李志偉 韓麗華

（1河南中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)碩士研究生2013級(jí)，鄭州450008；2河南省中醫(yī)院心病科，鄭州450002）

韓麗華教授治療擴(kuò)張性心肌病1例

李志偉1韓麗華2*

（1河南中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)碩士研究生2013級(jí)，鄭州450008；2河南省中醫(yī)院心病科，鄭州450002）

擴(kuò)張型心肌病是一種最常見(jiàn)的原發(fā)型心肌病，中醫(yī)將擴(kuò)張型心肌病歸屬心脹。韓麗華教授認(rèn)為本病病機(jī)多虛實(shí)夾雜，實(shí)證少見(jiàn)，心氣虧虛為本病之根本，后期發(fā)展為心陽(yáng)不振，血瘀、水濕為病理產(chǎn)物，貫穿始終，是疾病發(fā)展的主要因素，發(fā)病多虛、瘀、水濕交雜。本病辨證應(yīng)緊緊圍繞正氣虛弱這個(gè)基礎(chǔ)，扶正祛邪，標(biāo)本兼治，方可湊效。本文就韓麗華教授治療擴(kuò)張性心肌病1例療效顯著進(jìn)行報(bào)道。

韓麗華；擴(kuò)張型心肌?。会t(yī)案；胸痹；心脹

擴(kuò)張型心肌病簡(jiǎn)稱擴(kuò)心?。―CM），是一種最常見(jiàn)的原發(fā)型心肌病，近幾年在我國(guó)發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，目前西醫(yī)對(duì)其治療無(wú)特效療法，治療效果不容樂(lè)觀，但是中醫(yī)藥治療本病有一定優(yōu)勢(shì)，可以改善癥狀、延緩惡化速度，甚至可以完全恢復(fù)心臟大小及其心功能。韓麗華教授認(rèn)為本病病機(jī)多虛實(shí)夾雜，實(shí)證少見(jiàn)，心氣虧虛為本病之根本，后期發(fā)展為心陽(yáng)不振，血瘀、水濕為病理產(chǎn)物，貫穿始終，是疾病發(fā)展的主要因素，發(fā)病多虛、瘀、水濕交雜。本病辨證應(yīng)緊緊圍繞正氣虛弱這個(gè)基礎(chǔ)，扶正祛邪，標(biāo)本兼治，方可湊效。本文就吾師韓麗華教授治療擴(kuò)張性心肌病1例療效顯著匯報(bào)如下：

1 醫(yī)案

患者，祁某，36歲，駐馬店人。2014年9月4日初診，患者1月前（2014年8月）無(wú)明顯誘因出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難，不能平臥，伴有胃脘痞滿不適，后逐漸加重并出現(xiàn)雙下肢水腫，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，住院期間先后兩次心臟彩超提示：2014年8月8日全心大；二、三尖瓣輕度反流；室壁運(yùn)動(dòng)普遍減低；左心功能減低；心包積液（少量）；射血分?jǐn)?shù)30%。2014年8月20日左心大；二、三尖瓣反流（少量）；室壁運(yùn)動(dòng)普遍減低；左心功能減低；射血分?jǐn)?shù)31%。診斷為擴(kuò)心病治療（具體治療方案不詳），治療后癥狀有所好轉(zhuǎn)出院，為求進(jìn)一步治療，遂來(lái)我院門診就診，現(xiàn)仍有輕度乏力，夜間偶有呼吸困難，雙下肢輕度水腫，無(wú)其他明顯不適，納眠欠佳，二便調(diào)。BP：120/70 mmHg，HR 78次/分。2014年9月4日在我院心臟彩超示：左室明顯擴(kuò)大（LV68 mm）、左房稍大（LA40 mm）；左室壁運(yùn)動(dòng)普遍減弱；二尖瓣輕度反流；左室功能降低（收縮+舒張），射血分?jǐn)?shù)41%。符合擴(kuò)心聲像圖改變?；颊呱噘|(zhì)暗，少苔，脈沉細(xì)無(wú)力。中醫(yī)診斷為心脹?。ㄐ钠商?，血瘀水停），西醫(yī)診斷為擴(kuò)張型心肌病。中醫(yī)治以補(bǔ)益心脾，化瘀利水。處方：生曬參30 g，黃芪20 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，葶藶子30 g，澤瀉20 g，赤芍20 g，遠(yuǎn)志15 g，益母草30 g，豬苓15 g，澤蘭15 g，桂枝12 g，三棱15 g，莪術(shù)15 g，大棗10 g，干姜3 g，炙甘草6 g。日1劑，水煎，分早晚兩次溫服。

同時(shí)配合酒石酸美托洛爾早1片晚半片，阿司匹林晚1片，單硝酸異山梨酯早晚各1片，依那普利早1片，呋塞米早1片，螺內(nèi)酯早晚各1片，地高辛早1/2片，西醫(yī)主要以強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)冠常規(guī)治療。并囑其戒煙、戒酒，清淡飲食，勿勞累，控制飲水量，減輕心臟負(fù)荷。

2014年9月25日復(fù)診，患者自覺(jué)病情好轉(zhuǎn)，雙下肢水腫消失，無(wú)夜間呼吸困難，未訴其他明顯不適，納眠可，二便調(diào)。舌質(zhì)偏暗，少苔，脈沉細(xì)，BP：110/75 mmHg，HR 87次/分，復(fù)查心臟彩超提示左室擴(kuò)大（LV60 mm），左房（LA41 mm）、右房稍大；左室壁運(yùn)動(dòng)彌漫性減弱；二、三尖瓣輕度反流；左室功能降低（收縮+舒張），射血分?jǐn)?shù)44%，心臟有所縮小，射血分?jǐn)?shù)有所提高，患者癥狀明顯減輕，主方不變，守原方改生曬參為紅參15 g，余不變，日1劑，水煎，分早晚2次溫服。因患者心率仍偏快，血壓尚可，改美托洛爾早晚各1片。

2014年10月16日三診，患者自覺(jué)病情好轉(zhuǎn)，無(wú)明顯不適，納眠可，二便調(diào)，BP：126/72 mmHg，HR 88次/分，脈偏沉無(wú)力，舌質(zhì)嫩紅、少苔，守9月25日方去遠(yuǎn)志、干姜、地龍加附子10 g、枸杞15 g。

2014年11月6日四診，患者自覺(jué)無(wú)明顯不適，夜間稍有喉間發(fā)癢，納眠可，二便正常，BP：110/80 mmHg，HR76次/分，復(fù)查心臟彩超提示：心臟大小，結(jié)構(gòu)及瓣膜活動(dòng)未見(jiàn)異常，左室功能正常LV54 mm，LA36 mm，射血分?jǐn)?shù)：57%?；颊叻巸蓚€(gè)月，心臟結(jié)構(gòu)和功能已恢復(fù)正常，癥狀基本消失，療效顯著，遂主方不變，因患者夜間稍有喉間發(fā)癢，北沙參加至30 g，另調(diào)整美托洛爾早一片，晚半片。韓麗華教授認(rèn)為雖然患者目前各種指標(biāo)已恢復(fù)正常，仍應(yīng)繼續(xù)服藥，鞏固療效，進(jìn)一步抑制心室重構(gòu)，縮小心臟，往后中藥隔日一劑，同時(shí)逐漸減少西藥用量。

2014年12月18日五診，患者未訴明顯不適，BP：132/80 mmHg，心率83次/分，納眠可，二便調(diào)，舌邊尖紅、苔薄，脈沉有力。治療：守11月6日方，停螺內(nèi)酯，單硝酸異山梨酯改為早一片。

2015年1月8日六診，患者癥狀完全緩解，夜間偶有咽癢干咳，納眠可，二便調(diào)，舌邊尖紅、苔薄，脈沉有力，心臟彩超示：心臟大小，結(jié)構(gòu)及瓣膜活動(dòng)未見(jiàn)異常，左室功能正常LV49mm，LA32 mm，射血分?jǐn)?shù)：59%，心臟進(jìn)一步縮小，射血分?jǐn)?shù)進(jìn)一步提高，因此守11月6日方改三棱、莪術(shù)各12 g，桂枝10 g，北沙參45 g。

2 醫(yī)案分析

擴(kuò)張型心肌病是一種病因尚不明確的常見(jiàn)原發(fā)性心肌病，以單側(cè)或雙側(cè)心腔擴(kuò)大為主要特征，心肌收縮期功能減退，伴或不伴有充血性心力衰竭。本病常伴有心律失常，男性患者多于女性患者，病理顯示以心腔擴(kuò)張為主，心室擴(kuò)張，心肌纖維瘢痕形成，且多伴有附壁血栓，室壁多變薄。而瓣膜、冠狀動(dòng)脈一般無(wú)變化。中醫(yī)學(xué)根據(jù)其臨床表現(xiàn)一般將其歸屬于“胸痹心痛”、“心悸”、“水腫”、“心衰病”等范疇，韓麗華教授［1］就歷代中醫(yī)文獻(xiàn)中關(guān)于心脹的論述以及中醫(yī)對(duì)擴(kuò)張型心肌病的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為二者在臨床表現(xiàn)、病因病機(jī)及治則治法等方面都表現(xiàn)出一致性，因此可將擴(kuò)張型心肌病歸屬心脹。韓麗華教授認(rèn)為本病病機(jī)多虛實(shí)夾雜，實(shí)證少見(jiàn)，心氣虧虛為本病之根本，后期發(fā)展為心陽(yáng)不振，血瘀、水濕為病理產(chǎn)物，貫穿始終，是疾病發(fā)展的主要因素，發(fā)病多虛、瘀、水濕交雜。本病辨證應(yīng)緊緊圍繞正氣虛弱這個(gè)基礎(chǔ)，根據(jù)疾病的不同階段，結(jié)合氣血津液辨治，扶正祛邪，補(bǔ)心氣、心陽(yáng)、心陰，化瘀血，利水濕，標(biāo)本兼治，方可湊效。本例依據(jù)患者舌脈，辨證為心脾兩虛，血瘀水停。而早期主要以氣虛為主，因此以生曬參、黃芪等補(bǔ)益心脾之氣，因本患者出現(xiàn)夜間呼吸困難、雙下肢水腫等心衰癥狀，因此以茯苓、豬苓、澤瀉、澤蘭等加大利水滲濕之功效，標(biāo)本兼治，療效顯著；因患者效果明顯，所以主方不變，隨癥加減。擴(kuò)張型心肌病一般病程長(zhǎng)，預(yù)后差，但該患者年紀(jì)尚輕，且診治及時(shí)，醫(yī)從性較好，因此療效顯著。在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，服用中藥2個(gè)月后心臟即恢復(fù)正常，2014年11月6日心臟彩超提示：心臟大小，結(jié)構(gòu)及瓣膜活動(dòng)未見(jiàn)異常，左室功能正常LV54 mm，LA36 mm，射血分?jǐn)?shù)：57%。隨后的電話回訪得知，患者目前癥狀完全消失，再無(wú)胸悶、氣喘、夜間呼吸困難，雙下肢水腫等擴(kuò)心致心衰癥狀，已基本停用藥物治療，達(dá)到痊愈。

3 討論

本病病變具有以下特點(diǎn)：①起病緩慢隱匿。本病早期多無(wú)明顯癥狀或癥狀輕微，往往容易忽視疾病的發(fā)展，多在臨床癥狀明顯時(shí)方就診，如氣急、呼吸困難甚至端坐呼吸、水腫等充血性心力衰竭癥狀和體征時(shí)，才被診斷和治療，病情已較嚴(yán)重，心臟明顯擴(kuò)大，心功能嚴(yán)重低下。②病人不夠重視。部分患者因年輕，醫(yī)學(xué)知識(shí)缺乏等，對(duì)本病的危害性認(rèn)識(shí)不夠。在初始治療癥狀緩解后，不能有效地堅(jiān)持藥物治療、生活調(diào)理等。部分病人甚至持續(xù)熬夜、飲酒等不良生活習(xí)慣，導(dǎo)致病情繼續(xù)發(fā)展。③病程較長(zhǎng)。本病起病、發(fā)展及治療均是慢性過(guò)程，長(zhǎng)達(dá)數(shù)年至數(shù)十年，是一種慢性心臟損害。④預(yù)后差。因發(fā)病的隱匿性及西醫(yī)治療的無(wú)特異性，加之診斷時(shí)多已病情較重，本病預(yù)后不良。⑤涉及多臟。本病以心臟損害為主，以心氣、心陽(yáng)虛衰為本，有血瘀、水停等病理產(chǎn)物，與肺、脾、腎、肝均相關(guān)。后期往往是多臟腑功能失調(diào)，病機(jī)復(fù)雜［2］。對(duì)于以上特點(diǎn)，要求醫(yī)者診斷及時(shí)準(zhǔn)確，且要根據(jù)病情發(fā)展，辨證準(zhǔn)確，隨時(shí)調(diào)整用藥，標(biāo)本兼治，同時(shí)還應(yīng)引導(dǎo)病人，對(duì)本病引起足夠的重視，多與病人溝通，堅(jiān)定病人的信心，并囑托患者勿勞累，勿熬夜，控制攝水量，戒煙、戒酒（可少量飲用紅酒）等生活調(diào)理，積極配合治療，從而減輕癥狀，提高生活質(zhì)量，最終達(dá)到抑制心室重構(gòu)，縮小心臟的目的。

很多臨床研究都證實(shí)，在西醫(yī)常規(guī)強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管及內(nèi)分泌抑制治療的基礎(chǔ)上，配合中醫(yī)中藥，療效明顯提高，中醫(yī)學(xué)對(duì)本病有獨(dú)特的認(rèn)識(shí)，四診合參，辨證論治，隨癥加減，有一定的優(yōu)勢(shì)，因此，中醫(yī)學(xué)治療擴(kuò)張性心肌病未來(lái)有很大的發(fā)展前景。

［1］韓麗華，王振濤，莫曉飛“.心脹”淺析［J］.中醫(yī)臨床研究，2013，5（5）:62-63.

［2］曾垂義，王振濤，韓麗華.擴(kuò)張型心肌病的中醫(yī)藥治療［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2012，27（10）:2590-2592.

Pro fesso r Han Lihua in Treating Dilated Card iom yopathy fo r 1 Case

LIZhiwei1，HAN Lihua2
（1.Grade2013Graduate，InternalMedicine of TCM，HenanUniversity of TCM，Zhengzhou 450008，China；2.Department of Cardiopathy，Henan ProvinceHospital of TCM，ZhengZhou450002，China）

Dilated cardiomyopathy is one of themost common primary cardiomyopathy，and it belongs to cardiac distetion in traditional Chinese medicine.Pr of essor Han Lihua thought that the pathogenesis of this disease was intermingled deficiency and excess，demonstrations were fairly rare，and deficiency of heart qi was themain factor for disease development.The later stage was devitalization of heart yang，and blood stasis and fluid-dampnesswere pathogenic productswhich weremajor factors in the development of the disease. The deficiency，blood stasis and fluid-dampness interlaced when the disease occurred.Deficiency of vital qi was the basis of syndrome differentiation on this disease.The strengthening vital qi to eliminate pathogenic factor and treating both manifestation and root cause of disease can be effective.In this paper，Pr of essor Han Lihua treatment effect of 1 case of dilated cardiomyopathywas reported.

Han Lihua；dilated cardiomyopathy；case report；chest discomfort；cardiac distetion

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.11.069

1672-2779（2015）-11-0136-02

：蘇玲本文校對(duì)：蘇玲

2015-05-05）

*通訊作者：hlhaa@sina.com