌瘤認為宮體而漏診，除仔細尋找宮體外，彩色多普勒可見周邊血流信號，RI一般0.5~0.6。較小的宮頸肌瘤與宮頸囊腫炎性改變易混淆，從二維圖像上二者回聲極為相似，而且均輪廓規(guī)則，邊界清。彩色多普勒可鑒別，肌瘤內(nèi)部及周邊可檢出少許血流信號，而囊腫則無血流信號。此外，還應與宮頸癌鑒別，宮頸癌彩色血流豐富、雜亂，RI一般<0.4。

3.5 子宮肌瘤伴鈣化及脂肪變 分別6例及2例，符合6例及2例，誤診0例，診斷符合率均100%。鈣化聲像圖特點瘤體內(nèi)可見環(huán)狀或點狀強回聲，伴后方衰減，彩色多普勒鈣化的肌瘤無法檢出血流信號，子宮肌瘤伴鈣化圖像改變較有特意性，不易誤診。脂肪變性聲像圖特點，肌瘤內(nèi)可見均質(zhì)團狀高回聲，一處或幾處，邊界較清晰。彩色多普勒超聲肌瘤脂肪變性部分可檢出少許血流信號或無血流信號。

3.6 子宮肌瘤囊性變 9例，符合7例，誤診2例，診斷符合率78%。囊性變肌瘤液化形成囊腔，可有結締組織相隔，也可融合成一個大囊腫。超聲表現(xiàn)為低回聲結節(jié)內(nèi)見無回聲伴分隔。9例患者中，誤診2例。1例為陳舊性宮角妊娠，患者于子宮底近宮角處，可見低回聲區(qū)內(nèi)并可見較大無回聲。誤認為子宮肌瘤囊性變，術后證實為陳舊性宮角妊娠。此患者較特殊血HCG正常，而且無回聲內(nèi)無任何妊娠組織樣回聲，干擾了臨床和超聲醫(yī)生的判斷。另1例誤診為卵巢囊腫，當肌瘤為向外突出的漿膜下肌瘤，偏于子宮一側并伴液化囊腔連在一起，行成較大囊腔，極易誤診為卵巢囊腫，若找到患側正常卵巢組織，則可鑒別診斷。囊性變范圍較大的子宮肌瘤與囊腫不易區(qū)別，應注意仔細探查腫塊與子宮的關系，以便確定腫塊的來源[8]。

3.7 妊娠合并子宮肌瘤 4例，符合3例，誤診1例，診斷符合率75%。在妊娠期由于子宮血供比較豐富激素分泌水平又比較高，子宮肌瘤短期內(nèi)長得比較快，容易導致血管破裂出血，彌散于組織內(nèi)。同時由于妊娠子宮對肌瘤的機械壓迫，肌瘤內(nèi)血液循環(huán)不良，易發(fā)生紅色變性[9]。超聲檢查可見妊娠子宮肌層或子宮體外側邊緣內(nèi)一中低回聲區(qū)，回聲紊亂，瘤內(nèi)回聲衰減不明顯，呈花紋狀，并可見點狀高回聲，邊界較清，彩色多普勒顯示瘤內(nèi)血流信號稀少。該病多見于妊娠期婦女，患者一般有子宮肌瘤病史，發(fā)病時有腹痛癥狀。1例誤診，該患者因腹痛，發(fā)熱來診。經(jīng)超聲檢查可見子宮前壁一不均質(zhì)低回聲，可檢出少許血流信號。結合腹痛發(fā)熱病史，誤診為子宮肌瘤伴紅色變性。經(jīng)手術證實肌瘤無變性，為正常肌瘤組織。子宮肌瘤變性圖像改變較有特異性的是囊性變和鈣化，其他變性圖像改變無特異性，超聲提示變性需謹慎[1]。妊娠合并子宮肌瘤還要與子宮局限性收縮相區(qū)別，子宮局限性收縮是妊娠期中正常的生理現(xiàn)象，可以發(fā)生在妊娠期任何階段，為短暫的局部收縮，可以自行消失，孕婦無臨床癥狀，無需任何治療[10]。子宮肌瘤形態(tài)無變化，而子宮局限性收縮形態(tài)明顯變化或消失。子宮肌瘤邊界清晰，周邊有假包膜。子宮局限性收縮邊界不清，周圍無假包膜，子宮肌瘤對鄰近結構呈壓迫改變，可外突，或向內(nèi)壓迫孕囊。彩色多普勒顯示子宮肌瘤內(nèi)可見血流信號，而子宮局限性收縮內(nèi)無血流信號。妊娠合并子宮肌瘤概率較高，其中肌壁間肌瘤需要與子宮局限性收縮相鑒別，以采取合理的治療措施[11-12]。

子宮肌瘤是婦產(chǎn)科最常見的疾病。超聲對子宮肌瘤的診斷符合率高達90%以上[13]。子宮肌瘤的超聲圖像變化對臨床正確選擇治療方案有重要的臨床意義[14]。超聲醫(yī)生對特殊類型的子宮肌瘤的診斷直接關系到臨床醫(yī)生的治療及術式選擇，所以應更好的掌握特殊類型子宮肌瘤超聲診斷特點，利用二維及彩色多普勒超聲檢查提高了對特殊類型子宮肌瘤診斷的準確率。

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