朱全剛 劉靜 徐熠 年華上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)：藥學(xué)部，上海200437

新醫(yī)改條件下醫(yī)：藥學(xué)發(fā)展的思考

朱全剛 劉靜 徐熠 年華
上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)：藥學(xué)部，上海200437

本文探討了新醫(yī)改條件下醫(yī)：藥學(xué)的發(fā)展，提出醫(yī)：藥學(xué)服務(wù)重點(diǎn)轉(zhuǎn)變、醫(yī)：藥學(xué)核心是臨床藥學(xué)、醫(yī)：制劑仍有發(fā)展空間三個(gè)方向，認(rèn)為有必要采取加強(qiáng)醫(yī)：藥房信息化建設(shè)、主動(dòng)參與臨床藥物治療全過(guò)程、積極推廣醫(yī)：中藥制劑應(yīng)用等措施，從而為患者提供高質(zhì)量的醫(yī)：藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)。

醫(yī)改；醫(yī)：藥學(xué)；臨床藥學(xué)；醫(yī)：制劑

隨著我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革向縱深發(fā)展，“破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，取消藥品加成政策，合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，逐步建立起維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)的運(yùn)行新機(jī)制［1］”已成為公立醫(yī)：改革的新常態(tài)，“采取處方負(fù)面清單管理、處方公開(kāi)點(diǎn)評(píng)等措施，推進(jìn)合理治療、合理用藥”將成為醫(yī)：藥學(xué)發(fā)展的方向，特別是《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師管理辦法》的制訂，將使醫(yī)：藥學(xué)學(xué)科職能發(fā)生轉(zhuǎn)變［2］，為此本文就醫(yī)改新常態(tài)下醫(yī)：藥學(xué)的發(fā)展進(jìn)行探討。

1 醫(yī)：藥學(xué)服務(wù)重點(diǎn)轉(zhuǎn)變

傳統(tǒng)的醫(yī)：藥學(xué)服務(wù)重點(diǎn)以藥品為中心，采取經(jīng)營(yíng)思路，醫(yī)：藥師的調(diào)劑工作類似于售貨員、傳遞員工作。取消藥品加成后，醫(yī)：藥品的銷售從收入變成了成本，醫(yī)：從關(guān)注創(chuàng)收轉(zhuǎn)變?yōu)殛P(guān)注有效控制成本［3-4］，因此藥師服務(wù)價(jià)值不再以藥品收入體現(xiàn)。醫(yī)：藥學(xué)服務(wù)的重點(diǎn)轉(zhuǎn)向以患者為中心、合理用藥為目標(biāo)，醫(yī)：藥師的調(diào)劑工作將更側(cè)重于處方審核、用藥交代等保證用藥安全的專業(yè)技術(shù)服務(wù)。

為了實(shí)現(xiàn)上述轉(zhuǎn)變，必須加強(qiáng)門急診藥房、?。核幏?、靜脈藥物配置中心等調(diào)劑部門的智能化、信息化建設(shè)，把藥師從繁重的手工工作中解放出來(lái)，加強(qiáng)在藥品質(zhì)量管理、處方審核、用藥指導(dǎo)等方面的職能。

1.1 藥房管理智能化

門急診藥房添置快速發(fā)藥機(jī)及配套的智能存取系統(tǒng)等，實(shí)現(xiàn)藥品自動(dòng)化調(diào)劑、入庫(kù)以及信息化管理，保證藥品調(diào)劑的準(zhǔn)確性，減少藥品損耗，提高調(diào)劑工作效率，從而使藥師能夠有時(shí)間與精力主動(dòng)關(guān)注藥物治療方案，為患者進(jìn)行用藥咨詢、用藥交代等真正的個(gè)體化用藥技術(shù)服務(wù)，如開(kāi)設(shè)合理用藥咨詢窗口、咨詢門診等。

?。核幏刻碇萌詣?dòng)分包機(jī)及配套的自動(dòng)化配方系統(tǒng)等，通過(guò)藥師與軟件雙重審方，對(duì)?。夯颊呖诜幤愤M(jìn)行準(zhǔn)確、高效分包，并將藥品正確用法用量、服藥時(shí)間、注意事項(xiàng)等信息打印在藥袋上告知患者，避免藥師與藥品的直接接觸及交叉污染，減少藥品損耗，也使藥師從繁重的手工擺藥工作中解放出來(lái)，從而能夠加強(qiáng)在藥品質(zhì)量管理、醫(yī)囑審核、用藥指導(dǎo)等方面的技術(shù)服務(wù)，為臨床醫(yī)生、護(hù)士及患者提供更專業(yè)、更精確的藥物治療服務(wù)。

1.2 藥庫(kù)管理信息化

全面實(shí)施藥品陽(yáng)光采購(gòu)平臺(tái)建設(shè)，加強(qiáng)藥品供應(yīng)保障信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通。除了實(shí)行藥品網(wǎng)上采購(gòu)?fù)?，?duì)藥庫(kù)內(nèi)部也進(jìn)行系統(tǒng)化管理，實(shí)現(xiàn)智能化儲(chǔ)存藥品和藥品出入庫(kù)。入庫(kù)時(shí)通過(guò)無(wú)線射頻對(duì)進(jìn)庫(kù)的藥品條形碼進(jìn)行掃描，根據(jù)其指示把藥品送至指定的位置；發(fā)藥時(shí)用無(wú)線射頻掃描出庫(kù)單，通過(guò)指示燈指引完成出庫(kù)任務(wù)。藥品字典的使用，方便隨時(shí)核查庫(kù)存、帳務(wù)等；貨架維護(hù)功能有利于將各種藥品分門別類地存放，藥品發(fā)放、庫(kù)存盤點(diǎn)時(shí)也更方便快捷。藥庫(kù)借助特定識(shí)別系統(tǒng)、適時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)、自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)等設(shè)施給藥庫(kù)安裝了“電子保安”，能有效地保證藥品適當(dāng)?shù)膬?chǔ)存環(huán)境，對(duì)庫(kù)存、效期或其他異常情況均實(shí)現(xiàn)自動(dòng)報(bào)警。通過(guò)先進(jìn)軟件和設(shè)備的運(yùn)用，實(shí)現(xiàn)零庫(kù)存、實(shí)庫(kù)存的管理目標(biāo)［5］，有效減少勞動(dòng)量和資金占有量，提高準(zhǔn)確率，降低醫(yī)：運(yùn)營(yíng)成本，從而確保臨床用藥的充足和安全。

1.3 靜脈藥物配置中心管理規(guī)范化

靜脈藥物配置中心工作流程：靜脈藥物配置中心接收到醫(yī)囑信息并審核，審核通過(guò)后打印出相應(yīng)的標(biāo)簽，按照標(biāo)簽信息在自動(dòng)排藥機(jī)上進(jìn)行排藥，排好的待配藥品通過(guò)傳遞倉(cāng)傳進(jìn)倉(cāng)內(nèi)進(jìn)行配置，配置之前配置人員再次進(jìn)行核對(duì)，對(duì)標(biāo)簽上的二維碼進(jìn)行“倉(cāng)內(nèi)掃描”，配置好的輸液將進(jìn)行簽字確認(rèn)；配置好的輸液傳遞出倉(cāng)后，藥師進(jìn)行最后的復(fù)核，核對(duì)后的成品進(jìn)行分區(qū)，并進(jìn)行“倉(cāng)外掃描”，打包密封，送至相應(yīng)的病區(qū)，病區(qū)護(hù)士接收到輸液后，及時(shí)進(jìn)行“接收掃描”。通過(guò)二維碼技術(shù)的應(yīng)用［6］，整個(gè)流程均在信息系統(tǒng)上跟蹤藥品的配置進(jìn)度及最新?tīng)顟B(tài)，極大地提高工作效率及流程的可視性，環(huán)環(huán)相扣，不僅為藥物配置提供了良好的無(wú)菌環(huán)境、減少了藥物污染，又極大地降低了醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)暴露，使藥師能把更多的精力放在處方審核、藥品質(zhì)量控制等藥學(xué)服務(wù)上，為臨床藥物治療帶來(lái)極大的便利。

2 醫(yī)：藥學(xué)核心是臨床藥學(xué)

藥品零加成、單病種付費(fèi)、臨床路徑管理、醫(yī)保總額預(yù)付等多種醫(yī)改新措施的出臺(tái)均迫使醫(yī)：更加重視合理用藥，從而為臨床藥學(xué)的發(fā)展提供了良好契機(jī)。如果醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中沒(méi)有臨床藥師的積極參與，合理用藥將永遠(yuǎn)是一個(gè)夢(mèng)想，醫(yī)改的目標(biāo)也將大打折扣。

2.1 處方點(diǎn)評(píng)前置

處方公開(kāi)點(diǎn)評(píng)是臨床藥師對(duì)調(diào)劑后的處方加以評(píng)價(jià)分析，從而為醫(yī)：合理用藥監(jiān)控提供依據(jù)。但這種事后干預(yù)模式不能滿足新醫(yī)改格局下的合理用藥需求，必須將處方點(diǎn)評(píng)工作提前至事前審核模式［7］，即在門診處方、?。横t(yī)囑單調(diào)劑前進(jìn)行審核、干預(yù)和點(diǎn)評(píng)，從而將可能發(fā)生的不合理用藥杜絕于調(diào)劑前，也有利于藥師獲得臨床醫(yī)生和患者的認(rèn)可，真正提高用藥安全性和合理用藥水平［8-9］。因此，有必要將目前醫(yī)：普遍執(zhí)行的先收費(fèi)、后藥師審方和發(fā)藥的工作流程進(jìn)行調(diào)整，改變成先藥師審方、后收費(fèi)和發(fā)藥的工作流程，即將處方點(diǎn)評(píng)前置。

2.2 合理用藥咨詢?nèi)旌?/p>

雖然目前很多醫(yī)：在門診藥房窗口開(kāi)設(shè)了咨詢窗口，選派有經(jīng)驗(yàn)的臨床藥師接受患者咨詢，但鑒于工作時(shí)間、人員資質(zhì)等限制，很多患者并不能獲得令人滿意的咨詢建議，對(duì)于合理用藥水平提高的作用也有限。因此，有必要建立合理用藥咨詢網(wǎng)絡(luò)，選派資深臨床藥師全天候接受咨詢，如上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)：開(kāi)設(shè)了合理用藥咨詢門診［10］和微信平臺(tái)，提供了符合患者就診習(xí)慣的診室，通過(guò)面對(duì)面、點(diǎn)對(duì)點(diǎn)的服務(wù)方式為患者提供個(gè)體化用藥建議，既為患者提供了細(xì)致入微的用藥教育，又為醫(yī)生、護(hù)士的藥物治療提供了全面的專業(yè)技術(shù)支持。

2.3 臨床藥師查房主動(dòng)深入

目前《臨床藥師制試點(diǎn)工作方案》中要求臨床藥師下臨床的工作時(shí)間不少于80%［11］，但實(shí)際上很難做到，這一方面是由于臨床藥師人數(shù)較少（三級(jí)醫(yī)：5名以上），需要承擔(dān)臨床新藥引進(jìn)審評(píng)、血藥濃度監(jiān)測(cè)、門診用藥咨詢、不良反應(yīng)報(bào)告、處方公開(kāi)點(diǎn)評(píng)、抗菌藥物監(jiān)測(cè)、藥學(xué)科研等繁重任務(wù)；另一方面是由于臨床藥師在醫(yī)療活動(dòng)中的責(zé)任、義務(wù)和權(quán)利缺少法律保障，臨床藥師作為醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的成員并沒(méi)有得到充分認(rèn)可。因此，有必要強(qiáng)化臨床藥師制建設(shè)，主動(dòng)深入?yún)⑴c臨床查房和會(huì)診，特別是危重病例、單病種付費(fèi)病例、臨床路徑管理病例，加強(qiáng)患者用藥教育及醫(yī)生用藥溝通，及時(shí)發(fā)現(xiàn)臨床用藥存在的問(wèn)題，從而在保證藥物治療效果的同時(shí)進(jìn)一步控制藥物治療成本。

2.4 個(gè)體化治療新技術(shù)應(yīng)用

傳統(tǒng)的臨床藥學(xué)工作主要基于血藥濃度檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行個(gè)體化給藥方案指導(dǎo)，特別是老人、兒童及肝腎功能減退患者，制訂促進(jìn)老年人合理用藥的意見(jiàn)，建立兒童用藥臨床評(píng)價(jià)體系。隨著現(xiàn)代分子生物學(xué)技術(shù)，藥物基因組學(xué)［12］、藥物代謝組學(xué)［13］、藥物表型組學(xué)［14］等組學(xué)技術(shù)得到迅速發(fā)展，開(kāi)展基于組學(xué)技術(shù)的個(gè)體化用藥方案設(shè)計(jì)更符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展方向，從而真正實(shí)現(xiàn)臨床藥物治療的個(gè)體化。

2.5 中藥臨床藥學(xué)不斷推進(jìn)

雖然目前中醫(yī)藥服務(wù)在我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)體系中所占比重并不是很大，但是隨著《中醫(yī)藥法》的頒布實(shí)施，特別是中藥驗(yàn)方的推廣應(yīng)用，中醫(yī)藥服務(wù)在衛(wèi)生保健中的作用將越來(lái)越大；此外，中藥不良反應(yīng)的發(fā)生率不斷攀升，尤其是中藥注射劑引起的藥害事件時(shí)有出現(xiàn)，因此中藥臨床藥學(xué)必將受到重視。中藥臨床藥學(xué)是指在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，以患者為對(duì)象，研究中藥及其制劑與人體相互作用和合理、有效、安全用藥及應(yīng)用規(guī)律的一門綜合性學(xué)科［15］。事實(shí)上，傳統(tǒng)中醫(yī)藥對(duì)中藥臨床藥學(xué)早有認(rèn)識(shí)，并有較完整的理論體系，如重視“病”“證”“藥”三者的結(jié)合，選藥遵循“理法方藥”。但是，中藥臨床藥學(xué)發(fā)展仍然緩慢，沒(méi)有形成橡西藥臨床藥學(xué)一樣的工作模式，處方點(diǎn)評(píng)缺乏新技術(shù)支持。因此，必須進(jìn)一步推進(jìn)中藥臨床藥學(xué)服務(wù)理論和技術(shù)體系建立，加大中藥臨床藥學(xué)人才培養(yǎng)，建議國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)在現(xiàn)有臨床藥師培訓(xùn)基地的基礎(chǔ)上，增設(shè)專門針對(duì)中藥臨床藥師進(jìn)行培訓(xùn)的機(jī)構(gòu)，從而促進(jìn)中藥的合理應(yīng)用、中西藥的合理聯(lián)用。

3 醫(yī)：制劑仍有發(fā)展空間

近十年來(lái)，醫(yī)：制劑的發(fā)展遇到了前所未有的困難，主要表現(xiàn)在制劑價(jià)格控制嚴(yán)格、硬件要求不斷提高、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)不斷提升，造成醫(yī)：制劑品種和用量不斷萎縮。與此同時(shí)，國(guó)家為扶持和促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展出臺(tái)了一系列新政策，特別是《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑管理的意見(jiàn)》的頒布執(zhí)行，為醫(yī)：中藥制劑研發(fā)和推廣應(yīng)用注入了新的活力［16-17］。因此，醫(yī)：制劑仍有足夠的發(fā)展空間，尤其需要加快醫(yī)：中藥制劑的研發(fā)，如上海市進(jìn)一步加快中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展三年行動(dòng)計(jì)劃（2014～2016年）就明確提出“提升醫(yī)：中藥制劑研制、應(yīng)用能力”的任務(wù)。加強(qiáng)醫(yī)：制劑室建設(shè)，提升制劑配制的各種軟、硬件水平，改善提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑研制水平和應(yīng)用能力，加強(qiáng)源于傳統(tǒng)名方和名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)方的中藥：內(nèi)制劑開(kāi)發(fā)和應(yīng)用，促進(jìn)中醫(yī)中藥的協(xié)同發(fā)展；對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的中藥制劑的療效和安全性進(jìn)行再評(píng)價(jià)，配合臨床診療方案進(jìn)一步提高療效。

總之，新醫(yī)改必將給醫(yī)：藥學(xué)帶來(lái)革命性的變化，廣大藥師需要不斷進(jìn)行知識(shí)更新，勇于擔(dān)當(dāng)，承擔(dān)起“有效的藥療決定權(quán)”責(zé)任［3］，力爭(zhēng)成為醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中不可或缺的成員。

［1］國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于印發(fā)2015年衛(wèi)生計(jì)生工作要點(diǎn)的通知［Z］.2015.

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Discussion on the development of hospital pharmacy under the new healthcare reform

ZHU QuangangLIU JingXU YiNIAN Hua
Department of Pharmacy,Yueyang Hospital of Integrated Chinese and Western Medicine Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine,Shanghai200437,China

The development of hospital pharmacy under the new healthcare reform has been discussed.The service focuses of hospital pharmacy are being transformed,clinical pharmacy is the core of hospital pharmacy,and hospital preparations still have development space.In order to provide the high quality professional technical services of hospital pharmacy for the patients,the informatization construction of hospital pharmacy,the active participation of clinical drug treatment process,and the use of hospital Chinese medicine preparations should be strengthen.

Healthcare reform;Hospital pharmacy;Clinical pharmacy;Hospital preparation

R194

A

1673-7210（2015）07（a）-0144-03

2015-04-05本文編輯：李亞聰）

上海市進(jìn)一步加快中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展三年行動(dòng)計(jì)劃項(xiàng)目（ZY3-JSFC-2-3006）；上海中醫(yī)藥大學(xué)優(yōu)秀學(xué)科團(tuán)隊(duì)培養(yǎng)計(jì)劃項(xiàng)目。

朱全剛（1968.10-），男，博士，主任藥師，副主任，主要從事藥物新劑型、皮膚藥理及臨床藥學(xué)研究。