趙 黎 許 霞

（安徽中醫(yī)藥大學中醫(yī)臨床學院，合肥230038）

新安醫(yī)家對老年痹證辨治特點的探討※

趙 黎 許 霞

（安徽中醫(yī)藥大學中醫(yī)臨床學院，合肥230038）

新安地屬山越，氣候潮濕，老年人多聚居；老年痹證病機特點多為氣血不足，肝腎虧虛，營血凝滯，而風、寒、濕邪趁虛侵襲，后期發(fā)展易化熱、化瘀、傷陰。新安醫(yī)家辨治老年痹證具有鮮明特色，包括首重脾胃、補益精血、祛風散濕、化痰行瘀以及清熱、散寒不一諸法。

新安醫(yī)家；老年?。槐宰C；辨治特點

新安醫(yī)學，是特指新安郡（下轄一府六縣，即今皖南及江西婺源）的醫(yī)學流派，肇自東晉，成于北宋，盛于明清。新安醫(yī)家眾多、醫(yī)著宏富，如孫一奎、吳澄、程敬通、程杏軒、王仲奇等諸家醫(yī)籍中對老年痹證的記載比比可見。本文就新安醫(yī)家對老年痹證病因病機、辨證施治、組方用藥規(guī)律略作探討。

1 新安地區(qū)老年痹證的病因病機及立法

1.1 病因病機痹證，是因風、寒、濕、熱等外邪侵襲人體，閉阻經(jīng)絡而導致氣血運行不暢的病證。具有漸進性或反復發(fā)作的特點，與西醫(yī)的類風濕關節(jié)炎、骨關節(jié)炎、強直性脊柱炎、痛風等疾病相關，痹證的發(fā)生與體質(zhì)的盛衰以及氣候條件、生活環(huán)境關系密切。新安地處東南山越，水網(wǎng)稠密，氣候潮濕；每年“梅雨”季節(jié)高溫高濕，該氣候特點是痹證的重要誘發(fā)因素。另外，新安地域由于大批徽商外出，較為富裕和安寧，同時留居徽州的老人較多。老年人常氣血不足，加之血液常處濃、粘、凝、聚狀態(tài)，血管逐漸硬化；同時老年人一般罹患痹證日久，“久病入絡”?？偟膩碚f，老年痹證發(fā)病多屬正虛邪實，外邪稽留于關節(jié)、筋脈，氣血凝滯，阻遏脈絡；以素體陽虛、氣虛、陰虛、痰濕、濕熱形成的偏頗體質(zhì)最為多發(fā)，又往往病程較久，耗傷氣血，損及肝腎、脾胃［1］。故新安醫(yī)家在老年痹證的治療和用藥中形成了鮮明特色。

1.2 治則治法針對以上病因病機，立法當祛風勝濕，補益脾胃氣血，滋補肝腎精血以扶正固本；同時根據(jù)辨證，或溫陽散寒，或滋陰降火，或活血祛瘀通絡；標急者又應治標為先，予蠲痹止痛。且治痹藥物多偏燥烈，易傷胃氣，尤須養(yǎng)胃生津，補養(yǎng)氣血。如孫一奎首重健脾祛濕，力主二陳；吳澄治痹重內(nèi)傷虛損，主在肝腎；程杏軒重扶脾胃，補氣養(yǎng)血；程敬通擅祛三氣，用藥獨到；王仲奇強腎益髓，自有心法［2-4］?？梢娦掳册t(yī)家固本培元，治療老年痹證尤重脾胃，認為來源于水谷的營衛(wèi)之氣與痹證發(fā)生關系密切，因此脾胃健運是老年患者正氣充足，拒病抗邪的重要前提。

2 新安醫(yī)家對老年痹證的組方用藥特點

新安醫(yī)家治療痹病以祛風濕藥、補虛藥、利水滲濕藥、化濕藥、理氣藥、解表藥、活血化瘀藥為最［2］。對老年痹證的辨治概括起來有以下幾方面特點：

2.1 健脾為本祛痰化濕脾為后天之本，氣血生化之源。營衛(wèi)之氣靠水谷精氣所化生，才能正常發(fā)揮其護衛(wèi)、抗御之功；若脾胃受損，致營衛(wèi)不和，則衛(wèi)外不固，外邪侵而發(fā)為痹。如《醫(yī)宗金鑒·痹癥總括》曰：“脾虛謂氣虛之人病諸痹也。”新安醫(yī)家治痹方藥中，補虛藥是運用最多的一類藥物，其中補氣藥、補血藥所占的比例遠遠高于補陰藥與補陽藥，又以補氣藥尤重［2］。翻閱新安醫(yī)籍，可見新安醫(yī)家臨床治療老年痹病尤為注重補氣養(yǎng)血。

如孫一奎主張“脾虛生痹”，強調(diào)從脾治痹，并“以治濕為要”。脾在體合肉，主四肢，運化水液。若脾運化功能失常，可致體內(nèi)痰濕阻滯經(jīng)絡肢節(jié)，久之影響氣血流行；痰阻血瘀，或聚而化熱，筋骨失養(yǎng)，則肢體關節(jié)疼痛、腫脹甚則畸形［5］。對老年痹證的治法思路往往先為疏通經(jīng)絡、活血調(diào)氣，后用補劑收功。如《孫文垣醫(yī)案》中，孫一奎常用二陳湯配合諸方健脾化濕、逐痰通絡；疼痛減輕或關節(jié)活動稍加，則改用六君子湯加味健脾化濕、通絡止痛，從脾立方。就用藥而言，孫一奎調(diào)養(yǎng)脾胃，重在升降相宜，潤燥相間。臨床多以健脾益氣藥配升麻、柴胡、葛根等升脾陽；以清養(yǎng)胃陰藥配杏仁、薏苡仁、竹茹等降胃氣；或以苦寒藥輔佐，取其清化痰濕所郁之熱，熱邪一去則痰濕無所合，以減輕痹證之痛。孫一奎祛痰濕也常用威靈仙合蒼術，威靈仙補肝腎、強筋骨、祛風濕、利水消腫，蒼術健脾燥濕、祛風散寒，兩藥相合多用于痹證之腫脹、疼痛；或以蒼術合薏苡仁，本“二妙散”、“三妙丸”之意，從痰濕論治，均反映了孫一奎“治從痰瘀”的治痹特色［4，6-7］。

程杏軒重扶正氣，起沉疴久痹。認為痹證初起氣血未衰，猶可祛風、通絡為主；老年患者病久則正氣虧虛，“尚有何風可逐，何絡可通？”故主張從脾胃調(diào)治，脾胃健，一方面培補后天之本；另一方面藉脾胃之健運傳達藥力，“病久正虧，全仗飲食扶持，胃氣不旺，藥難奏效?！比纭缎榆庒t(yī)案》王婦案，患者痹證日久，正氣虛弱，無力祛邪外出。若徒用驅(qū)散之劑，病未減而形神困倦，甚至可致微疴而成膏肓之變。程杏軒主張“速救根本”，服補劑以托邪外出，且“補虛與攻實不同，攻實可求速效，補虛本無近功”，不可輕易改弦易轍［4］。

2.2 補益肝腎滋養(yǎng)精血老年患者多見腎元不足，命門火衰者，最易感風寒濕痹。故新安醫(yī)家常用溫補腎元、填精補血之品，以達培補腎中元陽、祛風除濕之效。

孫一奎治風寒濕痹，常先采用祛風除濕、活血化瘀治標，后用補肝腎、強筋骨、益精血治本；并注重補益命門、三焦元氣，以精氣同治。用藥方面，孫一奎喜用血肉有情之品，以鹿角膠、龜板、鱉甲、虎骨補益精血、強健筋骨，多配以人參、黃芪等補氣健脾藥，使脾胃得健，而精血自生。另以晚蠶砂、薏苡仁等健脾化濕行氣；丹參、紅花等活血行血，寓有“治風先治血，血行風自滅”之意；并于方中加少量反佐藥，可以制約諸般熱藥燥性，以防耗傷陰血［7-8］。

程杏軒也注重養(yǎng)血扶正?！缎榆庒t(yī)案》商翁夫人案，患者因風寒外邪加于素為陽虛之體，出現(xiàn)痛證，腎陽不足亦將導致主一身之陽的督脈空虛。頸脊為督脈所過之處，由于風寒入侵，故頸脊酸痛，得溫痛減，并提出“治風先治血，血行風自滅。理當養(yǎng)血為君，佐以溫通脈絡，非驅(qū)風理氣所能治也”，采用了養(yǎng)血之當歸為君，佐以枸杞子、杜仲、巴戟天、附子、鹿角膠霜溫補腎陽，狗脊、五加皮、桑枝、秦艽祛風散寒、舒筋活絡進治［9］。

吳澄治老年痹重內(nèi)傷虛損，主在肝腎，論曰：“虛勞之人，精不化氣，氣不化精，先天之真元不足則周身之道路不通，阻礙氣血不能營養(yǎng)經(jīng)絡而為痛也。是故水不養(yǎng)木而脅痛，精血衰少而腰痛，真陰竭絕而骨痛，機關不利而頸痛，骨髓空虛而脊背痛，三陰虧損而腿膝痛，此皆非外邪有余，實由肝腎不足所致也”［4］。

王仲奇辨治痹證重強腎益髓，自有心法。從濕熱閉阻經(jīng)絡、精血虧虛、腎虛邪中、內(nèi)濕著而為痹等方面辨治，既宗《內(nèi)經(jīng)》三氣致痹之旨，又承后世諸家之論。以三氣致痹為辨證總綱，又以“腎主骨生髓”為依據(jù)，治本“益腎強髓”為法。用藥常選補肝腎之品以培先天之本，止痹痛之品以治其標，標本兼顧；更用黃柏以堅腎之體，合虎骨仿丹溪虎潛之意，以強足膝；后又投利濕泄?jié)幔⒃鰪娦ㄖ?，而達逐痹之功［4］。

2.3 辛散之劑祛風散濕《內(nèi)經(jīng)》提出三氣致痹，老年患者又多血滯不暢，治當用辛散之劑，祛風散濕，開發(fā)腠理，則血行氣和而愈。

如孫一奎在治療著痹時，除采用健脾祛濕、補腎健骨諸法外，多用麻黃、柴胡、官桂等藥物微發(fā)其汗，使風濕之邪由表得泄。孫一奎也常將防風與當歸同用，養(yǎng)血以祛風；防風辛而微溫，祛風之力較強，為“風藥中之潤劑”，又具勝濕、止痛、止痙的特點，無論風寒濕痹、風濕熱痹皆可隨證配伍。尤應引起重視的是孫一奎指出因濕痰、濁血流注于下，非烏附之氣壯不能行，常用為引經(jīng)。但老年患者正氣常虛，若不分寒熱虛實，濫用烏頭、附子等，則有辛溫剛燥之弊，非惟無益，且有殺人之毒，故感受風寒濕較甚、疼痛較重者方才選用［5，8］。

程敬通治痹，宗《內(nèi)經(jīng)》三氣致痹之旨，治療以祛風寒濕三邪為主，遣方既宗丹溪“虎潛丸”意，臨證又善化裁，煎藥法亦獨到?！冻叹赐ㄡt(yī)案》曰：“行痹入足，尻以代踵，宜祛三氣。”蓋行痹雖以風勝，亦必挾寒濕而致病，故治宜祛風、散寒、除濕三者為治，藥用虎骨以祛風，附子以散寒，萆薢以祛濕。而痹證緣三氣之邪，閉于血脈筋骨之間。故佐以當歸活其血脈，五加皮壯其筋骨，更佐海桐皮宣通經(jīng)絡，且達病所。加白酒煎藥，取其引諸藥通行一身，使其通則不痹也［4］。

另外，痰濁、瘀血在老年痹病的發(fā)生和發(fā)展過程至為關鍵。老年患者一般病程較久，入絡則更重，新安醫(yī)家尤為注重化痰、行瘀。如常用活血藥有川芎、乳香、沒藥、姜黃、牛膝、桃仁等。長于止痛的有：川芎、牛膝、姜黃、乳香、沒藥等；長于通經(jīng)絡的有：紅花、牛膝、姜黃?；邓幱邪胂?、天南星、桔梗、瓜蔞、苦杏仁。但燥烈有毒的蜈蚣、全蝎、土鱉蟲等蟲類藥物出現(xiàn)較少，較為慎用［2］。同時臨證需辨證，清熱、散寒諸法不一，如孫一奎治風濕熱痹，以清熱解毒、活血通絡止痛為主要治則，用二陳湯加諸多清熱解毒及活血通絡藥物，并以姜汁反佐，辛溫宣散，使熱邪易透，濕邪易除［7］。而辨治寒痹，孫一奎立法突出溫補腎陽，補脾扶正；并指出不可因痛痹主寒邪勝，而過量使用辛熱藥物，防燥熱劫陰。

綜上所述，新安醫(yī)家對老年痹證的辨治較有特色，應做進一步探討研究，以更好地指導遣藥組方，提高臨床對于老年痹證的治療水平。

［1］許霞，劉健，徐豐，等.新安醫(yī)家針灸治痹特色探析［J］.遼寧中醫(yī)藥大學學報，2014，16（6）：93-95.

［2］許霞，劉健，劉磊，等.新安醫(yī)家治療痹病用藥特色分析［C］.中華中醫(yī)藥學會第十六屆全國風濕病學術大會論文集，2012：338-341.

［3］孫玥，劉健.不同地域痹證中醫(yī)藥治療特色［J］.安徽中醫(yī)學院學報，2013，32（1）：3-6.

［4］李東海，李永攀.新安醫(yī)家對痹證的認識［J］.中醫(yī)藥臨床雜志，2014，26（4）331-333.

［5］劉磊，劉健.孫一奎治痹特色探析［J］.中醫(yī)藥臨床雜志，2011，（6）：481.

［6］徐偉，李東海，王鍵，等.《孫文垣醫(yī)案》中治療痹證藥物頻數(shù)分析及聚類分析［J］.安徽中醫(yī)藥大學學報，2014，33（4）：14-16.

［7］許霞，劉健.孫一奎治痹驗案淺析［J］.中醫(yī)藥臨床雜志，2008，20（6）：550.

［8］王玉鳳，黃學武，張曉軍.孫一奎辨治痹證特色淺析［J］.北京中醫(yī)藥，2008，12（12）：948.

［9］李濟仁著，李艷，王惟恒.李濟仁《杏軒醫(yī)案并按》選粹［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2013：98.

Discussion on Treating Characteristics of the Senile BiSynd rom e by Xin'an Docto rs

ZHAOLi，XU Xia
（School of TCM，AnhuiUniversity of ChineseMedicine，Hefei230038，China）

Xin'an district surrounded by hills，had damp climate，and the elderlymostly live together.The senile Bi syndrome's characteristics in this area performed as insufficiency of vital energy and blood，deficiency of liver and kidney，the stagnation of nutrient-blood，and wind，cold，damp evil attack the body，these will cause heat-transmission，dispersing blood stasis，impairment of Yin.Xin'an doctors treating senile Bi syndrome with distinctive features，including attaching great importance to taste，essence and blood tonic，dispelling the wind，reducing phlegm and eliminating blood stasis，clearing heat or cold and so on.

Xin'an doctors；senile disease；Bi syndrome；treating characteristics

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.11.002

1672-2779（2015）-11-0003-03

：楊杰本文校對：楊杰

2015-05-15）

國家自然科學青年科學基金項目（No：81302911）