黎岳嬋

鼻腔、鼻竇的表面為黏膜，且黏膜與骨膜聯(lián)系緊密，鼻腔的出血及手術(shù)創(chuàng)面不宜縫合止血，通常采用鼻腔填塞止血[1]，由于填塞物阻斷了鼻腔的正常呼吸、通氣功能，患者需張口呼吸，長時間的通氣模式改變，加上填塞物對鼻腔組織的壓迫及刺激，患者常出現(xiàn)睡眠障礙，睡眠質(zhì)量差可以妨礙切口愈合，延長住院時間，增加感染的可能性等，不利于早日康復(fù)[2]。為了提高雙側(cè)鼻腔填塞患者的睡眠質(zhì)量，本科通過綜合護理干預(yù)的方法對患者實施鼻腔填塞前、后的護理干預(yù)，收到了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年10月-2014年10月在五官科住院需雙側(cè)鼻腔填塞患者80例，其中鼻中隔偏曲術(shù)后20例，鼻竇開放術(shù)后50例，鼻出血10例，男42例，女38例，年齡16~66歲，平均38.2歲。將患者按照隨機數(shù)字法分為對照組和觀察組各40例。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，兩組患者年齡、性別、手術(shù)麻醉方式、體質(zhì)量、用藥、病種等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 對照組根據(jù)醫(yī)囑予常規(guī)的護理方法，實驗組在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上進行綜合護理干預(yù)，具體方法如下。

1.2.1 鼻腔填塞前干預(yù)措施

1.2.1.1 心理干預(yù) 患者被實施鼻腔填塞后，容易產(chǎn)生焦慮、恐懼、緊張的心理。因此護士實行責(zé)任制，包床到護，責(zé)任護士全程掌握患者的心理動態(tài)。在填塞前要責(zé)任護士做好患者解釋和安慰工作，應(yīng)以熱情和負責(zé)的態(tài)度向患者詳細講解雙側(cè)鼻腔填塞的必要性、需持續(xù)填塞的時間、填塞后常出現(xiàn)的不適，使患者充分認識鼻腔填塞的相關(guān)知識，形成一個正確的認識及預(yù)期，認真分析并回答患者提出與鼻腔填塞有關(guān)各種問題，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合各種治療護理。

1.2.1.2 呼吸訓(xùn)練 鼻腔擇期手術(shù)者在入院后即進行縮唇腹式呼吸訓(xùn)練。首先責(zé)任護士應(yīng)向患者詳細介紹縮唇腹式呼吸訓(xùn)練的目的、方法、作用，指導(dǎo)患者訓(xùn)練時將其中一手平放在腹部，另一手平放在胸部，適當(dāng)張口深深吸氣，吸氣之后應(yīng)屏氣3~5 s，之后將口唇縮成似吹口哨狀，經(jīng)口慢慢呼氣，并將置于腹部的手稍用力按壓腹部，以促進患者自行呼吸，督促患者按照該程序反復(fù)進行訓(xùn)練，直到完全掌握為止，掌握后每天練習(xí)15~20 min，每天至少兩次，術(shù)前1天可適當(dāng)延長呼吸訓(xùn)練的時間，并在練習(xí)時嘗試飲水、進食等[3]。因鼻腔填塞患者在術(shù)前進行經(jīng)口縮唇腹式呼吸訓(xùn)練，能有效提高其對術(shù)后鼻腔填塞后通氣模式改變的適應(yīng)性，改善其術(shù)后應(yīng)激出現(xiàn)血壓、心率、血氧的變化，減輕緊張和焦慮，促進睡眠[4]。

1.2.2 鼻腔填塞后的護理干預(yù)措施

1.2.2.1 疼痛的護理干預(yù) 患者鼻腔填塞后，常表現(xiàn)為鼻部疼痛及反射性頭痛[5]。世界衛(wèi)生組織提出要求免除疼痛是人的一項基本權(quán)利[6]。因此醫(yī)務(wù)人員要主動采取各種措施，減輕患者疼痛，如采用聽音樂、看書等放松法轉(zhuǎn)移患者注意力，以減輕疼痛不適感；護士多關(guān)心體貼患者，多與患者交流，盡量滿足患者的合理要求，使其情緒穩(wěn)定，降低疼痛感，對情緒不穩(wěn)定患者及時進行心理疏導(dǎo)；在鼻腔填塞當(dāng)天開始至填塞后48 h，冷敷鼻額部持續(xù)30 min后，間隔30 min再冷敷，以降低神經(jīng)末梢和毛細血管的敏感性、通透性，避免組織腫脹，從而減輕患者的疼痛感和鼻腔黏膜充血[7]；對手術(shù)后靜脈留置自控鎮(zhèn)痛泵的患者，護士應(yīng)告知其鎮(zhèn)痛泵的鎮(zhèn)痛原理、鎮(zhèn)痛的效果、具體的操作方法，并妥善固定好鎮(zhèn)痛泵管道，及時觀察評估鎮(zhèn)痛效果；準確及時按醫(yī)囑口服腫痛安等消腫止痛藥物；鼻腔換藥前先用貝復(fù)舒眼膏及麻黃素充分濕潤鼻腔填塞物，以免鼻腔換藥時拉填塞物而引起疼痛及出血；醫(yī)務(wù)人員對鼻腔的各種檢查、治療動作要輕柔；指導(dǎo)患者避免劇烈咳嗽及打噴嚏，防止咳嗽震動傷口引起疼痛，打噴嚏時填塞物脫出需重新填塞增加疼痛，可采用舌尖頂上腭的動作預(yù)防打噴嚏，或打噴嚏無法避免時應(yīng)張口打噴嚏等。做到提前采取預(yù)防疼痛措施，而不是等到疼痛難忍時再采取治療措施。

1.2.2.2 咽干護理 人的鼻腔黏膜含有大量腺體，正常的呼吸時分泌液體以改善吸入空氣的濕度及溫度，患者鼻腔填塞后需張口呼吸，而口腔沒有對吸入空氣進行溫度、濕度調(diào)節(jié)功能，致使呼吸時帶走口腔大量液體，長時間的張口呼吸容易引起口臭、咽干疼痛。因此應(yīng)做好咽干護理，指導(dǎo)患者正確的呼吸方式，吸氣時口輕輕張開，舌尖微翹頂住上腭前部，自然呼吸，使吸入的空氣在一定程度上得到加溫及濕化；每次進食后予生理鹽水漱口，每天3~4次；給予患者口腔外蓋濕紗布濕化吸入空氣；囑患者多次少量飲水；在口唇部涂濕潤膏；保持病室濕度40%~50%等。

1.2.2.3 臥位干預(yù) 正確的體位可以促進患者的康復(fù)，有效減少并發(fā)癥的發(fā)生。因此護士向患者說明臥位的具體方法及重要性，鼻出血并休克者予仰臥中凹位并頭偏向一側(cè)，一般雙側(cè)鼻腔填塞患者在病情允許（沒有休克、腰椎骨折）、全麻手術(shù)后麻醉已完全清醒、局麻術(shù)后者予頭高（30°~60°）半坐臥位，以減輕頭面部充血，有利于呼吸及鼻腔分泌物的引流，但不應(yīng)全天都采取這樣的半坐臥位，而應(yīng)根據(jù)情況調(diào)整為白天采取高角度臥位（45°~60°），利于患者活動和進食；夜間則應(yīng)該采用低角度半臥位（30°~45°），利于患者改進睡眠[8]。

1.2.2.4 口腔內(nèi)給氧 鼻腔填塞后患者24 h的氧合血紅蛋白含量明顯低于鼻通氣后24 h的氧合血紅蛋白含量，同時氧結(jié)合率降低，二氧化碳結(jié)合率升高，造成組織低張性缺氧，患者出現(xiàn)頭痛、頭暈等不適[9]。因此雙側(cè)鼻腔填塞后患者應(yīng)給予鼻導(dǎo)管經(jīng)口加溫濕化吸氧。經(jīng)口加溫濕化吸氧可直接改善鼻腔填塞后因通氣模式改變而引起的缺氧狀況，改善張口呼吸引起的咽干痛癥狀，有效提高患者對鼻腔填塞耐受性，減輕鼻腔填塞后頭痛、胸悶及氣促等，從而提高其舒適度和睡眠質(zhì)量。

1.2.2.5 飲食干預(yù) 由于鼻腔填塞物在鼻咽部的壓迫引起疼痛、異物感，使患者進食時可感覺食物從鼻咽部向上返，有窒息感，吞咽困難，故不思進食；又因鼻腔出血及手術(shù)，有血液進入口腔，口腔內(nèi)充滿血腥味，影響食欲。護士應(yīng)加強與患者的溝通，鼓勵患者進食，進食時注意吞咽時應(yīng)緩慢，且小口輕咽，進食低鹽、低脂肪、高維生素的半流質(zhì)飲食或軟食，多食新鮮蔬菜水果，少食多餐，以滿足身體需要；適量進食富含纖維素的食物，使患者保持大便通暢，避免用力排便引起鼻出血；飯前、后先用清水漱口，再用生理鹽水漱口，以清除口腔內(nèi)的血腥味，防止細菌滋生而引起感染，并且可保持口腔清潔，促進食欲，又能改善張口呼吸引起的咽干痛癥狀。

1.2.2.6 支持性干預(yù) 患者被實施鼻腔填塞后，呼吸方式的改變及鼻腔承受的創(chuàng)傷，容易產(chǎn)生焦慮、緊張等負性情緒。因此，責(zé)任護士多與患者溝通，關(guān)心體貼患者，鼓勵患者表達負性情緒，耐心傾聽，與患者共同分析原因并幫助其建立適當(dāng)?shù)男睦硇雇緩?，如看書、看電視等；充分發(fā)揮家屬的作用，鼓勵家屬予患者物質(zhì)支持的同時更多給予情感支持；及時為患者清理鼻腔周圍的分泌物。

1.2.2.7 提供安靜舒適的休息環(huán)境 由于休息環(huán)境的改變，部分患者一時難以適應(yīng)，同時，病區(qū)夜間不間斷的走動聲、陪護說話聲、護理人員巡視、治療期間的干擾等均成為患者夜間睡眠的影響原因。因此注意保持病區(qū)安靜，做到走路輕、說話輕、操作輕、開關(guān)門輕，安排打鼾的患者住單間病房，將噪音盡量降至最低，為患者提供舒適的床上用品，夜間關(guān)閉日光燈，治療和護理操作盡量安排在患者的自然覺醒時進行，以免增加其被動覺醒次數(shù)。睡眠極差的患者，盡量安排單間病房。

1.3 評價指標 觀察患者自行拔除鼻腔填塞物率及鼻腔填塞物脫出率。

1.3.1 患者的睡眠質(zhì)量 采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）用于評定患者的睡眠質(zhì)量[10]。該量表由19個自評條目和5個他評條目構(gòu)成，18個自評條目參與計分，組成7個因子：主觀睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、睡眠藥物、日間功能障礙。每個因子按0~3分計分，總分范圍為0~21分。以PSQI總分>7分為我國成人睡眠質(zhì)量有問題的參考值[11]，PSQI總分≤7分為睡眠質(zhì)量較好，總分越高，睡眠質(zhì)量越差。采用出院當(dāng)天發(fā)放調(diào)查問卷，采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語和填表方法指導(dǎo)患者完成問卷，時間10~15 min。不便作答者由患者口述，調(diào)查者當(dāng)面代填。

1.3.2 護理服務(wù)滿意度 采用出院當(dāng)天發(fā)放調(diào)查問卷的方式進行患者對護理服務(wù)滿意度的評價，評價項目包括入院時各項安全注意事項介紹、飲食指導(dǎo)、解決患者困難、疾病健康知識指導(dǎo)、對患者的關(guān)懷、熟悉主管醫(yī)生和責(zé)任護士等10個項目，每個項目10分，分值≥60分為滿意，分值<60分為不滿意。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以（x-±s）表示，比較用t檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

通過綜合護理干預(yù)后，觀察組患者自行拔除鼻腔填塞物率及鼻腔填塞物脫出率分別為0（0例）、2.5%（1例），低于對照組5.0%（2例）、10.0%（4例）。觀察組患者的PSQI得分為（6.15±3.04）分，明顯低于對照組患者的PSQI得分（9.24±2.41）分，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者的護理服務(wù)的滿意度是97.5%（39例），對照組患者的護理服務(wù)的滿意度是90﹪，觀察組的護理服務(wù)滿意度高于對照組。

3 討論

鼻腔填塞術(shù)是耳鼻喉科常用的治療處理技術(shù)，是鼻出血及鼻部術(shù)后最常用的有效止血方法，其使用目的是減少相容空間，壓迫止血，促進創(chuàng)面愈合[12]。鼻腔填塞后改變?nèi)说纳硗饴窂剑l(fā)一系列不適癥狀出現(xiàn)，經(jīng)實踐證明良好的護理措施可有效減輕病人的痛苦。

3.1 綜合護理干預(yù)措施減少鼻腔填塞后意外的發(fā)生 鼻腔填塞后患者需張口呼吸，同時填塞物的張力及填塞物的刺激，患者會感到頭痛、鼻痛、咽痛、難進食、難入睡等，有些患者無法忍受這種不適而自行拔除鼻腔填塞物，有些患者因未注意進食的方法及預(yù)防打噴嚏的技巧等引起鼻腔填塞物脫出。鼻腔填塞物被拔除或脫出，常需重新填塞，增加了并發(fā)癥的發(fā)生和患者的痛苦。通過綜合護理干預(yù)后，患者掌握了鼻腔填塞的重要性及如何應(yīng)對填塞后的不適，大大降低了患者自行拔除鼻腔填塞物率及鼻腔填塞物脫出率。

3.2 綜合護理干預(yù)措施可提高雙側(cè)鼻腔填塞患者的睡眠質(zhì)量 睡眠與機體的免疫功能有關(guān)，睡眠減少可造成免疫球蛋白、補體和部分T細胞亞群有下降趨勢，直接導(dǎo)致病情加重，影響患者的治療和轉(zhuǎn)歸[13]。因此，增進患者的舒適度，讓患者的生活正常化是護理所要達到的目的。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，鼻腔填塞前做好心理疏導(dǎo)、疾病知識宣教、呼吸訓(xùn)練；鼻腔填塞后及時減輕患者鼻腔填塞所致的不適和疼痛，加強心理護理、飲食護理、改善睡眠環(huán)境是改善和提高雙側(cè)鼻腔填塞患者睡眠質(zhì)量的主要措施，觀察組睡眠質(zhì)量明顯高于對照組，觀察組的PSQI得分（6.15±3.04）分明顯低于對照組PSQI得分（9.24±2.41）分，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3.3 綜合護理干預(yù)措施提高了鼻腔填塞患者的護理服務(wù)滿意度 傳統(tǒng)常規(guī)的護理方法是護士被動而機械地執(zhí)行醫(yī)囑，單純地從治病的角度實施護理操作，或患者提出需要時才進行相關(guān)的護理操作[14]，而護士在綜合護理干預(yù)過程中，可有效增加患者與護士之間的溝通，護士通過對患者進行有效的健康宣教，采用各種預(yù)見性綜合護理干預(yù)措施，讓患者更加了解鼻腔填塞治療鼻腔疾病的優(yōu)點及可能出現(xiàn)的不適，從而增加了患者的信心及對疼痛、咽干等不適的耐受性，促進康復(fù)進程，增加護患和諧，提高護理服務(wù)服務(wù)度[15]。

經(jīng)實踐證明，對雙側(cè)鼻腔填塞患者進行綜合護理干預(yù)措施達到了衛(wèi)生部提高住院患者滿意度開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，強化基礎(chǔ)護理，切實提高護理服務(wù)質(zhì)量的目的，值得臨床推廣應(yīng)用。

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