謝勇

31例高血壓性腦出血的手術治療

謝勇

【摘要】目的 探討高血壓腦出血的手術治療體會。方法 對31例高血壓性腦出血患者采用手術治療消除血腫，制止出血，緩解顱內(nèi)壓增高，促進神經(jīng)功能的進一步恢復。結果 隨訪4～6個月，恢復良好15例，生活自理6例，生活自理困難3例，臥床不能自理4例，植物樣生存1例，死亡2例。結論 對于任何部位的出血，無論采取何種手術方式，其出血量越大，則預后越差。清除血腫，降低顱內(nèi)壓，使受壓而未破壞的神經(jīng)元恢復功能，防止和減輕出血后一系列繼發(fā)性病理變化，打破危及生命的惡性循環(huán)。

【關鍵詞】高血壓腦出血；外科治療；手術治療

作者單位：157400黑龍江省寧安市人民醫(yī)院

高血壓腦出血性疾病又稱高血壓動脈硬化腦出血或高血壓性腦出血。在高血壓性動脈硬化的基礎上，當情緒劇烈波動或體力活動過度時，血壓進一步增高，即可引起腦血管破裂出血。但是，盡管如此，發(fā)生腦出血的機制仍不十分清楚。主要是控制腦水腫，調(diào)整血壓，清除血腫，降低顱內(nèi)壓，防止和減輕出血[1]。選取2012年1月～2013年10月收治的31例高血壓性腦出血患者手術治療方法進行分析。

1　資料與方法

1.1 一般資料

本組收治的31例高血壓性腦出血患者，期中男24例，女7例，年齡 40～76歲，平均63歲。臨床表現(xiàn)為意識模糊14例，淺昏迷8例，中度昏迷7例，深昏迷2例。瞳孔正常15例，一側瞳孔散大10例，雙側瞳孔散大6例。

1.2 方法

出血后保留一定程度的意識、神經(jīng)功能，其后逐漸惡化，但腦疝表現(xiàn)并不明顯，說明原發(fā)性損傷還有逆轉的可能，病情惡化與顱內(nèi)壓增高有關。此時應積極考慮手術治療，可以挽救生命。小腦出血，一般考慮手術治療。但如果出血量少（＜10 ml），可以保守治療。出血原因不明，疑為血管畸形、動脈瘤，宜行手術探查。大多數(shù)病人在出血后早期死亡，超早期手術（7 h內(nèi))及時減輕了血腫對腦組織的壓迫，打破出血后一系列繼發(fā)性改變所致的惡性循環(huán)，死亡率低，預后好。對于發(fā)展緩慢的血腫，病情穩(wěn)定者，也可擇期手術。手術方法主要為開顱清除血腫，穿刺吸除血腫，利用CT導向或立體定向技術，將穿刺針或吸引管置于血腫中，將血腫吸除。

2　結果

隨訪4～6個月，恢復良好15例，生活自理6例，生活自理困難3例，臥床不能自理4例，植物樣生存1例，死亡2例。多數(shù)生存的病人，常遺留一些永久性后遺癥，如偏癱、不完全性失語等。

3　討論

高血壓腦出血性疾病多發(fā)生于中老年人，也可以發(fā)生在原有高血壓的青年人。大多數(shù)在激動、疲勞、過度用力等情況下發(fā)病，少數(shù)在休息或睡眠中發(fā)病。腦出血發(fā)病前一般無預感，但極少數(shù)病人在出血前數(shù)小時或數(shù)天有短暫的癥狀如頭暈、頭痛、肢體活動障礙或感覺障礙等。在腦出血病人中，有90%的病人患有高血壓。從心血管病方面的研究發(fā)現(xiàn)，有1/3～2/3的高血壓病人最終均要發(fā)生腦出血；高血壓病長期不進行降壓治療者，10年以后半數(shù)以上發(fā)生腦出血。因此，高血壓病是原發(fā)性腦出血的最主要的原因。

開顱是在手術中最常用的方法，在靠近血腫非功能區(qū)，開顱或環(huán)鉆（直徑3 cm），用腦針穿刺血腫定位后，腦皮層切口2 cm長切口，經(jīng)此小切口用窄腦壓板鈍性分入血腫腔，仔細的用低壓和吸孔較大的吸引器吸除血塊和血液。高壓吸引器可引起血腫壁損傷，可能引起出血。建議先去除血腫中心的血塊，然后清除周圍的血塊。當清除血塊壁血腫時，應特別小心。在清除這些凝塊后經(jīng)常發(fā)現(xiàn)出血的血管或微動靜脈畸形。對于腦室內(nèi)血腫，可用生理鹽水沖洗下吸除，注意不要損壞室管膜，脈絡膜叢和血管室壁。最后反復沖洗血腫腔，確認止血后，在腦室內(nèi)血腫腔放置硅膠管，另一端硅膠管引到顱外，做手術后閉式引流2~3天。硬腦膜不縫合，或擴大與顳筋膜縫合。嚴重的腦水腫患者，去顱骨瓣減壓。

快速鉆顱血腫碎吸術,根據(jù)CT掃描結果，選擇最靠近血腫處直接鉆顱或顱骨鉆孔，用腦穿針或帶導芯的硅膠引流管穿刺血腫，抽吸出血腫的液體部分?？捎脽o菌生理鹽水適當行血腫腔沖洗，并留置引流管，持續(xù)引流[2]。也有學者應用特制的血腫碎吸裝置，經(jīng)穿刺導管引入螺旋狀的導芯，將血凝塊打碎，然后用吸引器吸除。

腦室穿刺體外引流術對于原發(fā)性腦室內(nèi)出血或血腫破入腦室者，以及出現(xiàn)梗阻性腦積水的病人，行腦室穿刺體外引流術，可以立即緩解梗阻性腦積水，降低顱內(nèi)壓，也可以排出腦室內(nèi)血腫的液化部分，減少血腫體積，緩解病情。局麻下進行，穿刺側腦室額角，穿刺點取冠狀縫前2.5 cm中線旁開2.5 cm處[3]。行鉆顱或顱骨鉆孔，一次性鉆透硬腦膜后，直接持腦穿針或帶導芯的引流管穿刺側腦室額角，進針方向與矢狀面平行，指向雙外耳道連線，深度一般不超過5 cm[4]。也可取3 cm長的頭皮直切口，暴露顱骨外板后顱骨鉆孔，電灼硬腦膜，“＋”字形切開，然后電灼局部大腦皮層，再行側腦室額角穿刺。穿刺成功后留置引流管并在頭皮上縫線固定，引流管外接引流瓶或引流袋。

參考文獻

[1]陳清棠.臨床神經(jīng)病學[M].北京：北京科學技術出版社，2000：212-219.

[2]吳承遠.臨床神經(jīng)外科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：525-539.

[3]陳祎陽,焦德讓.高血壓腦出血的外科治療進展[J].中國老年學雜志，2006，26（4）：566-568.

[4]周曉成.觀察單管法與雙管法血腫穿刺外引流治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的效果[J].中國繼續(xù)醫(yī)學教育，2014，6（4）：12-13.

To Explore the 31 Cases of Clinical Surgical of Hypertensive Intracerebral Hemorrhage

XIE Yong Ning’an People's Hospital of Heilongjiang Province, Ningan 157400, China

[Abstract]Objective To explore the clinical surgical of hypertensive intracerebral hemorrhage.Methods Selected 31 cases of hypertensive cerebral hemorrhage treated by surgery to eliminate hematoma, stop bleeding, relieve increased intracranial pressure, and promote the further recovery of neurological function.Results Follow-up 4 to 6 months, 15 cases recovered well, 6 cases of self-care, self-care difficulties in 3 cases, bed not take care of 4 cases , 1 case of survival of plant samples , and 2died.Conclusion Regardless of taken the surgical approach for any parts of the bleeding, the greater the amount of bleeding, the worse the prognosis.That remove the hematoma, increased intracranial pressure, the pressure without damage to neuronal recovery, prevent and mitigate the pathological changes after a series of secondary hemorrhage, threatening to break the vicious circle of life.

[Key words]Hypertensive intracerebral hemorrhage, Surgical treatment, Surgery

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.10.022

【文章編號】1674-9308（2015）10-0026-02

【文獻標識碼】B

【中圖分類號】R743.34