段紹毅 段于峰

把握認(rèn)知規(guī)律，提高臨床實(shí)習(xí)帶教水平

段紹毅 段于峰

【摘要】帶教臨床醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生應(yīng)遵循認(rèn)知規(guī)律。我們將醫(yī)學(xué)生認(rèn)知疾病的基本思維規(guī)律分為基礎(chǔ)和提升兩個(gè)階段，基礎(chǔ)階段屬于理解記憶、整體模仿型思維，提升階段屬于思考、創(chuàng)新型思維?；A(chǔ)階段是帶教的重點(diǎn)，主要是夯實(shí)“三基”和訓(xùn)練臨床思維；提升階段應(yīng)注重培養(yǎng)疾病鑒別診斷能力和學(xué)術(shù)創(chuàng)新意識。

【關(guān)鍵詞】認(rèn)知規(guī)律；醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生；帶教

作者單位：418000懷化，湖南醫(yī)藥學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院

Improve the Teaching Level of Medical Interns With Grasp Cognitive Rules

DUAN Shaoyi DUAN Yufeng Hu'nan Medicine University of Clinical Medicine College, Huaihua 418000, China

[Abstract]Teaching medical interns must follow cognitive rule. We divide into the elementary thinking phase and the lifting phase for the basic law of thinking in medico cognizing diseases, The elementary thinking phase belong to comprehend memory, holistic imitation thinking and the lifting stage belong to think and innovate thinking. The elementary phase has the key of teaching, mainly of tamp trigualacyl and train the clinical thinking, while the lifting phase should be pay attention to cultivate the ability of differential diagnosis disease and academic innovation consciousness.

[Key words]Cognitive rule, Medical intern, Teaching

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生在帶教老師的指導(dǎo)下將理論付諸實(shí)踐的過程，通過直接觀察、診療操作、病歷書寫等方式認(rèn)識疾病、學(xué)習(xí)疾病診療知識、訓(xùn)練臨床思維、獲得發(fā)展?jié)撃艿闹匾獣r(shí)期，是醫(yī)學(xué)生開啟職業(yè)生涯的重要基礎(chǔ)，是我國醫(yī)師職業(yè)培養(yǎng)的主要形式。除實(shí)習(xí)生自身因素外，決定實(shí)習(xí)質(zhì)量的重要因素是帶教老師。我們在帶教時(shí)經(jīng)常發(fā)現(xiàn)實(shí)習(xí)生及部分臨床醫(yī)師盡管已經(jīng)掌握了相當(dāng)?shù)尼t(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)，但對一些抽象理論概念只是機(jī)械理解，不能夠靈活運(yùn)用。這是需要我們深入思考的問題。孫文兵[1]認(rèn)為在過去相當(dāng)長的一段時(shí)間里，我國臨床醫(yī)師的培養(yǎng)模式在一定程度上是粗放型的，在某些環(huán)節(jié)上，甚至是隨意的。確實(shí)，目前多數(shù)醫(yī)學(xué)院校的實(shí)習(xí)大綱比較粗放，實(shí)習(xí)醫(yī)院只有基本的科室輪轉(zhuǎn)計(jì)劃、實(shí)習(xí)內(nèi)容和實(shí)習(xí)目標(biāo)要求，沒有細(xì)化方案和具體目標(biāo)，帶教隨意性偏大，缺乏計(jì)劃性和主動性，出科考核與學(xué)校類似，仍以理論考核為主。如實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)主動，能與老師和患者較好地溝通，實(shí)習(xí)效果則較好；如果實(shí)習(xí)生性格內(nèi)向、拘謹(jǐn)，交流溝通能力較差，實(shí)習(xí)質(zhì)量則不理想，難以完成實(shí)習(xí)任務(wù)。因此，這種粗放的實(shí)習(xí)帶教模式可能是長期以來實(shí)習(xí)質(zhì)量不高，學(xué)生執(zhí)業(yè)基礎(chǔ)不扎實(shí)的原因之一。對此，我們進(jìn)行了一些探索，將臨床實(shí)習(xí)帶教從認(rèn)知規(guī)律入手，著眼細(xì)節(jié)，主動地、有計(jì)劃地進(jìn)行。將醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)從簡單到復(fù)雜、從直觀到抽象認(rèn)知疾病的基本思維規(guī)律分為基礎(chǔ)和提升兩個(gè)階段，基礎(chǔ)階段主要是直觀理解抽象理論概念，感性模仿技能操作，感悟典型病例診斷的邏輯思維過程，屬于理解記憶、整體模仿型思維。提升階段主要是辨識不同疾病的基本區(qū)別，進(jìn)行鑒別診斷，進(jìn)而研討疾病病因和發(fā)病機(jī)制，屬于思考、創(chuàng)新型思維。基礎(chǔ)階段決定提升階段的發(fā)展?jié)摿?，是帶教的重點(diǎn)，帶教老師應(yīng)認(rèn)真領(lǐng)會、分解實(shí)習(xí)大綱，制定針對性帶教計(jì)劃，做到主動帶教，使實(shí)習(xí)生掌握臨床基本功，透徹理解臨床醫(yī)學(xué)理論知識，掌握疾病診療的臨床思維過程，掌握常見病、多發(fā)病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律并能正確地診斷和治療典型病例，為提升階段和醫(yī)師職業(yè)生涯打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

1　基礎(chǔ)階段重點(diǎn)夯實(shí)“三基”和培養(yǎng)臨床思維能力

1.1 指導(dǎo)實(shí)習(xí)生提升臨床醫(yī)學(xué)基本理論知識

醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)的基本目的之一是在理論與實(shí)踐的結(jié)合中更好地掌握理論，使理論知識得到提升從而更好地運(yùn)用于診療實(shí)踐。實(shí)習(xí)之前，醫(yī)學(xué)生以課程學(xué)習(xí)的方式系統(tǒng)地學(xué)習(xí)了臨床醫(yī)學(xué)基本理論和基本技能，進(jìn)行了有限的臨床見習(xí)和操作訓(xùn)練，對部分疾病的癥狀和體征獲得了初步的感性認(rèn)識，但對大量的癥狀和體征等疾病現(xiàn)象沒有直觀感受，因而對有關(guān)疾病的一些概念性知識的理解非常有限，不能準(zhǔn)確把握，甚至互相混淆，難以應(yīng)用在具體疾病的診療實(shí)踐中，面對患者一籌莫展，不知所措。因此，實(shí)習(xí)之初甚至是較長的一段時(shí)間里，都屬于直觀理解、記憶和理清所學(xué)知識的理論強(qiáng)化階段。在此階段，帶教老師常采取小講課系統(tǒng)指導(dǎo)和日常診療實(shí)踐中針對性指導(dǎo)兩種方式。小講課是醫(yī)學(xué)生在實(shí)習(xí)階段深入學(xué)習(xí)臨床理論知識的一種重要方法[2]?？蛇x擇多種疾病的共性臨床問題，例如發(fā)熱、剌激征、腦病、全血細(xì)胞減少等，從病因、病理生理到臨床表現(xiàn)、體格檢查和臨床意義，進(jìn)行概括性地介紹，幫助實(shí)習(xí)生建立疾病之間的橫向聯(lián)系，對理論概念的理解更深入，提高臨床思維能力；或介紹最新進(jìn)展，拓寬實(shí)習(xí)生的知識面。小講課也可以采用討論的方式與學(xué)生互動，先設(shè)置問題，充分討論，然后由帶教老師歸納總結(jié)。討論可使實(shí)習(xí)生提升思維能力和語言表達(dá)能力，對理論知識的理解更準(zhǔn)確。日常帶教的過程中，老師應(yīng)結(jié)合疾病實(shí)際，盡可能的創(chuàng)造機(jī)會，讓實(shí)習(xí)生多接觸各種疾病的癥狀、體征及其在病程轉(zhuǎn)歸中的變化，使他們反復(fù)體驗(yàn)、比較、領(lǐng)會，不斷積累直觀經(jīng)驗(yàn)，以直觀印證理論，不斷加深對理論

概念的理解。同時(shí)，帶教老師應(yīng)注意將疾病過程中的現(xiàn)象概括成教科書中現(xiàn)有的概念性理論，幫助實(shí)習(xí)生實(shí)現(xiàn)對疾病現(xiàn)象的直觀感覺與所學(xué)抽象理論在認(rèn)知上的對接，準(zhǔn)確掌握理論知識及各知識點(diǎn)的相互聯(lián)系，使實(shí)習(xí)生所學(xué)臨床醫(yī)學(xué)理論知識在診療實(shí)踐中得到提升，對理論知識的理解更深刻，從而在醫(yī)療實(shí)踐中能夠靈活運(yùn)用理論概念，舉一反三。例如，肝硬化患者出現(xiàn)精神神經(jīng)癥候群時(shí)，應(yīng)將這種癥候群概括為“肝性腦病”，即肝硬化患者已經(jīng)并發(fā)肝性腦病，肝性腦病是此時(shí)治療的重點(diǎn)。精通的目的全在于應(yīng)用，臨床醫(yī)生只有在透徹掌握臨床醫(yī)學(xué)理論知識和基本功并靈活運(yùn)用，才能在日常接診個(gè)體疾病的臨床實(shí)踐中，收集到客觀、真實(shí)的病史資料和各種確切的診斷依據(jù)，正確地作出診斷、判斷病情、治療和預(yù)防疾病。

1.2 嚴(yán)格訓(xùn)練臨床基本功

病史采集、體格檢查、技能操作、病情觀察和病歷書寫等是臨床醫(yī)生的基本功，是臨床實(shí)習(xí)的重要內(nèi)容，應(yīng)重點(diǎn)進(jìn)行指導(dǎo)，嚴(yán)格要求實(shí)習(xí)生、反復(fù)訓(xùn)練。帶教老師應(yīng)不限于所管患者，創(chuàng)造更多的機(jī)會讓學(xué)生多做、多體會。要求實(shí)習(xí)生在進(jìn)行各項(xiàng)操作之前，復(fù)習(xí)教材，做到心中有數(shù)。在操作實(shí)踐的全過程帶教老師應(yīng)全程陪同，認(rèn)真指導(dǎo)：（1）指導(dǎo)病史采集時(shí)，先示范并介紹問診經(jīng)驗(yàn)和技巧，要求實(shí)習(xí)生詢問病史做到系統(tǒng)全面，思路清晰，重點(diǎn)突出。（2）體格檢查時(shí)，規(guī)范操作手法，發(fā)現(xiàn)陽性體征，讓學(xué)生多體會，并要求平日多訓(xùn)練。（3）訓(xùn)練各種穿刺等臨床技能要規(guī)范操作，如果病例不多，可利用仿真模型進(jìn)行模擬訓(xùn)練。（4）注意培養(yǎng)實(shí)習(xí)生積極、細(xì)致觀察病情變化并及時(shí)記錄的習(xí)慣。（5）要特別重視醫(yī)學(xué)生病歷書寫的訓(xùn)練，從書寫格式、基本要求、實(shí)際內(nèi)容、寫作水平、用詞確切性等方面進(jìn)行具體指導(dǎo)，以培養(yǎng)實(shí)習(xí)生臨床思維及綜合分析問題的能力和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)。（6）除了訓(xùn)練入院病歷等的書寫外，還應(yīng)督促實(shí)習(xí)生完成學(xué)校要求書寫的完全病例，并認(rèn)真修改。

1.3 通過典型病例培養(yǎng)臨床思維能力

實(shí)習(xí)之前課堂學(xué)習(xí)的思維過程是跟隨老師教學(xué)講解的過程，先學(xué)習(xí)疾病的概念，然后依次學(xué)習(xí)該疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷及治療等，是對疾病發(fā)生發(fā)展規(guī)律的表象和診療過程的初步認(rèn)識和記憶。而臨床疾病診斷思維是以患者的臨床表現(xiàn)為依據(jù)進(jìn)行綜合分析，獲得疾病診斷的過程，并在住院治療過程中進(jìn)一步觀察證實(shí)或修正。臨床疾病診斷思維過程基本與課堂學(xué)習(xí)時(shí)的思維過程相反，是一個(gè)復(fù)雜的從疾病表象認(rèn)識疾病本質(zhì)的邏輯推斷的思維過程，包括病史采集、全面查體、輔助檢查、病情觀察和綜合分析等。醫(yī)學(xué)生全面掌握疾病發(fā)生發(fā)展的基本理論知識，并能靈活運(yùn)用，是進(jìn)行疾病診斷思維的基本前提。實(shí)習(xí)生進(jìn)入科室后，首先考察他們對常見疾病的臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)、基本治療原則等的系統(tǒng)掌握情況，然后由帶教老師準(zhǔn)備典型病例，讓實(shí)習(xí)生親自接觸患者，按照基本臨床思維過程，采集病史、體格檢查、復(fù)習(xí)已有的各種輔助檢查結(jié)果，要求實(shí)習(xí)生提出診斷和主要的治療方法，以考察實(shí)習(xí)生的臨床思維能力?；A(chǔ)較好的實(shí)習(xí)生一般多具有這種基本的邏輯思維能力，初入科室時(shí)這樣做可以提高信心和學(xué)習(xí)熱情。在整個(gè)實(shí)習(xí)期間，對于新入院病例，在帶教老師及時(shí)糾正和提醒下，讓實(shí)習(xí)生主導(dǎo)從病史采集到診斷和治療的整個(gè)過程，以培養(yǎng)實(shí)習(xí)生的臨床思維能力。帶教老師應(yīng)主動介紹臨床思維經(jīng)驗(yàn)，舉例說明詳細(xì)詢問病史、全面體檢，避免選擇性傾聽和患者選擇性表述的重要性，以及遵循診斷思維基本原則的重要性，讓實(shí)習(xí)生在反復(fù)診療實(shí)踐、培養(yǎng)臨床思維能力過程中,掌握常見病、多發(fā)病以及當(dāng)?shù)囟嘁姷膫魅静∨c地方病的診斷和治療,學(xué)會通過分析、綜合、類比和推理等分清疾病表現(xiàn)的主次,從眾多的疾病現(xiàn)象中抓住關(guān)鍵、認(rèn)清本質(zhì),正確診斷和制定治療方案,密切關(guān)注療效以反思診斷和調(diào)整治療方案,同時(shí)給予患者必要的康復(fù)和預(yù)防指導(dǎo)[3]。

2　提升階段側(cè)重培養(yǎng)疾病鑒別診斷能力及學(xué)術(shù)創(chuàng)新意識

2.1 通過疑難病例討論培養(yǎng)鑒別診斷能力

診斷疾病過程中的臨床思維就是將疾病的一般規(guī)律應(yīng)用到判斷特定個(gè)體所患疾病的思維過程。臨床上接觸到的病例有很大一部分是不典型病例，診斷比較困難，需要醫(yī)生進(jìn)行綜合分析，透過現(xiàn)象認(rèn)識本質(zhì)，作出正確的判斷。因此，培養(yǎng)實(shí)習(xí)生綜合分析、疾病鑒別診斷能力是帶教老師的基本職責(zé)之一。疑難病例討論往往有多個(gè)學(xué)科的醫(yī)生參與，由高年資醫(yī)生引導(dǎo)。對于科室疑難病例討論，應(yīng)鼓勵(lì)實(shí)習(xí)生積極發(fā)言。要求實(shí)習(xí)生在病例討論之前親自接觸患者，熟悉患者住院前后病情變化，對于初次討論無明確診斷時(shí)，要求實(shí)習(xí)生及時(shí)認(rèn)真觀察病情，進(jìn)一步核實(shí)病史資料和各種檢查結(jié)果的確切性。參與疑難病例得討論，使實(shí)習(xí)生了解正確的臨床思維過程，理解病情觀察的重要性，感受病例討論過程中綜合分析從混沌到清晰的疾病鑒別診斷思維過程，模仿學(xué)習(xí)高年資醫(yī)生的臨床思維方法并積累經(jīng)驗(yàn)，促進(jìn)實(shí)習(xí)生對特異性現(xiàn)象與疾病本質(zhì)關(guān)聯(lián)的理解，提高對疑難病例的鑒別診斷思維能力。

2.2 通過臨床科研培養(yǎng)學(xué)術(shù)創(chuàng)新能力

臨床醫(yī)學(xué)是通過直接檢查和治療患者來研究人體各系統(tǒng)疾病的發(fā)病機(jī)制、診斷和治療的學(xué)科。至今還有許多疾病的病因和發(fā)病機(jī)制不明，加上診療技術(shù)的制約，影響著臨床療效。需要大力開展臨床研究，以闡明疾病的發(fā)病過程和發(fā)病機(jī)制，探索新的診療技術(shù)。一直以來，我國大多數(shù)醫(yī)院定位于臨床型醫(yī)院，只重視學(xué)習(xí)和引進(jìn)已經(jīng)成熟的診療新技術(shù)，臨床實(shí)習(xí)帶教只強(qiáng)調(diào)臨床工作能力培養(yǎng)，不重視臨床醫(yī)師和實(shí)習(xí)生的學(xué)術(shù)能力培養(yǎng)，導(dǎo)致大多數(shù)臨床醫(yī)生學(xué)術(shù)能力弱，科研興趣不高，醫(yī)師隊(duì)伍整體素質(zhì)不高。轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)[4]倡導(dǎo)將基礎(chǔ)研究與解決患者實(shí)際問題結(jié)合起來,將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究的成果“轉(zhuǎn)化”為實(shí)際患者的疾病預(yù)防、診斷和治療及預(yù)后評估的手段，并成為解決健康問題的有效方法。轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)理念的建立，強(qiáng)調(diào)學(xué)術(shù)能力應(yīng)成為臨床醫(yī)師職業(yè)的主要能力之一。高君[5]建議臨床醫(yī)師提高學(xué)術(shù)水平做學(xué)術(shù)型醫(yī)師，并且在帶教時(shí)積極培養(yǎng)實(shí)習(xí)生的學(xué)術(shù)能力。對實(shí)習(xí)時(shí)間已超過半年或基礎(chǔ)知識較好、臨床診療實(shí)踐能力較強(qiáng)的實(shí)習(xí)生，帶教老師應(yīng)積極主動地引導(dǎo)實(shí)習(xí)生參與科研項(xiàng)目，或提出一些簡單、短時(shí)間內(nèi)可以完成的項(xiàng)目讓實(shí)習(xí)生獨(dú)立完成；舉例說明臨床俯拾皆課題，要求實(shí)習(xí)生在臨床工作中做“敏心人”，養(yǎng)成周密而細(xì)致觀察病情的好習(xí)慣。實(shí)習(xí)生參與臨床科研工作，可以系統(tǒng)學(xué)習(xí)基本科研方法，感知科研思路形成的過程，培養(yǎng)科研創(chuàng)新意識，有利于其臨床思維方式從記憶型、模仿型逐步地向思考型、創(chuàng)新型轉(zhuǎn)變，其臨床醫(yī)療實(shí)踐能力也將不斷得到提升。近年來，我們按照醫(yī)學(xué)生的認(rèn)知規(guī)律，由淺入深，由直觀到抽象，有計(jì)劃、主動地進(jìn)行帶教。對初入實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)生，以指導(dǎo)醫(yī)學(xué)理論知識在疾病診療實(shí)踐中的應(yīng)用，訓(xùn)練基本功和訓(xùn)練臨床思維為重點(diǎn)；對實(shí)習(xí)時(shí)間較長、輪轉(zhuǎn)過較多科室的實(shí)習(xí)生，在進(jìn)行基本功訓(xùn)練的同時(shí)，重點(diǎn)培養(yǎng)臨床思維能力和初步的學(xué)術(shù)能力。同時(shí)，針對醫(yī)學(xué)生的個(gè)性特征

有的放矢，與醫(yī)學(xué)生交朋友打消到新科室的拘謹(jǐn)心理，積極主動地進(jìn)行指導(dǎo)，縮短了對新環(huán)境的適應(yīng)時(shí)間，實(shí)習(xí)工作心情舒暢，進(jìn)步較快，提升了實(shí)習(xí)效果。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)時(shí)間較長，一般安排48周以上，如能改變隨意、粗放的帶教模式，按照醫(yī)學(xué)生的認(rèn)知規(guī)律，提高帶教的計(jì)劃性，針對不同個(gè)性科學(xué)地進(jìn)行帶教，有的放矢，注重細(xì)節(jié)，主動指導(dǎo)，將會明顯提高帶教效果，提高醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)質(zhì)量。

3　結(jié)論

影響醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)質(zhì)量的因素很多[3]：（1）醫(yī)院臨床分科過細(xì)，致使實(shí)習(xí)期間無法輪轉(zhuǎn)所有科室、不利于系統(tǒng)帶教。（2）帶教老師的知識面相對較窄，教學(xué)意識不強(qiáng),部分教師的能力和水平有限。（3）規(guī)模大的實(shí)習(xí)醫(yī)院收治的多是疑難雜癥，而常見病、多發(fā)病較少，與醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)目標(biāo)不太相符。（4）法律法規(guī)的欠缺及醫(yī)患關(guān)系的緊張等。這些客觀因素與主觀上不重視和粗放的帶教模式，是當(dāng)前這些普遍存在的問題，直接影響著醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)質(zhì)量，值得認(rèn)真研究和解決。

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doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.19.013

【文章編號】1674-9308（2015）19-0018-03

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B

【中圖分類號】G424.4