熊紀(jì)洪 藍(lán)翠珍 張競(jìng)飴

（海南省農(nóng)墾總醫(yī)院 ?？?570311）

大型公立醫(yī)院在醫(yī)改轉(zhuǎn)型期的管理思考

熊紀(jì)洪 藍(lán)翠珍 張競(jìng)飴

（海南省農(nóng)墾總醫(yī)院 ?？?570311）

隨著醫(yī)改進(jìn)入攻堅(jiān)期，大型公立醫(yī)院將面臨前所未有的深刻變革，如何在醫(yī)改政策框架中謀求發(fā)展，是公立醫(yī)院不可回避的管理課題。本文通過分析公立醫(yī)院尷尬現(xiàn)狀、未來面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，提出了公立醫(yī)院在醫(yī)改轉(zhuǎn)型期要進(jìn)行過度醫(yī)療責(zé)任自省、管理理念更新、人文醫(yī)學(xué)精神培育等方面的管理思考。

醫(yī)改；醫(yī)療保險(xiǎn)；醫(yī)院；管理

大型公立醫(yī)院（城市三級(jí)醫(yī)院）在醫(yī)改轉(zhuǎn)型期一方面要面對(duì)舊體制遺留的尷尬現(xiàn)狀，另一方面要迎接醫(yī)改的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，如何在破舊立新的變革中實(shí)現(xiàn)平穩(wěn)過渡和持續(xù)發(fā)展，大型公立醫(yī)院管理者要進(jìn)行深刻、務(wù)實(shí)的管理思考和實(shí)踐探索。

1 大型公立醫(yī)院在當(dāng)下轉(zhuǎn)型期面臨的尷尬現(xiàn)狀

1.1 政府投入有限及盲目擴(kuò)張，醫(yī)院負(fù)債經(jīng)營

公立醫(yī)院因?yàn)槿襻t(yī)保激發(fā)的客觀醫(yī)療需求和對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)的主觀競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)，積極擴(kuò)建、改建基礎(chǔ)設(shè)施，購置、更新大型醫(yī)療設(shè)備，以期擴(kuò)大規(guī)模和提高服務(wù)能力。2009年以前，政府把醫(yī)療交給市場(chǎng)，對(duì)公立醫(yī)院投入嚴(yán)重不足；2009年《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》明確提出要加大投入用于公立醫(yī)院基本建設(shè)和設(shè)備購置等，但其主要投入方向是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)城市大型公立醫(yī)院投入仍然不足，平均投入僅占醫(yī)院實(shí)際支出的6%-7%。向銀行貸款便成為公立醫(yī)院發(fā)展建設(shè)的不二選擇。部分醫(yī)院改擴(kuò)建、購置醫(yī)療設(shè)備時(shí)，缺乏衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃意識(shí)和成本效益分析，片面追求高、大、全，同時(shí)相關(guān)機(jī)構(gòu)監(jiān)管缺位，致使部分公立醫(yī)院盲目擴(kuò)張、不合理借貸。根據(jù)原衛(wèi)生部網(wǎng)站發(fā)布的統(tǒng)計(jì)年鑒，2010年全國公立醫(yī)院負(fù)債總額近5113億元，資產(chǎn)負(fù)債率達(dá)31.24%。負(fù)債經(jīng)營使公立醫(yī)院擔(dān)負(fù)極大的還貸壓力。醫(yī)改破除逐利機(jī)制后，政府對(duì)大型公立醫(yī)院過去債務(wù)作何考量仍是未知數(shù)。

1.2 醫(yī)療服務(wù)價(jià)格極低，嚴(yán)重背離醫(yī)生勞務(wù)價(jià)值

從醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)成本、服務(wù)對(duì)象、服務(wù)特性來講，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格應(yīng)該高于大多數(shù)其它行業(yè)服務(wù)價(jià)格。但因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)的特殊性，政府一直嚴(yán)格把控醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格定得很低，不能充分發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)價(jià)格效率、公平、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)墓δ?，?yán)重背離、輕視醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。以海南省服務(wù)價(jià)格為例：《海南省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》中規(guī)定主治醫(yī)師診查費(fèi)為3.5元、副主任醫(yī)師診查費(fèi)為5元、主任醫(yī)師診查費(fèi)為7元，該規(guī)定是2004年起執(zhí)行的，11年未作調(diào)整；目前執(zhí)行的護(hù)理費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)分別為：一級(jí)護(hù)理16元，二級(jí)護(hù)理11元，三級(jí)護(hù)理7元；各類手術(shù)價(jià)格也都偏低。低廉的服務(wù)價(jià)格無法保障醫(yī)護(hù)人員的薪酬待遇，無法保證醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展，醫(yī)生、醫(yī)院被逼上了過度醫(yī)療的逐利歧途。

1.3 醫(yī)院成為矛盾焦點(diǎn)，社會(huì)聲譽(yù)低落

大型公立醫(yī)院在醫(yī)護(hù)人員相對(duì)不足、工作強(qiáng)度大幅增加的情況下，基本保證了公眾的醫(yī)療健康需求，這是不可否認(rèn)的成就和貢獻(xiàn)。但在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的大潮中，部分醫(yī)院、醫(yī)生背離了醫(yī)學(xué)的人文關(guān)懷精神，喪失了醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，在診療活動(dòng)中摻入了私利企圖，致使醫(yī)院成為矛盾焦點(diǎn)。政府不滿意，認(rèn)為公立醫(yī)院逐利行為淡化了公益性，浪費(fèi)了醫(yī)?；?，損害了公眾對(duì)政府的公信力；醫(yī)院不滿意，認(rèn)為政府對(duì)藥品、高值耗材監(jiān)管不力，造成價(jià)格虛高，而醫(yī)療服務(wù)價(jià)格偏低，不能體現(xiàn)醫(yī)生技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，同時(shí)政府補(bǔ)貼又難以到位，對(duì)過度醫(yī)療有較大責(zé)任；部分患者不滿意，認(rèn)為醫(yī)生診療缺乏人文關(guān)懷，服務(wù)效果不盡人意，醫(yī)療費(fèi)用高；醫(yī)護(hù)人員不滿意，認(rèn)為醫(yī)院支付的薪酬和福利與醫(yī)護(hù)人員的付出不匹配，同時(shí)還要承擔(dān)創(chuàng)收帶來的道德和法律風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)護(hù)人員沒有應(yīng)有的體面和尊嚴(yán)，暴力傷醫(yī)事件屢屢發(fā)生，醫(yī)院、醫(yī)生的社會(huì)聲譽(yù)前所未有的低落。

2 大型公立醫(yī)院未來面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)

2.1 病源減少是必然趨勢(shì)

隨著醫(yī)改的逐步深入，醫(yī)療市場(chǎng)上病人份額將重新分配，大型公立醫(yī)院“唯我獨(dú)尊，不愁客來”的市場(chǎng)地位將被削弱，“一號(hào)難求”“一床難求”將不再是大型公立醫(yī)院應(yīng)有的景象。病人的流向主要有以下幾個(gè)渠道：一是社會(huì)資本辦醫(yī)導(dǎo)致的分流。國家鼓勵(lì)社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療市場(chǎng)，不斷降低準(zhǔn)入門檻、破除政策壁壘，將有大量民辦線上移動(dòng)醫(yī)療、線下實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)入醫(yī)療市場(chǎng)，參與醫(yī)療服務(wù)的競(jìng)爭(zhēng)。二是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的截流。隨著政府對(duì)縣級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)和扶持，其服務(wù)能力和服務(wù)水平大幅度提高，加上醫(yī)保報(bào)銷優(yōu)惠政策的導(dǎo)向、取消藥品加成先行一步形成的價(jià)格優(yōu)勢(shì)，以及分級(jí)診療制度的實(shí)施，將對(duì)一窩蜂涌向大醫(yī)院就醫(yī)的人潮有明顯的截流作用。此外，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)目前雖未成氣候，但不久的將來會(huì)成為公立醫(yī)院優(yōu)秀醫(yī)生補(bǔ)充收入的必然選擇。病源的重新分配是改變目前大醫(yī)院無序就醫(yī)的政策導(dǎo)向目標(biāo)，也是大型公立醫(yī)院將面臨的嚴(yán)峻事實(shí)。

2.2 藥品零加成導(dǎo)致收入銳減

取消藥品加成后，政府指出藥品收入虧損有三個(gè)渠道進(jìn)行補(bǔ)償平衡：提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，政府提供補(bǔ)貼，醫(yī)院內(nèi)部消化。但綜合分析，可能醫(yī)院內(nèi)部消化才是主導(dǎo)，醫(yī)院面臨較大虧損不可避免。理由如下：第一，政府考慮公眾的承受能力及反應(yīng)，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格上升幅度不會(huì)太大，仍不會(huì)完全體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值，并且大型設(shè)備檢查的降價(jià)會(huì)沖減服務(wù)價(jià)格上升的效果，因此醫(yī)療服務(wù)價(jià)格上升不會(huì)帶來醫(yī)院所期望的平衡；第二，政府尤其是大部分地方政府財(cái)政有限，不可能再增加很大的投入來補(bǔ)償缺口。

2.3 醫(yī)保支付制度改革倒逼醫(yī)院改革

中國老齡化加速、醫(yī)療需求加速增長(zhǎng)、過度醫(yī)療造成基金浪費(fèi)等導(dǎo)致醫(yī)保支付承受巨大壓力。為保證基金的可持續(xù)，最直接、最有效的方式是減少基金的不合理支出——控制過快的增長(zhǎng)速度。而大型公立醫(yī)院是醫(yī)?；鸬南拇髴簦ㄈ?013年，占全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)7%的三級(jí)醫(yī)院集中了全國45%的診療人次），必將成為醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)控重點(diǎn)，完善的醫(yī)保支付制度加上信息化的智能審核系統(tǒng)，社保機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的監(jiān)控管理將越來越嚴(yán)格、規(guī)范，醫(yī)院可能因?yàn)檫^度醫(yī)療面臨巨額扣罰和拒付，從而倒逼自身改革。

3 大型公立醫(yī)院在醫(yī)改轉(zhuǎn)型期的管理思考

3.1 深刻自省過度醫(yī)療的責(zé)任和危害

過度醫(yī)療是目前中國醫(yī)療行業(yè)最大的詬病，這是不可否認(rèn)的客觀事實(shí)。大型公立醫(yī)院無疑是過度醫(yī)療行為的主角，除去補(bǔ)償機(jī)制問題、政府監(jiān)管責(zé)任外，公立醫(yī)院自身的逐利意識(shí)、管理行為負(fù)有較大責(zé)任。過度醫(yī)療對(duì)社會(huì)和諧、行業(yè)的健康發(fā)展、公民健康危害極大：一是無效消耗醫(yī)?；穑绊戓t(yī)?；鸢踩⒖沙掷m(xù)運(yùn)行，使醫(yī)保系統(tǒng)面臨崩盤危險(xiǎn)，會(huì)極大妨害社會(huì)和諧局面；二是浪費(fèi)寶貴的醫(yī)療資源，如藥品、材料、設(shè)備、人力、時(shí)間等，且嚴(yán)重?fù)p害了社會(huì)的公平正義；三是過度醫(yī)療威脅人民生命健康。隨著醫(yī)改的深入，政府補(bǔ)償機(jī)制漸趨合理，公立醫(yī)院應(yīng)站在社會(huì)、人文、科學(xué)、歷史的高度，認(rèn)識(shí)過度醫(yī)療的嚴(yán)重危害，和政府一起擔(dān)當(dāng)公益責(zé)任，摒棄過度醫(yī)療的逐利意識(shí)。

3.2 順應(yīng)時(shí)勢(shì)，更新理念

目前已出臺(tái)的醫(yī)改政策中將來可能對(duì)公立醫(yī)院影響較大的主要有三項(xiàng)：一是鼓勵(lì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展；二是允許醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)；三是取消藥品加成。從公立醫(yī)院現(xiàn)實(shí)利益角度看，上述政策對(duì)公立醫(yī)院有病源分流、人才流失、收入減少的負(fù)面沖擊，但如果跳出舊的思想桎梏，以辯證、長(zhǎng)遠(yuǎn)、開闊的視角看醫(yī)改政策，大型公立醫(yī)院仍能發(fā)掘新的發(fā)展契機(jī)和動(dòng)力。

3.2.1 充分利用“互聯(lián)網(wǎng)+”，拓展服務(wù)空間?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療目前在中國雖剛起步，但其未來發(fā)展對(duì)實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響是肯定的，大型公立醫(yī)院不能置身度外，應(yīng)積極參與。一是將醫(yī)院功能整體打包平移，建立網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院，從掛號(hào)至出院結(jié)算，線上可完成部分慢性病全部的診療活動(dòng)及所有病人的非診療手續(xù)，線下完成線上不能實(shí)現(xiàn)的診療行為。二是積極與大型移動(dòng)醫(yī)療公司合作，為其提供網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療無法實(shí)現(xiàn)的服務(wù)，如危急重癥病人診治、外科手術(shù)病人手術(shù)等。三是鼓勵(lì)醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)生和知名互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約成為網(wǎng)絡(luò)醫(yī)生，擴(kuò)大醫(yī)院網(wǎng)上知名度，將線上無法解決的病人引導(dǎo)到線下診治。

3.2.2 以開放的精神看待醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。大型公立醫(yī)院應(yīng)轉(zhuǎn)變舊有的人事管理理念：把醫(yī)師當(dāng)作本單位專有、固定的人力資源加以管制，而應(yīng)當(dāng)作全社會(huì)共有的公共資源給予流動(dòng)和充分利用，以開放、積極的心態(tài)支持多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策，并為我所用：一是尋求、接受名醫(yī)院或同級(jí)醫(yī)院名專家來本院執(zhí)業(yè)，補(bǔ)充、提升醫(yī)院劣勢(shì)學(xué)科；二是主動(dòng)組織本院優(yōu)質(zhì)醫(yī)生到縣級(jí)、社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，建立密切的業(yè)務(wù)指導(dǎo)關(guān)系，第一執(zhí)業(yè)點(diǎn)就可能成為第二執(zhí)業(yè)點(diǎn)輸送危重病人的首選醫(yī)院；三是多點(diǎn)執(zhí)業(yè)會(huì)適當(dāng)增加執(zhí)業(yè)醫(yī)師的陽光收入，對(duì)于穩(wěn)定第一執(zhí)業(yè)點(diǎn)醫(yī)師隊(duì)伍有促進(jìn)作用。

3.2.3 以創(chuàng)新的管理理念化解藥品零加成的壓力。要靠管理創(chuàng)新從增加有效收入和節(jié)約無效支出兩環(huán)節(jié)來沖抵損失：一是堅(jiān)決遏制過度用藥。剔除過度用藥，可擠干收入水份，優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)有效收入的相對(duì)增長(zhǎng)，并可減少護(hù)士無效的勞動(dòng)、時(shí)間等人力成本支出，同時(shí)減少過度用藥可降低次均費(fèi)用，社保機(jī)構(gòu)扣款也會(huì)相應(yīng)減少。二是快速提升醫(yī)院內(nèi)部信息化建設(shè)。醫(yī)院管理的高度信息化能減少工作環(huán)節(jié)、簡(jiǎn)化服務(wù)流程、精細(xì)物耗管控、提高醫(yī)院行政管理效率和臨床醫(yī)療效率，最終通過提高整體效率和降低成本來提高經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。三是轉(zhuǎn)變求大心理。一要轉(zhuǎn)變追求醫(yī)院大規(guī)模心理，注重內(nèi)涵建設(shè)，應(yīng)根據(jù)市場(chǎng)需求、區(qū)域規(guī)劃，科學(xué)、合理配備人員、設(shè)施，強(qiáng)化內(nèi)涵建設(shè)，提高技術(shù)服務(wù)質(zhì)量；二要轉(zhuǎn)變追求收入大總量心理，注重優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)。

3.3 重視醫(yī)院文化建設(shè)，培育醫(yī)學(xué)人文精神

面對(duì)利益格局劇變的醫(yī)改攻堅(jiān)期以及日趨惡化的醫(yī)患關(guān)系，大型公立醫(yī)院應(yīng)從醫(yī)院文化建設(shè)、培育醫(yī)生人文精神中尋求出路。醫(yī)院文化要成為醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)發(fā)展的軟實(shí)力和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)新的發(fā)展增長(zhǎng)點(diǎn)。在當(dāng)前整體形勢(shì)下，有必要做好以下幾件事：一是切實(shí)提高醫(yī)生的正當(dāng)收入，提供能體現(xiàn)醫(yī)生技術(shù)勞務(wù)價(jià)格的薪酬，沒有一定的物質(zhì)基礎(chǔ)談人文精神是空談；二是合理安排醫(yī)護(hù)人員的工作量，不能無節(jié)制地加床、加班，讓他們有時(shí)間、有精力、有心情和患者進(jìn)行有益的溝通和交流；三是進(jìn)行社會(huì)主義核心價(jià)值觀的教育，醫(yī)院要讓醫(yī)生充分認(rèn)識(shí)到醫(yī)學(xué)人文精神是醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)價(jià)值觀的核心實(shí)質(zhì)，高度契合社會(huì)主義核心價(jià)值觀。

[1] 李敏.現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策所存在的問題及對(duì)策[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2006,215(5):268-269:

[2] 國務(wù)院辦公廳. 關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年工作總結(jié)和2015年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知(國辦發(fā)〔2015〕34號(hào))[Z].2015.

[3] 陳起坤,顏楚榮,陳卓琦,等.新形勢(shì)下我國醫(yī)院文化建設(shè)的戰(zhàn)略思考[J]. 中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2014,1(107):17-20.

（本欄目責(zé)任編輯：張 琳）

Thinking about the Management of Public Hospitals in the Transition Period of Health Reform

Xiong Jihong, Lan Cuizhen, Zhang Jingyi (Hainan Provincial Nongken General Hospital, Haikou, 570311)

As medical reform has entered into crucial stage ,the large public hospitals will face unprecedented profound changes. How to seek development chance in the reform framework of health policy is an inevitable topic in the management of public hospitals. By analyzing the embarrassing situation faced by public hospitals and future serious challenges, we suggest the public hospitals in transition period of health care reform to conduct introspecting for the liability of excessive medical treatment, updating management concept, and fostering humanities spirit in medical practice.

reform, medical insurance, hospital, management

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）10-54-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.10.015

2015-7-30

熊紀(jì)洪，海南省農(nóng)墾總醫(yī)院醫(yī)保辦主任，主要研究方向：醫(yī)療保險(xiǎn)管理、醫(yī)院管理實(shí)踐。